文献汇报-北京大学第三医院

文献复习CHESTCOPD患者中支气管扩张剂的使用与心律失常的风险-1

SaskatchewanCohortStudy背景:慢性阻塞性肺病支气管扩张剂是一线治疗。有证据表明,他们可能会增加患心律失常的风险。方法:我们使用电脑的医疗数据库,入选受试者年龄≥55岁，患有慢性阻塞性肺病,治疗开始时间在1990年和1999年之间。受试者随访结束时间直到2003年12月，或出现致死性心律失常。一个嵌套的病例对照方法是用来匹配每个心律失常情况在年龄、性别、时间等（对照组20例）。条件逻辑回归风险比值比(RR)被用来评估新使用支气管扩张剂相关联的心律失常的发生率，并使用疾病严重程度和合并疾病进行调整。结果:

慢性阻塞性肺病患者对象包括6018人，平均每年469心律失常病例发生,

包括56人死亡,

整体发生率每年每100人1.37心律失常。心律失常的发生率增加与新的使用异丙托溴铵(RR,2.4;95%CI,1.4-4.0)和长效β-激动剂(LABAs)(RR,4.5;95%CI,1.4-14.4)。而与新使用短效β-激动剂(RR,0.9;95%CI,0.5-1.6)或茶碱(RR,1.6;95%CI,0.7-3.7)无关。结论:

新的使用支气管扩张剂,

尤其是异丙托溴铵和LABAs,可能增加COPD患者心律失常。虽然这些结果对于LABAs引起担忧,

他们需要在更大的群体进行确认。COPD患者中支气管扩张剂的使用与心律失常的风险-2背景：前期研究提示LABA和异丙托溴铵的使用可能增加COPD患者心律失常的风险。但是这些结论并不可靠，因为队列的规模较小。方法：一项大规模前瞻性队列研究。入选：>=67岁，COPD患者，治疗开始时间1990-1999，随访结束时间2003-12。新使用支气管扩张剂相关的心律失常的比值比（RR）来进行评估，使用Logistic回归，并使用COPD分级、心血管疾病、其他合并疾病进行调整。结果：队列是76661例COPD患者，其中5307人发生心律失常，发生率10.3/1000人年，其中621个是致死性心律失常。心律失常的发生率增加与新使用SABA及LABA有关。(RR,1.27;95%CI,1.03-1.57)(RR,1.47;95%CI,1.01-2.15)。而与异丙托溴铵和茶碱的使用无显著性相关。(RR,1.23;95%CI,0.95-1.57)(RR,1.28;95%CI,0.93-1.77)。这种效果会随着用药时间的延长而减弱。结论：新使用SABA和LABA会轻度增加COPD患者心律失常的发生率。异丙托溴铵是否会增加这种风险目前还不确定。COPD中气流受限、肺气肿程度、小气道功能的关系背景：COPD的严重程度及气流受限程度（FEV1%predicted，FEV1/FVC）被认为与肺气肿和小气道疾病均相关。我们假设肺气肿程度和小气道疾病独立的影响COPD的严重程度及气流受限程度。方法：26例COPD患者接受肺功能检查，强制振荡技术（FOT，6Hz），一口气NO法。主要检测指标包括：呼吸系统阻力（Xrs），呼气流量限制指数（EFLindex），闭合气量/肺活量（CV/VC）。肺气肿的程度（以肺气肿百分率来表示）被规定为胸部CT扫描影像中，肺窗中低于-910亨氏（Hounsfield）单位的三维（容量）像素的百分率。结果：COPD患者平均年龄69.6±8.0岁.支气管扩张剂后FEV1是64.8±19.8%predicted,一氧化碳弥散率是50.7±15.8%predicted.肺气肿程度是22.6%±15.0%CTscanvolume.闭合气量/肺活量CV/VC是16.9%±7.9%;呼吸系统阻力Xrs

