《胆囊癌诊断和治疗指南》(2023年版)解读

·指南解读·〔2023版〕解读[关键词]胆囊癌；指南解读；肿瘤外科治疗；胆囊癌预防；肿瘤关心治疗外科学分会胆道学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委2023版的《胆囊癌诊断和治疗指南》[1]。2023版指南胆囊癌发病危急因素及可能相关因素〔〕胆囊癌M分期、病理学类型及临床分型〔诊断依据4胆囊癌术前与术中评估〔〕6〕7〕随访。本次指南提出胆囊癌的的危急因素包括明确危急因素和可能危险因素[1-2]。明确危急因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢“保胆取石”“保胆取石”术后胆囊作为胆囊癌的高危因素，认为保胆取石后的胆囊，保胆取石”术是不科学不应择期行胆囊切除术。假设不手术者，应每3个月到大型医院肝胆胰胆囊癌的临床分期和分型。本次指南连续推举使用AJCC和UICCTNM分期系统，由于该分期供给了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵害程T2T2a期，T2b〔2〕按转移阳性淋巴结数目划分N分期，1～3枚N1期，4N2期；为N6枚。的分期更符合临床实际，更能够指导临床诊疗。中华医学会外科学分会胆道学组在国际上领先提出胆囊癌的临T2期及以上胆囊癌依据肿瘤起源部位及侵害方3〔2〕II型：肝脏型；T2期肿瘤位于肝脏侧，T3期穿透浆膜，侵害肝脏，〔3〕Ⅲ型：肝门型；2期包括颈部及胆囊管癌，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵害胆管和〔或〕肝门血管构造4IV2T分期、N分期、血管侵害及神经浸润等肿瘤生物学行为相关；不同临AJCCUICCTNM分期系统结合不同的临床分型制定科学的治疗策略。期诊断率的唯一策略是转变固定思维，对每一例胆囊良性疾病〔胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊炎等〕B“胆囊切除术”CTMRI增加检查或超声内镜等影像学检查和肿瘤标志物B超检查而快节奏实施腹腔镜胆囊切除术。胆囊癌术前与术中评估：胆囊癌病情评估内容包括术前TNM分CT、磁共振、PET等影像学手段。术中评估冰冻切片、淋巴结活检等进展评估。16组淋巴结阳性可作为放弃根治术的依据；对于术前评估为T3期及以上分期的胆囊癌，因有较要的开腹手术。胆囊癌根治性切除的条件包括10切除为目标的胆囊及邻近器官癌灶切除和区域性淋巴结清扫2剩余肝脏功能可代偿，可保存或重建其脉管构造3〕癌的术中再次评估包括可切除性评估是格外重要的。治术式简单多样化，从TisT1a期的单纯胆囊切除术，到无远处转治疗建议在具有丰富阅历的肝胆胰外科医师和病理科医师的医疗中心完成[1]。总体而言，T3T4期胆囊癌外科治疗效果不抱负，且手术创伤大、术后并发症高，因此胆囊癌联合脏器切除应强调以R0R0式。联合血管切除重建的患者整体预后差，需慎重选择。获益，建议术中行胆囊管切缘活检，如胆囊管切缘为阳性，应切除肝于胆囊管的恶性肿瘤，胆囊管癌易侵害四周组织构造，预后更差。胆切除；T1b期胆囊管癌应行肝脏楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术；≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+区域淋巴结清扫术。微创手术在胆囊癌中的应用仍处于慎重的探究期，对于T3和41和2期胆囊癌腹腔镜或机器人根治术仅限于具备娴熟腹腔镜或机器人技术的肝胆胰外手术术中假设发生胆囊破溃、胆汁泄漏以及“烟囱”效应等，可能增加穿刺孔转移以及腹膜播散的风险，进而显著影响患者预后，如T1期T3期[1]。该指南首先提出“意外胆囊癌”以订正，应遵循其他消化道实体肿瘤命名为早期、进展期、晚期胆囊癌；或依据病理学分期TNM分期命名[1]。