肾上腺皮质激素课件

肾上腺皮质激素课件肾上腺皮质激素类药物本章要求：1.掌握糖皮质激素的药理作用、临床应用和不良反应。2.了解糖皮质激素对物质代谢的影响。3.理解糖皮质激素隔日疗法的意义和原因。第2页,共45页，2024年2月25日，星期天第3页,共45页，2024年2月25日，星期天肾上腺皮质结构、分泌激素及功能球状带—束状带—网状带—外内糖皮质激素皮质醇；影响糖脂及其他代谢，受ACTH调节性激素去氢异雄酮和雌二醇盐皮质激素醛固酮；影响水盐代谢，受RAAS调节通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素第4页,共45页，2024年2月25日，星期天肾上腺皮质激素分泌的调节下丘脑腺垂体肾上腺皮质CRHACTH短反馈长反馈(-)(-)(-)肾上腺皮质激素第5页,共45页，2024年2月25日，星期天主诉：女性，32岁。3年来无明显诱因面部出现色素沉着，继之全身皮肤及黏膜均出现程度不等的色素沉着，并自觉全身乏力、食欲下降、体重减轻。近半年来上述症状加重，且出现记忆力减退，到本院就诊。发病以来患者无发热，关节疼痛；体重下降10kg。既往有双侧卵巢囊肿病史，曾于3年前行右侧卵巢囊肿全切术及左侧卵巢囊肿次全切术。患者家族中无类似疾病患者。查体：一般情况可，消瘦体型，体重45kg，血压90/60mmHg，系统检查未见明显异常。皮肤科检查：全身可见弥漫性、对称性棕黑色素沉着，以前额、眼周、四肢伸屈侧、手足背较为明显，口唇、口腔齿龈、舌均可见点状或斑状大小不等的棕黑色色素沉着斑，手术疤痕处、指（趾）甲均出现色素增加，未见鳞屑、破溃。实验室及辅助检查：血常规及尿常规正常；生化：肾功、血糖正常；甲状腺功能与性激素正常；皮质醇（COR）于8am/卧位、4pm/立位、12m分别为25.55nmol/L（正常27.6～1076.4）、33.23nmol/L（正常82.8～496.8）、10.99nmol/L（正常11.04～340）；血浆醛固酮于卧位0.8ng/dL（正常1～5ng/dL），于立位4.0ng/dL（正常5～15ng/dL）。电解质血钾6.5mmol/L（正常3.5～5.5mmol/L），血钠100mmol/L（正常135-145mmol/L）；促肾上腺皮质激素（ACTH）于8am/卧位、4pm/立位、12m分别为804.36pg/ml（正常0～90）、334.48pg/ml（正常0～90）、419.81pg/ml（正常0～90）；；CT示：双侧肾上腺形态增大，密度减低并钙化，考虑双侧肾上腺结核；心电图未见异常。病例第6页,共45页，2024年2月25日，星期天诊断治疗肾上腺皮质激素类药物Adrennocorticosteroids慢性肾上腺皮质功能减退证Ａｄｄｉｓｏｎ’ｓ病问题一Addison’s病的病因、发病机制和临床表现？第7页,共45页，2024年2月25日，星期天病例主诉：女性，31岁，肥胖，高血压、糖尿病、月经不调、间断性头疼三年入院。

查体：满月脸，向心性肥胖，腹部和大腿部紫纹，血压180/120mmHg。向心性肥胖辅助检查：血皮质醇测定25ug/dl。24尿游离皮质醇120ug/l。小剂量地塞米松抑制试验阳性。血糖12.3,ACTH<10pg/ml.肾上腺CT未见异常垂体MRI示空堞鞍。肾上腺薄层加强CT证实为左肾上腺3.5cmx2.5cm腺瘤。第8页,共45页，2024年2月25日，星期天诊断治疗左肾上腺腺瘤手术切除皮质醇增多症（肾上腺皮质功能亢进症，柯兴氏综合征，Cushing'ssyndrome）问题二柯兴氏综合征的病因、发病机制和临床表现？第9页,共45页，2024年2月25日，星期天化学结构及构效关系基本结构：类固醇（甾体）构-效关系：C1-2为双键时，抗炎作用强

C9引入F、C16为甲基或羟基抗炎更强必需基团：C3酮基C4-5双键C20羰基第一节糖皮质激素

(glucocorticoidGC)第10页,共45页，2024年2月25日，星期天第11页,共45页，2024年2月25日，星期天吸收：口服、注射均易吸收；局部用药大量可致全身作用。分布：90%与血浆蛋白结合（80%与转运球蛋白CBG结合）

