重症手足口病临床治疗

重症手足口病临床治疗手口足病在我国的流行1、我国于1981年上海首次报道本病.2、1983年，天津发生CoxA16引起的手足口病暴发，5-10月间发生了7000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。3、1995年武汉病毒研究所从患者中分离出EV71病毒。4、2000年5-8月，山东省招远市小儿手足口病暴发，患儿1698例，3例合并暴发心肌炎死亡。第2页,共37页，2024年2月25日，星期天台湾的大流行1998年，台湾则出现了史上规模最大的手足口病大流行，分别在3-7月和9-11月出现了两波暴发。当年报告病例129106例，其中：重症患者405例，死亡78例，多为5岁以下的儿童；估计总共有150万病例

210万无症状感染者感染人数占到全台湾人口的43%

其中EV71占约2/3第3页,共37页，2024年2月25日，星期天我国近年的流行趋势2006年，全国共报告手足口病13637例，死亡6例除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告，其中山东3030例、上海2883例、北京2210例、浙江793例；2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例山东省报告病例39606例北京、上海均超万例报告。2008年，安徽阜阳流行第4页,共37页，2024年2月25日，星期天手足口病在我省近况2008年我省共36720例，2009年5月24日12675例2009年11月4日54486例(11)，发病率29.9/10万（14），重症139例（9）死亡8例(7)实验室EV71检测阳性率：50％人群：小于5岁93.9％，散居：67.3％第5页,共37页，2024年2月25日，星期天手足口病的病原体主要为肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxasckievirus)A组16、4、5、7、9、10型

B组2、5、13型埃可病毒（ECHOviruses）肠道病毒71型（EV71）其中，最常见的是CoxA16及EV71型第6页,共37页，2024年2月25日，星期天EV71

病毒

形态学27nm,icosahedralsymmetry,noenvelope第7页,共37页，2024年2月25日，星期天感染机制假说人与人粪-口途径EV71感染增值咽部上皮细胞、淋巴病毒复制入血，在PMBCs中复制并由其携带到靶细胞繁殖更高浓度的病毒血症通过PMBCs感染BBB上的星形细胞(HTB-14)侵犯神经元(HTB-11)能耐受发热时的高体温KungCM,etal.JMedVirol.2007;79:60–8.第8页,共37页，2024年2月25日，星期天发病机制目前发病机制尚未阐明肠道病毒——进入体内（呼吸道或消化道）——侵入局部（咽部上皮细胞、肠道淋巴组织）繁殖：1、部分从分泌物或粪便排出

2、部分再次浸入局部淋巴结后进入血循环导致第一次病毒血症，并在：1）.网状内皮组织2）.深层淋巴结3）.全身各个脏器大量繁殖——再次进入血循环引起第二次病毒血症，导致全身各个脏器的各种病变。如第9页,共37页，2024年2月25日，星期天发病机制中枢神经系统1.小血管内皮受损、细胞融合、炎性变、血栓形成。

2.在脊髓束、脑干、大脑等局部，除嗜神经外,还存在广泛的血管周围和实质细胞炎症和退行性变。

3.炎症介质：中枢神经系统常驻细胞，可产生趋化因子10、干扰素IL-6、10等。第10页,共37页，2024年2月25日，星期天发病机制心脏（心肌炎、心包炎）1.急性期病毒直接作用，导致心肌细胞环死和周围炎症细胞反应。2.感染后产生细胞因子如：干扰素（IFN）、IL～16、IL～12、TNF等3.免疫反应中产生的抗体复合物、补体等可促进吞噬细胞产生氧自由基，导致心肌细胞核酸断裂、多糖聚解、脂肪酸过氧化。第11页,共37页，2024年2月25日，星期天发病机制肺水肿一、脑部损使致交感－肾上腺髓质系统持续兴奋，肺组织中肾上腺受体活性增强导致：1.介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高，增加血管滤过压；2.引起细胞内钙聚集和细胞膜性结构损伤，使内皮细胞收缩和脱落、肥大细胞释放炎性介质，导致毛细血管通透性增加第12页,共37页，2024年2月25日，星期天发病机制二、交感风暴由于交感神经系统兴奋，大量肾上腺素分泌，周围血管收缩，使血液动力学急剧变化，动脉血压急剧增高，体循环内大量的血液进入肺血管，导致临床上看到的四肢末端冰冷、出汗、颜面苍白、呼吸急促、心跳加快、血压偏高、血糖增高、肺部出现湿性罗音等。三、炎症反应由于血流冲击和细胞内钙聚集造成血管内皮损伤、炎性介质和体内血管活性物资大量释放，导致血管通透性增加、大量血浆蛋白外渗，肺水肿进一步加重。第13页,共37页，2024年2月25日，星期天潜伏期：２~7天。最为常见的疾病类型：手足口病（HFMD）、疱疹性咽峡炎