订正“意外胆囊癌”的错误性，高度重视胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病的癌变性。有高危因素CTMRI增加检查，从而提高胆囊癌的术前诊断率；在癌变风险的胆囊良性疾病。其二，杜绝术前T2期及以上分期的胆破损胆汁外漏，气腹导致腹腔种植转移；避开二次手术〔补救性胆囊癌根治术〕给患者带来的苦痛和经济损失，避开二次手术窗口期肿术前获得诊断后有时机转诊到上级医院实施标准的胆囊癌根治术。从胆囊癌的关心化疗、一线化疗，再到二线化疗方面进展了探究，归纳本次指南重点〔1胆囊癌的治疗需遵循预防为先的策略，进展胆囊癌预防学问的科学普及，对胆囊良性疾病患者加强随访工作，对潜在胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病患者准时实施“胆囊切除术”。明确“保胆取石术”逆转胆囊癌变的胆囊炎根底〔2〕“意外胆囊癌”不标准的医学诊断术语，有利于提高胆囊癌的预防意识和胆囊癌的术前诊断率，避开〔补救性胆囊癌根治术〕的负面效应，从而提高胆囊癌外科治疗效果〔〕胆囊癌根治术〔4〕外科医师必需树立肿瘤学治疗理念，对进展期胆囊癌结合化疗、放疗、靶向和免疫治疗，从而改善胆囊癌的预后。参考文献：,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊癌诊断和治疗指南(2023版)[J].中华外科杂志,2023,58(4):243-251.中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊癌诊断和治疗指南(2023版[J].中华消化外科杂志2023,14(11):881890.·指南解读·〔2023版〕更解读[摘要]胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有发病隐匿、侵袭性强、简洁发生淋巴结转移等特点，预后极差，临床诊疗过程仍存〔2023版》是基于最的高质量循证医学证据所制定的临床诊疗指南，相比2023版胆囊癌诊疗指南，2023版指南在病因学、肿瘤分期及分型、术前评估、手术治疗及系统治疗等方面均得以更。本文结合近年来最的争论进展,2023版胆囊癌诊疗指南进展解读。[关键词]胆囊癌；指南解读；肿瘤诊断和治疗5.28万例[1]。胆囊癌具有高度异质性、发病隐匿、易集中5年5%[2]。目前治愈胆囊癌的唯一时机是手术切除，但只有10%～30%的患者可行根治性手术[3]。在版指南公布前，国内胆道外科医师主要遵循中华医学会外科学分会胆道外科学组于2023年公布的胆囊癌诊疗指南[4]，但近年来针对胆囊癌大量的临床和根底争论使得上述指南已不能适应最的争论进展。2023年美国癌症联合委员会〔AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC〕和国际抗癌联TNM20237TNM分期系统。床试验已经在国内外开展，并且已有药物被写入了指南之中。为了〔2023版〕[5]，本文通过结合近年来最的争论进展，比照国内旧指南及美国国立综合癌症网络〔2023版〕进展解读。20232023版指南的比较病因学方面的差异和进展版指南将胆囊癌发病相关危急因素分为确定危急因素和可能危急因素，其中胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症及“保胆取石”术后胆囊为确定危急因素，而先天性胰胆管集合特别、胆囊腺肌症、胆道感染、肥胖与糖尿病、年龄和性别、原发性硬化性胆管炎primaryg，、遗传学和基因突变、吸烟及化学暴露为可能危急因素，较前增了四种相关危急因素：〔1〕“保胆取石”术后胆囊：因其能够保存胆囊，从而迎合局部患者心理，近年来在国内局部医院开展由于结石形成机制及炎症并未消退慢性炎症会导致局部黏膜DNA损伤，进而活化胆囊的自身修复机制，使得黏膜细胞处于增生的状态从而加速了“化生-异型增生-癌”这一过程[6]〔2〕PSC：文献报道6%～13.4%的PSC患者合并胆囊肿瘤，较一般人群的0.35%明显增高[7-8]。