临终病人的护理

肿瘤患者临终关怀

2021/3/29星期一1目录临终关怀兴起、发展、组织形式、理念1临终阶段终末期肿瘤患者的症状护理濒死、死亡的概念及死亡过程分期2临终护理1、临终病人的生理反应、心理变化及护理措施；2、临终病人家属的压力及护理。3死亡教育42021/3/29星期一2

生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。泰戈尔

2021/3/29星期一3一、临终关怀１、临终：是临近死亡的阶段。指现代医学不能彻底医治的疾病，经过一段时间的维持性（支持性）治疗，仍不能好转，病情逐渐恶化，医生认为是无效治疗时至病人临床死亡的时间为临终。2021/3/29星期一42.临终关怀：是有组织地向临终病人及其家属提供一种全面的照护，包括生理、心理、社会等方面，主要是为临终病人缓解痛苦，使生命得到尊重，症状得到控制，提高生存质量，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。2021/3/29星期一5Page

6临终关怀的宗旨以照护为主尊重病人的权利与尊严

重视患者家属身心健康

重视病人的生命质量2021/3/29星期一6Page

7活得尊严、既不促进也不延迟病人死亡。强调死的尊严，停止生命

临终关怀

安乐死在病人死亡前，尽可能地减少其躯体及精神上的痛苦2021/3/29星期一7二、临终关怀的兴起和发展现代临终关怀创始于20世纪60年代，创始人为桑德斯博士（D.C.Saunders)。1967年，在英国创办了世界上第一所临终关怀机构——圣．克里斯多弗临终关怀院，此后临终关怀服务遍布世界60多个国家2021/3/29星期一8我国临终关怀的发展1988年7月，我国天津医学院（黄天中）成立了中国第一个临终关怀研究机构，同年10月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院——南汇护理院，台湾在1990年2月在马偕医院成立安宁病房1992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务.1993年成立“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会”，1996年创办“临终关怀杂志”2021/3/29星期一9天津医学院临终关怀研究中心附属的临终关怀病房外，还有肿瘤医院、肺科医院、民族医院、靖江医院等附设的临终关怀病房，鹤童公寓等。北京的临终关怀机构比较著名的是朝阳门医院“临终关怀”病区和松堂医院。浙江义乌市关怀护理医院。南京鼓楼安怀医院。沈阳的临终关怀机构主要为中国医科大学附属中心医院的临终关怀病房。2021/3/29星期一10松堂医院的李伟院长和临终老人2021/3/29星期一11三、临终关怀的组织形式和理念临终关怀的形式临终关怀专门机构

居家照护综合性医院内附设临终关怀病房2021/3/29星期一12临终关怀的理念＊以治愈为主的治疗转变为以关怀为主的照护＊以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量＊尊重临终病人的尊严和权利＊注重临终病人家属的心理支持2021/3/29星期一13对患者身、心、社、灵全方位的照顾对患者及家属进行死亡教育把重点放在为患者和家属提供优质护理质量反应了社会的文明程度肿瘤科护士学习的意义2021/3/29星期一14

我有幸在肿瘤专科护士学习班无安排下踏上了前往香港东区尤德夫人那打素医院的学习之旅。医院优美的医疗环境，先进的医疗设备，周到细致的护理服务，高水平的社会福利支持系统，全社会人员对癌症患者的爱心相助，紧密的团队合作关系无一不给我留下了深刻的印象，但最值得我学习的是香港肿瘤科纾缓护理。2021/3/29星期一15什么是纾缓护理？

纾缓护理的理念是对生命的尊重和珍惜，让人生的最后一段路过的舒适、平静、有尊严。

纾缓护理的重点在于改善末期癌症患者的生活质量，减轻肉身痛苦煎熬与情绪困扰。由病者确诊为末期癌症的那一刻开始，依据病者、家人得选择与病情，全面照顾身、心、社、灵各方面的需要，提供身体护理，情绪和心灵辅导等支援服务。2021/3/29星期一16

世界卫生组织为纾缓治疗制定了重要的原则：纾缓治疗是对生命的肯定并看死亡是自然过程不会加速或延长死亡的发生提供各种症状的控制照顾心灵方面的问题为病人提供支援系统以帮助他继续积极地生活，直至离世为家人提供支援以帮助他们面对病人的疾病和度过哀伤2021/3/29星期一17