肝、肾疾病时，游离型GC增加。代谢：肝脏内还原代谢

肝功不良时该代谢作用减慢。合用苯巴比妥、苯妥英钠使其代谢加速。排泄：90%以上在48小时内出现于尿中，尿中代谢

产物17-羟皮质素、17-羟酮皮质素可反映肾上

腺-垂体功能。体内过程第12页,共45页，2024年2月25日，星期天口服、注射：可的松、氢化可的松、强的松、强的松龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松、氟轻松短效<12h：可的松中效12～36h：曲安西龙长效>36h：地塞米松常用糖皮质激素药物GC分类第13页,共45页，2024年2月25日，星期天超生理剂量----药理作用影响正常物质代谢+抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用生理剂量----生理效应影响正常物质代谢作用第14页,共45页，2024年2月25日，星期天生理效应1.糖代谢：

促进异生、减慢分解、减少利用

血糖↑→※加重、诱发糖尿病

2.蛋白质代谢：促进分解，抑制合成

蛋白质↓→※皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、

成长缓慢、淋巴组织萎缩、伤口愈合慢3.脂肪代谢：

①促进分解，抑制合成②使脂肪重新分布→

※向心性肥胖脂肪堆积

胰岛素分泌四肢不敏感、面背部敏感

（+）第15页,共45页，2024年2月25日，星期天生理效应4.水盐代谢：弱

(1)保钠排钾→※高血压、水肿、低血钾

(2)排钙增加、肠钙吸收减少→

※骨质疏松5.循环系统：

增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性→提高血管张力、维持血压6.应激反应各种刺激→ACTH和GC↑→各种生理效应第16页,共45页，2024年2月25日，星期天1.抑制各种原因引起的炎症反应2.对炎症反应的各个阶段均有抑制作用3.抗炎作用的双重性

※抗炎同时降低机体的防御功能，可致

感染扩散、阻碍创口愈合药理作用特点1.抗炎作用：强大第17页,共45页，2024年2月25日，星期天GCS+GR(胞质中)→复合体→胞核→改变功能蛋白合成→效应锌指ZnZn配体结合区DNA结合区Tau1区HSP90等结合区NC抗炎机制第18页,共45页，2024年2月25日，星期天第19页,共45页，2024年2月25日，星期天抗

炎

机

制第20页,共45页，2024年2月25日，星期天（1）抑制炎症介质的产生与释放抗

炎

机

制抑制炎症介质调节多种细胞因子的产生与释放（2）对细胞因子的作用（3）抑制NOS的活性①诱导脂皮素1（lipocortin1）合成，从而抑制PLA2，抑制AA代谢及LT、PG、PAF生成（与

NSAID的作用靶点不同）②诱导ACE(angiotensinconvertingenzyme)→促进缓激肽降解→血管扩张与疼痛↓→抗炎③粘附分子及趋化因子的表达↓白细胞与血管内皮细胞的粘附↓向炎症部位的游走与渗出↓①抑制多种炎性细胞因子的转录，如TNF

IL-1、IL-2、IL-6、IL-8②抑制粘附分子表达③影响效应的发挥NO能增加炎性部位的渗出、水肿形成及组织损伤等。第21页,共45页，2024年2月25日，星期天2.免疫抑制和抗过敏作用1.抑制巨噬细胞吞噬处理抗原2.加速淋巴细胞破坏，血中淋巴细胞↓3.干扰体液免疫→Ab↓4.消除免疫反应所致的炎症反应治疗剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫药理作用第22页,共45页，2024年2月25日，星期天3.抗毒作用

提高机体对细菌内毒素的耐受力（1）稳定溶酶体膜而减少内源性致热源的释放（2）抑制下丘脑体温调节中枢的反应性。4.抗休克

抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合结果，也与以下因素有关：①加强心肌收缩力，心输出量↑；②扩张痉挛血管，降低血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环；③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成

myocardialdepressantfactor，MDF）药理作用第23页,共45页，2024年2月25日，星期天5.

血液、造血系统：刺激骨髓造血机能增高：红细胞、血红蛋白、中性粒细胞降低：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和嗜碱白细胞。6.

中枢神经：兴奋性提高

可诱发精神失常；精神病、癫痫患者慎用7.

其他作用：增加胃酸与胃蛋白酶分泌提高食欲，促进消化；大剂量诱发或加重溃疡药理作用第24页,共45页，2024年2月25日，星期天1.严重感染或炎症临床应用A.严重急性感染中毒性肺炎中毒性菌痢暴发型流脑败血症B.防止某些炎症后遗症防止（膜）粘连早期应用小剂量用药目的消除对机体有害的炎症和过敏反应，迅速缓解症状，防止脑、心等重要器官的损害，有助于病人渡过危险期。注意事项与足量有效的抗菌药合用？第25页,共45页，2024年2月25日，星期天2.