临床表现第14页,共37页，2024年2月25日，星期天最常见的类型1、HFMD（最常见于CA16，也可见于EV71、CA5、CA9、CA10）:EV71引起的水疱比CA16的水疱小，且丘疹更常见，伴或不伴瘀点瘀斑，躯干或者肢体上常可见弥漫红斑。2、疱疹性咽峡炎（可见于EV71、CA8、CA10、CA16感染）：突然发热，喉痛，前咽弓、软腭、悬雍垂黏膜上出现丘疹。第15页,共37页，2024年2月25日，星期天临床分期手足口病/咽峡炎（第一期）病毒侵袭神经系统受累期（第二期）神经源性反应自主神经失调、肺、心损害期（第三A期、第三B期）康复或后遗症（恢复期）死亡第16页,共37页，2024年2月25日，星期天手足口病临床分期第一期手足口病或疱疹性咽峡炎主要观察有无重症的前驱症状,有以下危险因素时要考虑住院观察：1.年龄<3岁（尤其是6～18个月）2.高热>39℃3.持续发热第17页,共37页，2024年2月25日，星期天手足口病临床分期第一期4.咳嗽、胸X线片提示肺部纹理增浓、紊乱或有浸润影5.高血糖（>8.25mmol/L)、白细胞过高（1.75×109/L）6.特别要注意体温持续不退、皮疹不明显但伴有精神软和或末梢循环差的情况.第18页,共37页，2024年2月25日，星期天手足口病临床分期第二期（神经系统受累期）脑炎：精神软、头痛、呕吐、嗜睡、高热脑脊髓炎：四肢抖动、抽搐、迟缓性麻痹急性发作（一个或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪）脑膜炎：颈项强直、CSF细胞数增高第19页,共37页，2024年2月25日，星期天手足口病临床分期第二期（神经系统受累期）脑干脑炎：心率增快或减慢、或窦性心律不齐；呼吸不规则或暂停；瞳孔缩小或不对称，光反射迟顿；血压增高；体温持续升高、超高热可因呼吸、心跳骤停迅速死亡眼垂直震颤、斜视、四肢无力、抽搐是神经系统恶化的表现第20页,共37页，2024年2月25日，星期天手足口病分期第三期肺、心功能衰竭期第三A期（肺水肿、高血压）呼吸急促、心动过速、尿潴留、肠麻痹、出冷汗、四肢冰冷、高血压、血糖升高、白细胞升高在数小时到1天内即将进入心脏衰竭、休克、肺水肿、肺出血即将呼吸衰竭第三B期（心脏衰竭、低血压期）心跳进一步加快、心输出量下降，同时心肌收缩功能开始变差、收缩压逐渐下降低于正常下限第21页,共37页，2024年2月25日，星期天手足口病分期第四期（恢复期）患儿心脏功能恢复，不再需要应用升压药物来维持血压时死亡儿童特点：1.大多3岁以下，发生于病后3～5天2.起病后2～4天出现精神差、体温持续不退、皮肤苍白或紫绀、呼吸急促或不规则、心率加快、部分双肺出现湿性罗音3.白细胞升高、血糖明显升高4.X线片示肺部有浸润影，以右肺为主并迅速进展未双肺第22页,共37页，2024年2月25日，星期天严重并发症中枢受累是EV71感染的严重并发症，包括无菌性脑膜炎，脑干或者小脑脑炎，急性松弛性瘫痪（AFP），一些神经系统感染后遗症。其中AFP不仅是类似脊髓灰质炎的脊髓前角运动神经元破坏后造成的，也包括了免疫病理过程等多种机制在内。而最严重的则是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。台湾大流行中，入院时高血糖和AFP是神经性肺水肿发生的危险因素，提示EV71侵犯CNS，造成自主神经系统紊乱，发生高血糖，继而发生神经性肺水肿和休克。