在接受纾缓治疗期间，把握时间安排好一切，相比一些人以其他方式匆匆离开，我走的更安心。

一位末期癌症患者

我们希望你知道，你并非孤单，而癌症带来的痛苦，亦往往能够控制及纾缓。

一位资深纾缓医学专科医生2021/3/29星期一18身缓解症状缓解疼痛心积极情绪正面人生社社交支援全面照护灵灵性关怀坦然面对2021/3/29星期一19纾缓治疗团队心理学家义工社工职业治疗师物理治疗师护士医生纾缓治疗团队2021/3/29星期一20纾缓治疗服务模式舒缓中心，设计仿照家居环境，提供不同的支援治疗，让患者在此复诊、接受护理。除纾缓患者症状，中心也提供心理辅导和举办群体社交活动，与其他病友及家人建立相互支持的网络病者一经确诊，在肿瘤治疗中心接受治疗，医护人员与病人讨论各种治疗选择，治疗计划会全面照顾患者与家人的情绪、社交、身体、和心理各个方面的需要。为照顾部分末期癌症患者希望在生命最后的日子留在家中的医院，医院提供家居护理，纾缓治疗团队会定期进行家居探访，协调治疗照顾方案医院肿瘤中心纾缓治疗中心居家护理2021/3/29星期一21香港东区尤德夫人那打素医院宁养中心香港东区尤德夫人那打素医院宁养中心是李嘉诚基金会“人间有情”香港宁养服务计划中的一间，其宗旨是以人为本，全人服务提高基层贫困晚期癌症患者的生活质量和生活尊严。地处东区大楼地库二层临床肿瘤科，中心为病人及家属提供多元化的活动，提升患者的身心机能，并与其他病友及家属建立相互支持的网络2021/3/29星期一222021/3/29星期一23香港东区那打素医院宁养中心2021/3/29星期一24宁养中心服务范围专科门诊家居探访宁养中心活动日间纾缓服务2021/3/29星期一252021/3/29星期一262021/3/29星期一27住院环境2021/3/29星期一28临终病房2021/3/29星期一29癌症资源中心2021/3/29星期一302021/3/29星期一31纾缓专科护士的职责进行全面的家庭评估减轻痛苦控制症状帮助患者面对现实情况帮助家属应对现实情况处理家属的不安帮助病人平静面对死亡纾缓护士职责2021/3/29星期一32纾缓家居服务内容为出院病人提供适当的指导和协助，有需要时会安排病者入住舒缓治疗病房为非住院病人提供连贯性的日间纾缓治疗服务，包括安排各类康乐锻炼、小组活动及康复治疗，有意接受家居探访的患者由医生或病者家属填写申请表，传真至相关医院的纾缓治疗部2021/3/29星期一33香港纾缓护理之感想香港纾缓团队以紧密合作的形式为需要的患者及其家属提供服务，此团队是多元性的跨学科专业训练队伍。形式也是多样化的，包括住院护理、家居护理、日间宁养中心、顾问医疗队伍、哀伤辅导服务。团队中的社工和义工会根据患者的实际家庭情况解决困难，向政府和基金会申请援助，陪伴患者和家属度过难关。针对终末期癌症患者，开展淡化“治疗”观念，强化“照护”观念。重点为患者减轻痛苦、控制症状、维持生活质量并协助其安详离世。2021/3/29星期一34终末期肿瘤患者常见症状点击此处添加您要的内容文字点击此处添加您要的内容文字点击此处添加您要的内容文字恶心呕吐排尿排便问题躁动呼吸道分泌物疼痛压疮护理2021/3/29星期一35什么是肿瘤终末期通常指预期生存时间不超过6个月，身体日渐恶化，特别是体力、食欲和知觉出现恶化的阶段。2021/3/29星期一36恶心呕吐原因：1药物如阿片类止痛剂2便秘

3其他如颅内压增高、肠梗阻等护理：1评估程度观察呕吐物的颜色性状和量。

2了解引起呕吐的原因

3正确服用缓泻剂解除便秘

4肠梗阻引起的应评估患者排便排气情况，做好胃肠减压的护理

5呕吐严重的患者不应再经口给任何液体和药物，可改用其他途径给药。

6严重呕吐导致电解质紊乱的评估相应临床症状体征

7终末期患者卧床虚弱的，应头偏向一侧，以免引起吸入性肺炎2021/3/29星期一37躁动原因：包括疼痛、尿潴留、直肠胀满、恶心、恐惧、代谢紊乱以及药物副作用等，以及安定类药物撤药引起的。护理：1了解终末期患者躁动的常见原因，全面评估相关症状和体征，协助医生明确病因，及时处理。2做好治疗相关的护理，正确实施采取非药物治疗措施，及时评价效果。

