冠心病心脏性猝死危险因素及预防

关于冠心病心脏性猝死危险因素及预防心脏性猝死的流行病学美国发生心脏性猝死45万/年中国发生心脏性猝死54.4万/年2005年WHO公布的数据表明心脏性猝死占全球心血管疾病死亡人群的40-50%第2页,共35页，2024年2月25日，星期天直击猝死-2006年8月18第3页,共35页，2024年2月25日，星期天直击猝死-2006年12月20日第4页,共35页，2024年2月25日，星期天直击猝死-2007年6月23日第5页,共35页，2024年2月25日，星期天SCD的救治早期电复律是挽救SCD患者唯一有效措施:自动体外除颤器(AED)植入式心脏转复除颤器(ICD)第6页,共35页，2024年2月25日，星期天心脏性猝死的病因分类80%

冠心病15%

心肌病5%其他*冠心病已成为发生SCA的主要病因第7页,共35页，2024年2月25日，星期天冠心病的预后

Framingham研究资料显示在冠心病导致的死亡中有50%死于恶性心律失常导致的心脏性猝死冠心病患者中50％男性和63％女性的首发症状为心脏性猝死第8页,共35页，2024年2月25日，星期天80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级预防一级预防ICD大型临床试验DEFINITE心衰高危心梗后高危第9页,共35页，2024年2月25日，星期天心脏性猝死二级预防

入选CIDS、CASH、AVID试验的患者中73%-83%有冠心病第10页,共35页，2024年2月25日，星期天心脏性猝死一级预防

MADIT、MADIT-Ⅱ、MUSTT试验入选患者均为冠心病心肌梗死后

SCD-HeFT、COMPANION研究中入选患者50%以上为缺血性心肌病第11页,共35页，2024年2月25日，星期天5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.576二级预防的结果31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years第12页,共35页，2024年2月25日，星期天1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.123,454%75%55%73%31%61%一级预防结果27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRx第13页,共35页，2024年2月25日，星期天心脏性猝死的预防

-----关键是做好冠心病患者心脏性猝死的预防第14页,共35页，2024年2月25日，星期天冠心病心脏性猝死危险评估第15页,共35页，2024年2月25日，星期天

冠心病SCD的风险急性冠脉综合症的患者发生心脏性猝死的危险性明显增加心肌梗死后的患者发生心脏性猝死的危险性明显增加缺血性心肌病左室射血分数低下的患者发生心脏性猝死的危险性明显增加

第16页,共35页，2024年2月25日，星期天发生急性心梗的没有发生急性心梗的急性冠脉综合征ST段抬高急性心肌梗死非ST段抬高急性心肌梗死不稳定性心绞痛冠心病ACS患者SCD风险评估流程第17页,共35页，2024年2月25日，星期天条件符合血运重建的尽快尽早手术在发病72小时后，对患者开展动态心电图、心脏彩超、心室晚电位、T波电交替、心率振荡。判断是否需要植入器械治疗血运重建术后PCI40天，CABG后6个月嘱患者复查心脏彩超、动态心电图。评价心功能状况判断是否需要植入器械治疗ST段抬高急性心肌梗死没有条件进行血运重建的或超过时间窗第18页,共35页，2024年2月25日，星期天发生急性心梗的没有发生急性心梗的应尽早进行血运重建术，如已有缺血性心肌病PCI术后40天CABG后6个月及时复查动态心电图心脏彩超尤其根据心功能和LVEF的变化评价猝死的风险判断是否需要猝死的预防。此类患者通常预后良好没有条件或严重三支病变不能够进行血运重建的患者，检查动态心电图心脏彩超尤其根据心功能状况评价猝死的风险，如心功能显著降低(LVEF<35%)或有缺血诱导的恶性心律失常,植入ICD是首选治疗方法非ST段抬高急性心肌梗死不稳定性心绞痛第19页,共35页，2024年2月25日，星期天冠心病心肌生化标记物与SCD的关系冠心病患者发生单形性室速或室颤，伴有心肌生化标记物水平的轻度升高，应与心肌生化标记物水平不升高的持续性室速的患者接受相同的治疗当持续性室速或室颤伴有心肌生化标记物水平中度升高时，不能认为患者新发生了心肌梗死并引起持续性室速。在没有其他临床资料支持患者确实新发生心肌梗死的情况下，这些心肌生化标记物水平中度升高的患者，室速或室颤复发的可能性很高，应与心肌生化标记物水平不升高的持续性室速的患者接受相同的治疗第20页,共35页，2024年2月25日，星期天陈旧性心肌梗死预后评估心肌梗死的部位面积是否活动性心肌缺血左室重构的程度心电活动的稳定第21页,共35页，2024年2月25日，星期天冠心病心肌梗死SCD的风险心肌梗死后24-48小时内发生的致命性VT、VF并不意味着随时间延长危险持续存在非ST段抬高的心肌梗死患者远期发生SCD的危险增加，血运重建是根本的治疗心肌梗死后心脏性猝死远期危险与PVC和NSVT具有相关性，LVEF下降预示患者在长期随访中SCD风险增加第22页,共35页，2024年2月25日，星期天冠心病陈旧性心肌梗死患者