PSC致胆囊癌和胆囊长期的慢性炎症相关[9]〔3〕吸烟：国外最一项纳入20项争论的荟萃分析说明吸烟是胆囊癌的独立危急因〔吸烟者和不吸烟者比1.33，95%CI1.17～1.51〕[10]〔4〕化学暴露：包括黄曲霉素及多种重金属被版指南纳入化学暴露的危急因素之中智利的一项争论说明胆囊癌患者外周血中黄曲霉素水平高于胆囊结石的患者〔 OR9.4，95%CI2.8～37.2〕和安康人群〔OR13.2，95%CI4.3～47.9〕[11]。胆囊癌患者血清的铜、镍、镉、铬等的水平高于安康人群，而锌和硒则低于安康人群[12]。胆囊癌分期及分型方面的差异和进展版指南引用了2023年AJCC和UICC联合公布的第8版TNM7TNM〕将2期胆囊癌细分为〔腹腔侧〕和〔肝脏侧；相应地将II期也分为IIA〔和IIB〔2〕N分期改为依据转移的淋巴结数目划分，其中1～3N1期，≥4N26枚淋巴结以准确推断N分期[13]。T2期分期的转变主要依据两项回忆性争论：一项国际多中心的争论说明，T2期肝脏侧肿瘤〔T2h〕较腹腔侧〔T2p〕更易发生血管侵害、神经浸润及淋巴结转移，3552.1%、73.7%42.6%64.7%[14]157T2〔腹33124例〕的争论说明，肿瘤位置是重要的预后因素，腹腔侧患者的596.0%vs62.7[15N分期的变化归因于近年来的多项争论证明阳性淋巴结数为影响根治性手术胆囊癌患者预后的独立危急因素[16-17]。TNM分期，还要考将2期及以上胆囊癌依据肿瘤起源部位及侵害方向分为4I型：腹腔型；II型：肝脏型；III型：肝门型；IV型：混合型。全国多中心回忆性争论显示胆囊癌的临床分型与T0.0、N分期＜0.0、血管侵害＜0.0〕及神经侵害〔χ2=54.3，P＜0.01〕具有相关性，腹腔型、肝脏型、肝门型48个月、21个月、16个月和11个月，差异有统计学意义〔χ2=80.6，P＜0.01〕[18]。影像学诊断及术前评估方面的差异和进展胆囊癌的诊断依据包括病症、体征、肿瘤标志物和影像学检查，-ed，、磁共振成像cresonanceg〕及正电子〔positronnd〕MRI联合血管成像检查。穿刺病理学检查有助于和胆囊良性疾MRI联合血管成像可明确肿瘤大小、肝脏侵害程度、血管侵害、腹腔淋巴结转移及远处转移等，较增加CT能更好地显示病变与四周组织的关系，有助于术前评估。胆囊癌的术前评估主要包括：T分期的评估、淋巴结转移的评估、远T2MSCTMRI检查关系，从而更准确地评估肿瘤的可切除性[19]。手术治疗方面的差异及进展TNM分期及临床分型，胆囊癌手术方式发生的转变主要包括〔1〕肝切除范围的变化：版T2aT1b2cm以上的肝组织楔形切T2b4b+5段切除。而旧版指南认为T24b+5段切除。T3期的切肝范围较旧版指南未作转变。对于无转移的T4期胆囊癌，旧版〔2〕淋巴结清扫的变化：旧指南均建议16组淋巴结活检，如术中快速冰冻病理学检查结果为阳性，说明存在远处转移，应放弃根治性手术。旧版指南同时建议T1b和T2期胆囊癌在术中常规行13a则行肝十二指肠韧带淋巴结清扫8/12组；假设为阳性，则行扩大淋巴结清扫〔8/12/13/9组16T3期T4T1b期及以上的胆囊癌患者常规行区旧版指南称“隐匿性胆囊癌”，近年来文献报多为“意外胆囊癌”，版指南更正了这一错误的学术命名，并做出了如下推举：Ⅲ强调再次手除；Ⅲ4～8探查，排解腹膜、肝脏等远处转移。非手术治疗方面的差异和进展者在根治手术前行关心化疗〔〕术后诊断的胆囊癌，胆囊管淋巴2〕侵害肝脏或有淋巴结转移的局部进展期胆囊癌。但由于一项纳入160例局部进展期胆囊癌患者的前瞻性争论使用吉西他滨41.2%〔66/160〕的患者能够行根治性手术，中位生存期和无进138关心化疗方案[20]S-1等药物联合应用的临床争论均显示关心化疗可以使局部进展期胆术切除的患者预后和直接行根治性手术者无统计学差异[21-24]正在开展的胆道肿瘤关心治疗前瞻性临床争论都以吉西他滨作为根底方案[25-26]或化疗与联合放化疗的优劣，但国外正在进展一项III期临床试验〔B，旨在通过比较不同治疗组〔术前联合放化疗组和单纯关心化疗组〕患者的总生存期overall0切除率及无进展生存期〔progression-freesurvival，PFS〕等，进而比较术前联合放化疗与单纯化疗的疗效[26]T2期以上、淋巴结阳性R1性临床试验才能得出牢靠结论。