3允许专人陪护，病床有床栏，提供安静安全的治疗缓解

4护理人员相对固定，保证护理行为的连续性，尽量减少有创操作

5评估患者的意识状况以及焦虑和情绪障碍的程度，及时给与心理咨询与干预2021/3/29星期一38呼吸道分泌物（死亡怒吼）

患者到了终末期经常不能自主清除呼吸道分泌物，这种状况称为“死亡怒吼”。给患者家属带来更大的精神上的痛苦。呼吸道不能清除可导致呼吸困难。治疗目标在于减慢呼吸频率和焦虑程度。护理：1评估患者的意识和自主清除分泌物的能力，意识清楚的患者可协助采取合适的体位，教会患者正确咳痰，自主清理呼吸道的方法。2正确给药3吸痰操作要轻柔，间歇给氧，监测血氧饱和度。4评估患者的焦虑程度，提供非药物护理措施如指导意向、抚触、放松技术等。2021/3/29星期一39排尿问题

超过50%的患者在生命最后48小时出现排尿形态紊乱的问题，主要表现为尿潴留和尿失禁。当终末期患者表现为躁动时，应考虑到有无尿潴留。便秘也是引起尿潴留的原因之一。下腹部肿瘤侵犯膀胱引起排尿困难也应考虑。插尿管是最快的方法。护理：1评估患者的症状和体征，及时发现尿潴留。

2了解引起尿潴留的相关因素，协助医生明确原因，及时处理。

3留置导尿的护理。

4尿失禁患者的护理。2021/3/29星期一40排便问题便秘原因：主要肿瘤本身和止痛药物的作用，其他包括活动减少、液体摄入减少、食物纤维素摄入减少或器官衰竭。护理：1注意连续评估患者的排便情况，在患者出现排便次数改变或排便困难时及时给与处理，不要等到患者症状加重或出现体征时再去处理。

2评估内容包括患者以往正常的排便习惯，最后一次排便时间，颜色、性状及量，有无排气等，结肠造瘘患者也要评估。

3服用阿片类药物的患者指导其按时服用缓泻剂预防便秘。

4在患者排便前提供温开水，轻轻按摩腹部，在排便时间提供安静和隐秘的环境，为卧床患者提供便器。2021/3/29星期一41排便问题腹泻原因：1与肿瘤本身相关的2与手术操作有关的如迷走神经切断术3与放疗有关的4与药物副作用有关的5其他原因如饮食不当。护理：1注意评估患者发生腹泻的时间、次数、大便性状及量，并记录液体出入量。

2评估患者有无眩晕、体位性低血压等相关症状，以协助医生确定病因。

3评估患者有无脱水征象。协助留取标本完善实验室检查。

4能进食的患者指导其进清淡少油、易消化食物，避免摄入富含纤维素和辛辣食物。

5能服药的患者指导其正确服药。

6保持患者的舒适，卧床患者可用合适的便器，减少异味，注意保护肛周皮肤和黏膜。2021/3/29星期一42压疮护理原因：恶液质、极度疲劳、长期卧床、被动强迫体位、大小便失禁、腹泻、水肿等。护理：1采用评估工具对患者进行评分，对有压疮高危的患者，及时干预。

2按时翻身，建立翻身卡督促各班连续执行。

3采用减压工具，减轻局部压迫。长期卧床无多发骨破坏的患者使用气垫床。

4目前临床上应用的多种敷料对于早期预防压疮和促进压疮的愈合起了很大作用。

2021/3/29星期一435/2/2024癌痛病因癌痛病因大致可分为三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：手术、创伤性检查操作、放疗，以及化疗3.非肿瘤因素性疼痛：其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛2021/3/29星期一445/2/2024药物止痛治疗五项基本原则

（1）口服给药（2）按阶梯用药（3）按时用药（4）个体化给药（5）注意具体细节2021/3/29星期一45口服给药的优势是主要的给药途径简单、经济、方便、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高患者依从性高，利于长期服药2021/3/29星期一46三阶梯镇痛方案轻度中度重度2021/3/29星期一475/2/2024癌痛的非药物治疗