替代疗法

临床应用①肾上腺皮质功能不全（减退）症（肾上腺危象和Addison’s病)②脑垂体前叶功能减退症③肾上腺次全切除术后第26页,共45页，2024年2月25日，星期天3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病

临床应用B.过敏性疾病GCs辅助治疗C.器官移植排斥反应与环胞素合用主要用哪类药治疗环孢素属于哪类药？Ａ.自身免疫性疾病多发性皮肌炎（首选）？哪些属自身免疫性疾病多发性皮肌炎的临床表现？第27页,共45页，2024年2月25日，星期天①感染中毒性休克

首选+足量有效抗菌药②过敏性休克与首选药合用首选药是什么？肾上腺素4.抗休克治疗③低血容量性休克超大剂量最主要做什么？补液、补电解质

临床应用糖皮质激素怎么用？（及早、大量、突击疗法）第28页,共45页，2024年2月25日，星期天5.血液病

急性淋巴细胞性白血病再障粒细胞减少症血小板减少症等一般皮肤病湿疹牛皮癣接触性皮炎肛门瘙痒宜用氢化可的松泼尼松龙氟轻松6.局部应用临床应用第29页,共45页，2024年2月25日，星期天1.大剂量冲击疗法

用于严重中毒性休克及各种休克氢化可的松静滴，首剂200-300mg，疗程3-5d2.一般剂量长期疗法

结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘中效泼尼松口服，显效后逐渐减量直至最小维持量，疗程6－12个月用法与疗程第30页,共45页，2024年2月25日，星期天3.小剂量替代疗法

垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全一般维持量，可的松10-20mg/d4.隔日疗法：

根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。5.局部应用：

用于皮肤病、眼病，可用氢化考的松及泼尼松龙等用法与疗程第31页,共45页，2024年2月25日，星期天1.长期大剂量应用引起的不良反应

①类肾上腺皮质功能亢进综合征（类柯兴氏综合症）

脂类代谢和水盐代谢紊乱所致②消化系统并发症

刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保护作用③诱发或加重感染

免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药不良反应可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时合用抗生素。白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。第32页,共45页，2024年2月25日，星期天④心血管系统并发症

水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化⑤骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长发育。

促Pr分解，抑合成，增加钙磷排泄⑥精神失常

不良反应第33页,共45页，2024年2月25日，星期天２.停药反应

①医源性肾上腺皮质功能不全

病因、机制、表现、预防

机制：长期大剂量使用GS反馈性地抑制垂体－肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致。

对激素依赖病情未完全控制原病复发或恶化（肾上腺危象）停药减量过快遇应激情况表现：恶心、呕吐、乏力、低血压、休克防治：缓慢停药，连续应用ACTH7天②反跳现象措施：①长期用药需逐渐减量停药;②停药前加用ACTH或采取隔日给药。停药后可连续使用适量ACTH，停药半年内遇到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。不良反应第34页,共45页，2024年2月25日，星期天轻度：皮肤变薄肌肉萎缩痤疮浮肿低血钾高血压精神症状重度：易于感染骨质疏松糖尿病消化性溃疡动脉粥样硬化停药反应糖皮质激素不良反应第35页,共45页，2024年2月25日，星期天病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进症、严重高血压、糖尿病孕妇等。病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量禁忌症第36页,共45页，2024年2月25日，星期天GS药理作用与临床应用物质代谢抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他保钠排钾脂肪分解蛋白质分解升血糖严重感染或炎症局部应用自身免疫性疾病过敏性疾病抗休克血液病替代疗法稳定溶酶体膜稳定肥大细胞增血管敏感性抑制巨噬细胞移行、成纤维细胞合成、磷脂酶A2活性干扰巨噬细胞减少淋巴细胞干扰补体作用耐受内毒素减少致热原改善微循环稳定溶酶体膜造血改变中枢兴奋骨质脱钙第37页,共45页，2024年2月25日，星期天GS药理作用与不良反应功能亢进综合征停药反应心血管系统并发症物质代谢抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他保钠排钾脂肪分解蛋白质分解升血糖诱发或加重感染神经兴奋骨质疏松消化系统并发症稳定溶酶体膜稳定肥大细胞增血管敏感性抑制巨噬细胞移行、成纤维细胞合成、磷脂酶A2活性干扰巨噬细胞减少淋巴细胞干扰补体作用耐受内毒素减少致热原改善微循环稳定溶酶体膜造血改变中枢兴奋骨质脱钙第38页,共45页，2024年2月