颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤病人的护理[]福建中医学院护理学系福建中医学院护理学系颅脑损伤(Craniocerebraltrauma)约占全身损伤的15%颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿第2页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系第一节解剖概要【头皮】分为五层：各层的特点第3页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系头皮血肿：

分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：①小血肿自行吸收无需特殊处理。②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。头皮裂伤：出血多、易休克处理：局部压迫止血，及早清创缝合。头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。第二节头皮损伤第4页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系第二节颅骨骨折定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。第5页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系分类按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折第6页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分第7页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系骨折机制第8页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系1.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,“X”或“CT”可以确诊。2.凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。【临床表现】（一）颅盖骨折第9页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系

多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。【临床表现】（二）颅底骨折

第10页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见第11页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系

（一）颅盖骨折：

1.

线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。

2.

凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。（二）颅底骨折：

重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。

【处理原则】第12页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系【护理评估】1.健康史

2.身体状况

：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。①明确有无脑脊液漏。②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。

3.心理社会状况

第13页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系

1、有感染的危险／潜在并发症——颅内感染与脑脊液外漏有关。

2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。

3、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。４、躯体移动障碍５、意识障碍６、自理缺陷【护理诊断】第14页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系【护理措施】（一）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征第15页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系【护理措施】（二）防止颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞第16页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系遵医嘱，预防性应用抗生素及破伤风抗毒素或破伤风类毒素。嘱病人勿挖耳、抠鼻、擤鼻，勿用力排便、咳嗽、打喷嚏。以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。第17页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系（三）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬高床头30度，患侧卧位。中后窝骨折者卧于患侧。绝大多数可在伤后1周自行愈合，极少数超过2周以上不愈合者需行手术修补漏孔。

第18页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系（四）注意颅内低压综合征：大量脑脊液外流可引起剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉细弱、血压偏低等，招高头端或端坐时，头痛加重；补充大量水分后可缓解。第19页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系【健康教育】

告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。第20页,共44页，2024年2月25日，星期天第三节脑损伤第21页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系一、概述

脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。第22页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。【分类】第23页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系二、脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍。第24页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征。第25页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系【处理原则】密切观察病情变化，无需特殊处理。卧床休息1—2周，１周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。心理护理消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，头2周，减少脑力活动。第26页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【病理生理】

脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症【临床表现】:1、意识障碍

2、神经系统阳性病征

3、生命征紊乱

4、头痛、恶心呕吐

5、颅内压增高和脑疝

6、辅助检查：“CT”和“MRI”检查第27页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系

（一）以非手术治疗为主。一般处理防治脑水肿

是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复

应用营养神经药。（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。【处理原则】第28页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系第29页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系四、颅内血肿

颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。第30页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系分类据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）第31页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系三种颅内血肿示意图第32页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现：①意识障碍

典型有中间清醒期

②颅内压增高及脑疝表现处理：确诊后手术清除血肿1、硬膜外血肿：第33页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系2、硬脑膜下血肿：

血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。第34页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系3、脑内血肿：

分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。第35页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系

【护理评估】：（一）健康史（二）身体状况（三）心理和社会支持情况五、护理第36页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系

1.

意识模糊/昏乱

与脑损伤、颅内压增高有关2.

清理呼吸道无效

与脑损伤后意识不清有关3.

营养失调：低于机体需要量

与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4.

有废用综合征的危险

与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。5.

潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。【护理诊断/问题】第37页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系【护理措施】（一）现场急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录（二）病情观察1.意识2.生命体征3.神经系统病征

4.其他第38页,共44页，2024年2月25日，星期天福建中医学院护理学系传统分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝不能不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无