是−3.72±3.03cmH2O/L/s;呼气流量限制指数EFLindex是3.88±3.93cmH2O/L/s.在多元回归分析中，FEV1/FVC被肺气肿和CV/VC(P<.0001)所预测；FEV1%predicted被肺气肿和EFLindex(P=.0014)所预测.结论：肺气肿程度和小气道疾病是COPD严重程度及气流受限程度的独立预测因素。肺炎的院内及院外死亡的预测因素背景:许多肺炎患者在入院30天内死亡，其中一部分患者是在出院后死亡。最近,肺炎患者的30天死亡率成为公开报道的性能度量,这意味着医院的评估应当部分基于病人在出院病情进展情况。本研究旨在确定哪些因素预测住院肺炎患者出院后死亡率。方法:这是一个回顾性分析，21223例患者，年龄在65岁及以上，入院时间在2000年和2001年之间。多变量逻辑回归分析处理来确定病人的特征和死亡时间恶联系(住院vs出院后)。（针对入院30天内去世的患者）

结果:在21223例患者中,2561例(12.1%)的死亡时间在入院30天内，其中1343(52.4%)住院期间死亡,1218名(47.6%)在出院后死亡。多变量逻辑回归表明,七个因素和死亡时间显著相关:收缩压小于90毫米汞柱,呼吸率>30/分钟,菌血症,动脉pH值<7.35,BUN>11mmol/L,动脉氧分压<60毫米汞柱或动脉氧饱和度<90%,需要机械通风。一些潜在的并发症与出院后死亡相关，但无统计学意义。结论:入院30天内死亡的老年肺炎病人,其中大约一半是出院后死亡的。并发症,一般来说,与患者死于院内还是院外无关。COPD患者气道中27-羟基胆固醇表达增高背景:27-羟基胆固醇(27-OHC)是由胆固醇27羟化酶作用产生，是作为一个胆汁酸合成途径的中间物。最近,据报道,27-OHC在各种类型的细胞引起炎症和细胞凋亡。本研究的目的是评估COPD患者气道中的27-OHC的表达及其的在COPD肺组织纤维化的可能作用。方法:肺组织取自6个对照者和6个COPD患者，痰样本获得了来自11个健康受试者和15个COPD患者。27-OHC在肺的表达是由免疫组织化学研究。痰液中27-OHC的含量的量化用液体色谱法。因为外周气道纤维化参与慢性阻塞性肺病的气流受限,我们在体外试验中研究了27-OHC的促纤维化作用。结论结果:COPD患者与对照组相比，27-OHC在肺组织的表达显著增强。痰液中27-OHC的含量在COPD患者显著提高(P<0.01),且27-OHC表达的程度与肺功能呈负相关(P<0.01)。27-OHC促进肺纤维母细胞分化成为肌纤维细胞并产生细胞外基质蛋白，通过激活NF-κB和下游的GF-β1的上调。结论:27-OHC在COPD气道中的表达增高，可能参与COPD的发病机制。COPD患者每日活动耐力的客观测量的预后价值背景:主观测量的身体活动使用问卷调查被用于评估COPD的预后。然而,缺乏准确性以及个体变异性限制他们使用于个体评估。我们利用加速计客观测量COPD患者的日常身体活动能力，评估他们的预后价值。方法:在173个中度至极重度慢性阻塞性肺病患者中,日常身体活动使用三轴加速度计测量，提供了平均一分钟运动矢量单位(VMUs)。患者进行肺功能评估测试，6分钟步行,增量运动,持续的工作效率测试。患者随访5到8年,观察终点是各种原因所致死亡率、住院治疗的AECOPD，年度下降FEV1。结果:在调整了有关的混杂因素后,高VMU可以降低死亡风险(危险比[HR],0.986;95%CI,0.981-0.992)。在多变量模型中，并发症、患病时间和VMU被保留为独立预测死亡率的因素。低水平VMU患者直到第一次住院（AECOPD）的时间缩短。此外,高VMU的患者较低VMU的患者的住院风险下降。相比之下,VMU并不能独立的预测年度FEV1下降。结论:COPD患者的客观测量日常活动耐力是一个独立的预后因素，预测死亡率和因AECOPD导致的年住院率。调查问卷和便携式肺功能仪提供COPD筛查的新方法背景:为了应对美国卫生健康研究与质量机构声明质疑“肺活量测定筛选法”的实用性,国家心脏、肺和血液研究所和COPD基金会举办了一个共识会议，在2008年6月建立一个程序来检测COPD在普通人群的发病率。与会者开发了一个三阶段的方法,使用一个简短的问卷,口袋肺活量计峰值流量测量,诊断性肺活量测定。本研究的总体目标是检查用一条简单的问卷和峰值流量测量在筛查COPD在人群中的发病率。我们假设这个组合将有效地筛选临床相关的慢性阻塞性肺病。方法:我们针对高危人群进行COPD筛查，包括存在的喘息和/或哮喘、粘液生产、呼吸困难、接触刺激物,烟草使用。然后用口袋肺活量计测量峰呼气流速(PEF)。如果PEF<70%预测值,则进行肺功能测定。为了估计假阴性率,每十个受试者中随机选中一个进行肺功能测定。结果:2008年6月和2009年12月之间,5761个成年人完成风险评估问卷。受访者的平均年龄是54岁,58%是妇女,88%是白人。其中,5638名参与者完成了口袋肺量测定法,315(5.6%)有PEF<70%预测值。在5323个正常PEF的受试者中,651个接受肺肺功能测定。有临床诊断意义的气流阻塞,定义为FEV1/FEV6<正常下限和FEV1<60%的预测值。在4238名有至少两个风险因素受试者中,267名受试者(6.3%)存在PEF<70%,而在1400名少于两个风险因素受试者中，48例(3.4%)存在PEF<70%,(P<0.001)。在所有729名接受的肺功能测定的受试者中,异常PEF组中63.1%(113/179)存在显著气流阻塞,而正常PEF组只有5.5%(30550)，(P<0.001)。COPD的患病率（5638受试者）是8.7%,敏感性和特异性分别是40.7%和97.7%。结论:一个阶段的针对慢性阻塞性肺病的筛查方法有助于检测出临床显著气流阻塞。BLUEICU重症肺炎患者的病毒感染背景:病毒肺炎在成年人的作用和病毒感染对死亡率的影响仍没有阐明。先前的研究有很大的局限性,它们主要依靠在上呼吸道标本。目的:探讨病毒感染在成人重症肺炎患者中的作用（需要重症监护病房(ICU)治疗）。方法:回顾性分析，28个医疗床位ICU。病人患有严重的社区获得性肺炎(CAP)或医院获得性肺炎(HAP)。