第23页,共37页，2024年2月25日，星期天脑干脑炎的分级1998年台湾大流行中，将脑干脑炎分为三度：

I度：（轻度）以广泛肌阵挛、共济失调为特点，患病儿童100％康复，只有5％有永久后遗症；

II度：以颅神经瘫痪为特点，100％康复，20%后遗症；

III度：以急性心肺衰竭（神经性肺水肿）为特点，80%的患儿死亡，存活者均有严重的神经系统后遗症。第24页,共37页，2024年2月25日，星期天临床治疗四个阶段手足口病/疱疹性咽峡炎阶段神经系统受累阶段心肺衰竭阶段生命体征稳定期第25页,共37页，2024年2月25日，星期天手足口病/疱疹性咽峡炎阶段一般治疗：注意隔离，避免交叉感染；适当休息，清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、腹泻等给予相应处理。第26页,共37页，2024年2月25日，星期天神经系统受累阶段第二期(一)一、预期或已发生脑压升高者

1.限制入量：每日水分在一般维持量的1/2—2/3为原则（输血、免疫球蛋白、降脑压药量另外计算）,CVP作为输液依据，>8cmH2O可给予利尿；

2.甘露醇0.5-1.0g/kg/次，q4-8h，必要时加用速尿；3.过度换气治疗（维持动脉血二氧化碳25－35mmHg）；

4.床头抬高15－30o降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水化氯醛等）；5.维持血糖5.5－11mmol/L,血糖>11mmol/L可用生理盐水。第27页,共37页，2024年2月25日，星期天神经系统受累阶段第二期（二）二、静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予；三、酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1-2mg/(kg·d)；氢化可的松3-5mg/(kg·d)；地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，分1-2次。危重症病例可给予短期大剂量冲击疗法？四、米力浓25ug－50/kg30分钟静推，30分钟后以0.35～0.75ug/kg.min维持五、654－20.3－1.0mg/kg.次q15min-1h六、纳洛酮：0.02－0.1mg/kg.次，q6h(有脑干脑炎表现)。第28页,共37页，2024年2月25日，星期天自主神经失调期第三A期（一）此时期的治疗重点：1.保持呼吸道通畅，吸氧保持安静，镇静避免过度刺激、避免血压升高造成脑压升高，但需注意用药种类及剂量，不可造成低血压；2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；3.监测心脏功能置放动脉导管监测血压，施行心脏超声检查，了解心脏收缩功能，如心脏收缩功能正常而血压增高（1个月～5岁>118/84mmHg、6~9岁>130/86mmHg）可用血管扩张药（硝普钠0.5～3ug/kg.min)；第29页,共37页，2024年2月25日，星期天自主神经失调期第三A期（二）

4.出现肺水肿、肺出血即将呼吸功能衰竭时，及时气管插管使用正压机械通气。气管插管指征：1、呼吸急促2、气道分泌物泡沫状3、X线提示肺水肿4、GCS小于8分第30页,共37页，2024年2月25日，星期天自主神经失调期第三A期（二）注意：保护心脏：维生素C100-300mg/kg(1-2/d)

果糖二磷酸甘油100-150mg/kg.d

保护脑:维持血氧饱和度MBP>65mmHg

头部冰帽、亚低温第31页,共37页，2024年2月25日，星期天自主神经失调期第三A期（二）建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP6-8cmH2O，f20-40次/分，Vt6-8ml/kg根据血气随时调整呼吸机参数,如平均气道压力（MAP）>15cmH2O或氧气指数>13仍有低血氧或肺出血不止可考虑高频通气（氧气指数＝MAP×Fio2×100/PaO2）5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（严禁压迫膀胱排尿）第32页,共37页，2024年2月25日，星期天自主神经失调期第三A期（二）6、血压明显增高时：硝酸甘油：松弛平滑肌1－10ug/kg.min销普钠：扩展小动脉0.5－8ug/kg.min利血平：阻止交感冲动传导0.01mg/kg7、血液净化（CBP）8、血液滤过（CRRT）第33页,共37页，2024年2月25日，星期天心脏衰竭期

第三B期（心脏衰竭期）停用血管扩张药、用强