血液净化在儿科的应用

血液净化在儿科的应用海量PPT模板免费下载血液净化定义—即把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。血液净化包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附等。从广义上讲腹膜透析也应包括在血液净化疗法之内。第2页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载儿童的肾替代治疗方法主要是血液透析、腹膜透析、肾脏移植三种。美国1967年成立儿童血透中心腹膜透析20世纪70年代在美国广泛开展我国小儿透析起步于20世纪80年代第3页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载儿童血液净化临床应用范围肾脏疾病（急慢性肾衰）全身炎症反应综合征多器官功能障碍综合征急性呼吸窘迫综合征脓毒症、急性坏死性胰腺炎多种药物或毒物中毒儿童自身免疫性疾病和风湿病等第4页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载一、腹膜透析（Peritonealdialysis）第5页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载腹膜透析于20世纪60年代首先用于治疗儿童急性肾衰竭80年代后自动腹膜透析机用于儿童急性腹膜透析（APD）腹膜透析的方式分为慢性腹膜透析（CPD）

第6页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载CAPD：对病情允许保守治疗者，在插管2—4周后开始维持性腹透对病情危重者可在插管后开始透析，为防漏液和感染，可在透析中加肝素钠及抗生素腹透液量从小剂量开始，逐渐增加，约1周后转入维持性腹透维持期每次透析液交换量40—50ml/kg，每日交换4—6次腹膜透析的方法第7页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载急性腹膜透析的指征①少尿或无尿的急性肾衰⑤有明显尿毒症症状②水、Na潴留导致的充血性心衰、肺脑水肿、高血压⑥异型输血③严重代谢紊乱，血钾≥6.5mmol/L⑦急性药物、毒物中毒④肌酐清除率较正常下降超过50％第8页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载腹膜透析能清除的药物分类药物镇静安眠类巴比妥类、安定、水合氯醛类兴奋剂芮丙胺、甲基丙胺抗生素类对氨基水杨酸钠、氨基糖苷类大环类酯类、头孢类等消炎止痛类阿司匹林、非那西丁等抗心律失常类奎宁丁、普鲁卡因酰胺降压药低压唑、甲基多巴、硝普钠第9页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载腹膜透析能清除的毒物分类毒物醇类乙醇、甲醇、异丙醇等内源性毒素氨、尿酸、乳酸、胆红素金属类铜、钙、铁、铝、镁、锂卤化物溴化物、氯化物等毒物类乐果、敌敌畏、敌鼠强等生物毒类毒蕈、鱼胆其他硼酸、樟脑、砷、汞等第10页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载急性腹透的优点操作简单、易于实施、价廉不需要血管内抗凝和建立血管通路对各年龄段儿童包括新生儿均有效血液动力学稳定第11页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载紧急情况时（如急性肺水肿、毒物或药物过量），腹透不如血透伴有腹部缺陷和近期腹部手术禁忌腹透使用呼吸机和有呼吸情况者不宜

急性腹透的缺点急性腹透的缺点第12页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载腹膜透析导管的类型

更细、更小，以单cuff的

Tenckhoff为首选

硅胶等制成常用的是

Tenckhoff导管

直的、硬质的

Trocath导管保留时间小于

3天急性导管慢性导管儿童导管第13页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载急性腹膜透析装置第14页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载婴儿腹膜透析人工交换装置第15页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载成分质量离子/渗透压Mmol/L或mosm/L葡萄糖1.5g渗透压346氯化钠538mg钠离子132乳酸钠448mg氯离子96氯化钙25.7mg钙离子1.75氯化镁5.08mg镁离子0.25乳酸盐40

A.标准腹膜透析液组成第16页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载

B.生理性透析液重碳酸盐透析液目前国际市场已有商业化的分袋装成品，重症患儿无法耐受乳酸者可用1.25mmol/L钙浓度透析液，主要用于维持性腹透低钙透析液第17页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载葡聚糖腹透液（icodextrin）可保证长时间留腹时良好的超滤，减少高血糖的发生C.其他新型腹透液氨基酸腹透液可改善腹透患儿蛋白质营养和代谢状况，主要用于维持腹透者第18页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载

腹膜透析的监测记录出入量，包括每次交换超滤量液体平衡的监测每8h监测电解质，BUN、Cr、血糖清除率的监测每天测测透出液外观、细胞数和进行透出液培养感染的监测第19页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载急性腹透的并发症及处理易发生感染，推荐头孢类抗生素渗漏低血压电解质紊乱腹膜炎停止透析，补充血容量

低钾、高钠、高血糖、对症处理

必须减少透析灌注量并取卧位，渗漏严重应停止透析，转为血透第20页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载腹透时注意事项

严重腹胀和腹痛

血性或浑浊的腹透流出液

导管出口周围有脓性分泌物或渗漏

透析液流出不畅单次透析负超滤量（进—出）≥1/2的进量连续2次超滤量<0ml

低血压或严重气促第21页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载二、血液透析（hemodialysis，HD）第22页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载HD是小儿肾脏替代治疗的方法之一目前已成为儿科治疗急、慢性肾衰，某些药物、毒物中毒及肾移植支持治疗的有效措施之一血液透析在儿科有广阔的发展前景第23页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载血液透析适应症A慢性肾衰具有以下任何一项应开始透析12345血清肌酐：年长儿童>884，婴儿>442mmol/L血钾>6.0mml/L，伴心电图异常药物难以治疗的水肿，高血压，左心衰严重的酸中毒，难以纠正严重肾性骨病，严重营养不良及严重生长发育迟缓第24页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载B紧急透析指征