介入治疗神经阻滞、神经松解术、神经损毁术、神经刺激疗法、射频消融术等针灸经皮穴位电刺激等物理治疗认知-行为训练社会心理支持治疗等2021/3/29星期一48四、濒死及死亡的定义濒死—即临终指病人接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。因此，濒死是生命活动的最后阶段2021/3/29星期一49传统死亡个体生命活动和新陈代谢的永久停止。临床上，当患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死亡。2021/3/29星期一50脑死亡（braindeath）随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患者还可以依靠机器来维持。因此，只要大脑功能保持完整性，一切生命活动都有可能完全恢复。如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经结束，医学界人士提出新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干的不可逆死亡。2021/3/29星期一51脑死亡（braindeath）

美国哈佛大学在世界第22次医学会议上提出的脑死亡标准为：1．对刺激无感受性及反应性；2．无运动、无呼吸；

3．无反射；

4．脑电波平直。上述标准24h内反复复查无改变，并排除体温过低（低于32℃）及中枢神经系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。2021/3/29星期一52三、死亡过程的分期

濒死期1、尸冷

分期临床死亡期生物学死亡期2、尸斑

3、尸僵

4、尸体腐败2021/3/29星期一53（一）濒死期（agonalstage）濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。各系统的功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上部位的功能丧失或处于深度的抑制状态。持续时间因人而异，病人生命尚处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗生命可复苏反之，则进入临床死亡期2021/3/29星期一54Page

55临床死亡期

心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失

此期一般持续5~6min，但在低温下，可延长达1h或更长2021/3/29星期一55（三）生物学死亡期Titleinhere

此期是死亡过程的最后阶段，中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不能复活。尸冷尸僵尸体腐烂尸斑Titleinhere2021/3/29星期一56二、临终病人的心理变化和护理美国心理学家库布勒-罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段：1、否认期(denial)2、愤怒期(anger)3、协议期(bargaining)4、忧郁期(depression)5、接受期(acceptance)

否认期

忧郁期

协议期

愤怒期

接受期2021/3/29星期一57否认期患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激。

不，这不可能！一定是搞错了！2021/3/29星期一58否认期护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者。采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问。2021/3/29星期一59愤怒期在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平2021/3/29星期一60愤怒期护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者宽容、关爱和理解，尽量满足合理需要预防意外事件的发生2021/3/29星期一61协议期患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗2021/3/29星期一62协议期护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力。主动关心患者，加强护理，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦。

2021/3/29星期一63忧郁期当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。2021/3/29星期一64忧郁期护士允许患者忧伤、哭泣来宣泄情感。给予患者精神支持，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁。应注意安全，预防自杀倾向2021/3/29星期一65接受期是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态2021/3/29星期一66接受期护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间2021/3/29星期一67以上是库柏勒-罗斯研究中发现的一般规律，她认为临终时的心理反应是因人而异的。

因此，在实际工作中，用护士的爱心、耐心、细心和同情心照顾每一位临终患者，真正体现出珍重生命质量，使患者感到舒适并获得支持和力量。2021/3/29星期一68三、临终病人家属的护理临终病人家庭可出现以下改变：１.个人需求的推迟或放弃２.家庭中角色与职务的调整与再适应３.压力增加，社会性互动减少2021/3/29星期一69临终患者家属的反应临终患者家属的反应主要表现为失落与悲哀在他们感觉到自己的亲人即将离去时，他们也可能出现和患者相似的心理反应过程。他们在感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医，以求奇迹出现。当看到亲人死亡不可避免时，他们心情十分沉重、苦恼和烦躁不安。

2021/3/29星期一70护理措施满足家属照顾患者的需要；鼓励家属与患者在一起表达情感；倾听患者家属的感觉；向家属介绍患者情况；指导家属对患者的生活照料；满足家属本身的生理需求，尽量帮助解决实际困难。

PS:护士耐心、关怀的态度和支持性行为，有利于家属面对自己的失落和悲哀过程，使其内心感到平静。2021/3/29星期一71死亡后的护理

患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家属的护理。良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是对家属心灵上的安慰，体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。尸体护理应在确认患者死亡，医生开具死亡诊断证明后尽快进行。尸体护理过程中，应尊重死者和家属的要求及民族习惯。2021/3/29星期一72丧亲者的护理失去亲人是生活中最强烈的应激事件，直接影响其身心健康。当他们意识到亲人确实死亡