国外一项纳入447例胆道肿瘤患者的III期临床试验使用卡培他滨进展关心化疗，遵循争论方案分析〔per-protocolanalysis〕显示术后化疗组和观看组的中位生存时间分的生存期[31]。对于不行切除的胆囊癌，旧版指南均推进展治疗性[32]，而放疗对远处转移患者疗效较差，仅适用于局部局部进展期患者[33]，因此，联合放化疗是否能使晚期胆囊癌患者获益亦需进一步争论。一项从美国国家癌症数据库〔NationalCancerDatabase〕纳入1199例不行切除的非转移胆囊癌患者的争论觉察，联合放化疗和单纯化疗者的中位生存期分别为12.9个月和7.8个月，说明相较于单纯化疗，联合放化疗能够延长这一类胆囊癌患者的生存期[34]。星不稳定性〔microsatelliteinstability，MSI〕和/或错配修复基因repairMMR〕检测，如消灭高度微卫星不稳定〔microsatelliteinstability-high，MSI-H〕或错配修复缺陷〔mismatchrepairdeficienc，dMMR，可以使用免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单PD-1/PDL-1PD-1路的单抗已被应用于肺癌、肾癌、黑色素瘤等多种肿瘤[37]。此外还等分子的药物正在进展临床试验，其中针对表皮生长因子受体〔epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR〕的酪氨酸激酶抑制剂厄洛III期临床试验证明，〔5.9个月vs3个分子的靶向药物和免疫治疗药物将通过临床试验而为胆囊癌患者供给的治疗选择。NCCN指南的比较术前评估及手术治疗方面的比较CT、MRI等检查进展术前评估。最NCCN〔包括术中或术后觉察的胆囊癌二次手术前〕行“腹部/CT/MRICT”检查。而我指南明确指出合并黄疸的患者手术预留肝脏体积需大于肝体积的40%。国内外指南在手术治疗方面都强调要以到达R0切除为手术目的手术方案国内指南明确指出b+肝外胆管切除+淋巴结清扫术，T2期及以上胆囊管癌需行右半肝或右三肝切除+肝外胆管切除+NCCN指南2cm以上肝组织楔形切除；T2b期胆囊癌推举肝楔形切除或4b+53期胆囊床受累＜2m且无肝十二指4b+5NCCN4b+5段切除为基准的手术治R0切除才推进展扩大肝切除术。非手术治疗方面的比较NCCN指南给出了包括“吉西他滨/顺铂”在内的一系列可能使患者受益疗方案的选择依据手术状况打算〔〕对于0切除、无区域淋巴结转移的患者，NCCN指南推举观看、参与临床试验或行氟尿嘧啶为根底T2期以上患者行术后化疗或放疗；R1切除或淋巴结阳性的患者，NCCN指南推进展氟尿嘧合替吉奥等〔3〕对于R2切除及不行切除者，NCCN指南推举的系疗；姑息放疗；哌姆单抗治疗〔MSI-H或dMMR的患者。我国版瘤患者，NCCN指南推举进展种系检测〔germlinetest〕或转至基因ge-netic前还缺少大规模的相关临床试验，有待开展进一步争论。《胆囊癌诊断和治疗指南〔2023版》是我国胆道外科学专家结合最的循证医学证据达成的共识，较旧版指南更的内容主要包括以下几个方面1将胆囊癌的流行病学危急因素分为确定危急因素和可能危急因素〔引入第8版M2期及3〕NCCN体化诊疗将成为胆道外科医师共同努力的方向。参考文献：ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2023[J].CACancerJClin,2023,66(2):115-132.D’Hondt 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