1234少尿或无尿3d以上肿瘤化疗后引起严重的高尿酸血症尿毒症脑病，尤其伴癫痫发作者急性中毒第25页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载血透禁忌症血透禁忌症BECDA休克或低血压严重高血压严重出血小儿恶性肿瘤或全身疾病晚期导致肾衰严重感染如败血症第26页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载血液透析机基本结构

血液透析机是一个较为复杂的机电一体化设备，它由体外循环通路（extracorporealcirculationpath）、透析液通路（fluidpath）及基于微电脑技术的控制监测电路组成。简单来说，是由血路，水路及电路三部分构成的。第27页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载血管通路的建立建立有效的血管通路是血透成功的关键用于急性肾衰（ARF）暂时性血管通路药物中毒永久性血管通路用于ES2RD长期透析患儿双腔静脉导管方法动—静脉造瘘移植血管应根据患儿年龄、血管条件、治疗计划、病情、设备等因素综合选择第28页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载暂时性血管通路采用经皮中心静脉穿刺插管为主股静脉（置留时间小于1个月）穿刺部位颈内静脉（置留时间达3个月）锁骨下静脉（置留时间达3个月）新生儿可经脐血管将导管送至腔静脉小婴儿在透视下将导管从颈内静脉送至右心房第29页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载永久性血管通路大龄儿童血管通路与成人一样在桡动脉或肱动脉、头静脉侧端吻合组成动静脉内瘘（较少引起导管狭窄、感染等）体重5—10kg患儿可将大隐静脉远端和股动脉侧壁吻合建立隐静脉襻瘘有报道用显微外科在小婴儿建立动静脉内瘘第30页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载血液透析方案①初始透析治疗（渗透压速变可引起脑水肿等）②透析器和透析血量（体外循环血容量<8ml/kg,必要时用血浆或白蛋白补充）③血流速度和血透时间（透析液流速500ml/min，长期透析每周3次，3小时/次）④超滤速度（每次血透去除的液体量不超过体重的5%—10%）⑤肝素化（肝素首次负荷量为10—20u/kg,根据活化凝血时间的变化调整剂量）第31页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载

血透急性并发症失衡综合征其他并发症低血压小儿血容量小，易发生，避免过度超滤使患儿体重低于真实体重，避免使用钠离子浓度低于血浆水平的透析液

可产生神经系统功能紊乱，如恶心、呕吐、头痛，甚至抽搐等肌肉痉挛、溶血、空气栓塞等第32页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载

血透慢性并发症肾性贫血、肾性骨病营养不良、贫血、生长迟缓、精神情绪障碍结核、乙肝、丙肝等周围及自主神经病变血透慢性并发症第33页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载三、连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的进展(Advancesinthetreatmentofchildrenwithseveresepsiswithcontinuousbloodpourification)第34页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载脓毒症（Sepsis）是指感染（确诊或疑似）引起的全身性炎症反应综合征（Systemicinfammatoryresponsesyndrome,SIRS），是ICU患儿死亡主要原因之一连续血液净化（ContinuousBloodpurifification,CBP）可通过滤过透析和吸附等清除血液中炎症介质，降低组织炎症介质水平，改善重要脏器功能，有助于严重脓毒症治疗第35页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载

(一)与脓毒症相关的概念1.严重脓毒症（SevereSepsis）：①循环功能障碍②急性呼吸窘迫综合征③两个或以上器官功能障碍第36页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载2.脓毒性急性肾损伤（SepticAcuteKidneyInjury,SepticAKI）:脓毒症合并AKI3.急性肾损伤（AKI）：出现下列任一情况：①48h内血清Scr升高0.3mg/L；②Scr较基础值升高1.5倍；③尿量少于0.5ml(k·h),连续6小时第37页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载（二）与血液净化相关的概念1.连续血液净化：治疗连续时间≥24h2.间断性血液净化：指单次治疗连续时间<24h第38页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载

CBP治疗儿童严重脓毒症的临床应用近年来，CBP积极干预严重脓毒症的进展，在治疗上取得较好的效果CBP在治疗严重脓毒症时，通过吸附、对流、弥散等方式选择性地清除促炎介质和抗炎介质等，以降低它们整体的体内峰浓度减轻对内皮细胞和血流动力学的影响，恢复单核细胞的反应性，促进机体免疫功能的恢复第39页,共44页，2024年2月25日，星期天海量PPT模板免费下载

CBP常用治疗模式连续静脉—静脉血液滤过（continuousveno—venoushemofiltration,CVVH）高容量血液滤过（highvolumehemofiltration,HVHF）连续静脉—静脉血液透析滤过（continuousveno—venoushemodiafiltration,CVVHDF）连续静脉—静脉血浆滤过吸附（conti