结果:总共198名患者(64CAP,134HAP)列入了用于分析。其中,115名患者(58.1%)接受支气管镜的支气管肺泡灌洗(BAL),104人通过BAL液逆转录聚合酶链反应(rt–PCR)用来检测呼吸道病毒。鼻咽样本中进行rt–PCR是159例(84.1%)。七十一名患者(35.9%)有细菌感染,72例(36.4%)有一个病毒感染。鼻病毒是最常见的识别病毒(23.6%),其次是副流感病毒(20.8%),人肺病毒(18.1%),流感病毒(16.7%),呼吸道合胞体病毒(13.9%)。呼吸道合胞病毒是更常见的CAP(CAP,10.9%;HAP,2.2%;P=0.01)。病人的死亡率在细菌感染、病毒感染,和细菌病毒混合感染三组间没有显著差异。(25.5,26.5,33.3%,,P=0.82)。结论:病毒感染经常发现在重症肺炎患者（ICU）的呼吸道中,并且可能导致严重的肺炎。病毒感染患者和细菌感染患者的死亡率近似。用认知筛查来预测认知后遗症在重症疾病幸存者中的发生情况背景:重症幸存者的认知缺损的发生率很高,这可能会持续多年后出院。有关是否实施于出院的认知筛查可以用来预测哪些重症病人可能有长期的认知后遗症。目的:这项前瞻性研究判断两个认知筛查,细微精神状态检查(MMSE)和Mini-Cog,实施于出院,预测认知后遗症在重症疾病的幸存者出院6个月后的情况。方法:70重症病人完成了MMSE和Mini-Cog。70患者中53在出院6个月后完成了神经心理检测。