心脏性猝死可能的机制梗死区疤痕组织形成折返基础疤痕组织中岛状存活细胞或周边缺血心肌的延迟除极触发心律失常心室重构引起心力衰竭导致交感活性增强第23页,共35页，2024年2月25日，星期天冠心病陈旧性心肌梗死患者

SCD风险评估

循证医学研究和流行病学调查表明，具有下列四大危险因素的患者猝死的风险明显增加

频发早搏

非持续性室速症状:晕厥前兆或晕厥更低EF第24页,共35页，2024年2月25日，星期天MADIT-IIstudy MI≥4周,LVEF≤30%Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.心梗后时间每个时间段的死亡%心梗时间越长，SCD发生率越高第25页,共35页，2024年2月25日，星期天1.00.80.60.40.20.0012345年生存概率传统治疗除颤治疗ICD组全因死亡率下降54%MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.MADITstudy

MI>3周,NSVT,LVEF<35%,EP可诱发VT,但不能被药物抑制,NYHAI-III评价ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率结论：与传统的抗心律失常药物治疗相比，预防性植入ICD能改善SCD高危的心梗患者的生存率。第26页,共35页，2024年2月25日，星期天AMI后EF值和VPB对生存率的影响BiggerJT.AmJCardiol1986;57:12B.3210ABCD0.40.60.81.0生存率

数量

536 113 80 37射血分数

30%

30%

30%

30%室性早搏

10/hr

10/hr<10/hr

10/hr0.2年ABCD27第27页,共35页，2024年2月25日，星期天2008ICD植入指南I类适应症不明原因性晕厥，在心脏电生理检查时诱发出血流动力学不稳定的持续性室速或室颤Ⅱa类适应症不明原因性晕厥，伴显著左室功能异常的扩张性心肌病Ⅱb类适应症晕厥伴有严重器质性心脏病，有创和无创检查均不能明确病因第28页,共35页，2024年2月25日，星期天

1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCD的相关性1SCD危险性增加了5+倍第29页,共35页，2024年2月25日，星期天中国的SCD防治现状美国的ICD的年植入量为20万/年，关于ICD的一级预防大型临床实验MADIT、MUSTT、MADITII证实ICD能减少心梗后心功能不全病人75%-31%全因死亡率1234中国的ICD一级预防植入中，21%为冠心病人5

，无论从植入数量还是冠心病的植入比例来看，大多数的冠心病人没有得到ICD的保护ICD能减少21%的缺血性心力衰竭病人的全因死亡率，对于长期冠心病人减少死亡率，意义重大61：1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5：MDT2008-2009238名一级预防ICD植入病人6：BardyGH.NEnglJMed.2005;352:225-237第