结果:在出院时,45例(64%)存在认知受损(MMSE<27，mean=24.4)和32(45%)的Mini-Cog异常。27例(39%)患者MMSE和Mini-Cog都受损，

20例(28%)患者两个测试都正常。6个月后认知后遗症发生在57%的受试者(30/53),主要的障碍在记忆域(38%)和执行(36%)域。逻辑回归分析表明,无论是MMSE和Mini-cog都不能预测出院6个月后的认知后遗症。结论:大量的危重症幸存者出院时有认知障碍,MMSE和Mini-cog异常。然而,MMSE和Mini-cog得分都不能预测长期认知后遗症（6个月随访）。淋巴管平滑肌瘤（LAM）的动态过度通气与活动耐力背景:LAM病的特点是活动耐力受损。虽然气流的限制是常见的,以前没有研究评估动态过度通气(DH)在LAM中发生率和影响。目的:探讨在最大运动的动态反应,DH在LAM中的流行,预测及对疾病的影响情况。方法:42患者，有限增量周期性运动和肺功能测试,与年龄匹配的健康女性对照（10例）。呼吸困难的强度,吸气能力,氧饱和度和心脏、代谢和呼吸道变量在运动进行了评估。患者做6MWT。结果:LAM患者存在更高的基线呼吸困难、更低的生活质量,气道阻塞,空气滞留,并减少了扩散能力。尽管他们有相同级别的有规律的体育活动,他们的极限运动性能降低,是与通气的限制和呼吸困难有关。DH的患病率在LAM增高(55%),即使有些患者仅有轻度肺活量的异常,并与气流阻塞、空气滞留、扩散能力下降有关。结论:通气的限制和气体交换障碍是LAM活动耐力下降重要的原因。LAM中DH频繁出现,即使在患者轻度肺活量的异常。DH与疾病的严重程度,更高的呼吸困难和低氧饱和度相关。EBUS-TBNA在诊断孤立性纵膈淋巴结病中减少纵膈镜检查

前瞻性临床研究原理:孤立纵隔淋巴结病的患者中，纵隔镜检查是传统上被认为是“黄金标准”，特别是当一个病理诊断是必需的。超声引导经支气管肺支气管针吸(EBUS-TBNA)是建立一个替代纵隔镜检查。目的:EBUS-TBNA作为替代纵隔镜检查，确定疗效和卫生保健成本的。方法:前瞻性多中心临床试验，77患者，2009年4月至2011年3月。所有病人都接受EBUS-TBNA。如果EBUS-TBNA没有提供一个诊断,然后受试者接受纵隔镜检查。

结论结果:EBUS-TBNA可以减少87%的纵膈镜检查(95%可信区间[CI],77-94%;P<0.001),但在10例(13%)患者未能确诊,10例接受纵隔镜检查。EBUS-TBNA的敏感性和阴性预测价值为92%(95%CI,83-95%)和40%(95%CI,12-74%)。一个病人进行了EBUS-TBNA后出现下呼吸道感染,需要住院治疗。EBUS-TBNA过程的成本每病人是£1382($2190)。整体诊断成本EBUS-TBNA是£1892($2998)每个病人,而纵隔镜检查在£3228($5115)每名患者(P<0.001)。结论:EBUS-TBNA是一个安全的、高度敏感,和节约成本的初步检查方法（对于孤立性纵膈淋巴结病患者）。COPD患者大脑的结构和功能背景:

慢性阻塞性肺疾病患者的大脑病理学缺乏系统性的了解。使用磁共振(MR)扩散张量成像(DTI)和静止状态功能磁共振成像(rfMRI)能提供详细的白质微观结构和灰质功能活化的数据。目的:

我们假设COPD患者会存在白质完整性的下降和灰质休眠状态网络的异常。此外,我们测试了这种差别是否与疾病的严重程度、脑血管疾病、和认知功能障碍相关。方法:

rfMRI和DTI,稳定期的非低氧血症COPD患者(n=25)并与年龄匹配的对照组(n=25)比较。人口统计学、疾病严重程度,中风的风险和神经心理学评估。

结果:

慢性阻塞性肺病患者(平均年龄68±21，平均FEV1%预测值53%)存在普