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文档简介
护理查房
张诚斌
肺癌患者护理查房主要内容21345基本资料相关知识学习护理诊断与措施
病程进展
潜在并发症肺癌患者护理查房
一般资料:
床号:29床姓名:汪本珍性别:女年龄:51岁诊断:肺癌伴全身多发骨转移、低蛋白血症肺癌患者护理查房相关病史:2013.02在台湾中医院口服特罗凯,出现血小板减少,消化道出血,予输注血小板处理。
2013.03出现锁骨上包块
2013.04在安医穿刺活检提示转移性腺癌,胸腹部CT:右肺上叶小结节,考虑转移性灶可能,右肺下叶病变,考虑炎症左锁骨上区及腹膜后多发淋巴肿大,考虑转移右肾轻度积水;2013.04.26CT:右肺上叶结节影,双侧锁骨、胸骨、右肱骨上段不同程度骨质破坏,考虑转移灶,右肺下叶高密度影。肺癌患者护理查房相关病史(续)2013.5予行培美曲塞+顺铂方案化疗2
周期2013.7予紫杉醇+卡铂化疗一次2014.3患者左颈内静脉血栓入我科进一步治疗,患者住院期间意识障碍逐渐加重,治疗予输入血小板,白蛋白,复发甘露醇等对症处理。2014.3.23患者病情变化,抢救无效,死亡。肺癌患者护理查房一般查体2.入院查体:
T36.5℃,P80次/分,R18次/分,率齐。
BP140/80mmHg体重65kg
意识模糊,神情淡漠精神差,左锁骨上触及肿大淋巴结,大小约3*5cm。双侧颈部肿胀,两肺呼吸音清,腹软,肝脾肋下未及,腹水症(-);双下肢未见明显肿胀。肺癌患者护理查房3.实验室及辅助检查
实际值
正常值白细胞(10^9/L)8.893.5-9.5血小板(10^9/L)14.4125-350红细胞(10^12/L)1.353.8-5.1血红蛋白(g/L)45.2115-150肺癌患者护理查房辅助检查CT示:右肺上叶结节影,双侧锁骨、胸骨、右肱骨上段不同程度骨质破坏,肺癌伴骨转移肺癌患者护理查房护理诊断1.意识障碍与左侧颈内静脉血栓回流不畅,脑缺血缺氧至脑水肿有关2.有出血可能与血小板极低有关3.营养失调低于机体需要量与癌症消耗及不能进食有关4.有受伤的危险与颅内高压,感觉功能紊乱,大脑功能受损有关5.照顾者角色紧张与病人意识障碍,家属缺乏相关知识有关肺癌患者护理查房
意识障碍
与左侧颈内静脉血栓回流不畅,脑缺血缺氧至脑水肿有关目标:患者意识障碍无加重
措施:1.观察患者生命体征,观察意识障碍的程度思维认知改变程度,记录瞳孔大小,对光反射
2.按时遵医嘱使用复方甘露醇,减轻脑水肿,监测患者尿量与电解质变化
3.绝对卧床休息,减少脑部好氧,改善脑缺血缺氧状态。评价:患者意识障碍逐渐加重、死亡肺癌患者护理查房有出血可能
与血小板极低有关目标:患者无出血措施:1、遵医嘱使用升血小板药物,做好保护隔离,防止交叉感染。
2、观察血常规变化,注意有无皮肤瘀斑,出血、血尿、血便等全身出血倾向。
3、嘱卧床休息,做好生活护理,不抓挠皮肤。
4、尽量避免肌肉注射,皮下注射,穿刺选小号针头可选静脉港使用。评价:患者住院期间无明显出血肺癌患者护理查房营养失调
低于机体需要量与癌症消耗及不能进食有关目标:患者营养状况得到改善措施:1、饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物,不宜过饱,少量多餐。
2、饮食多样化,注意食物搭配,做到色、香、味俱全,同时做好口腔护理,以利增进食欲。
3、鼓励病人多食新鲜蔬菜水果,饮用果汁饮料,补充维生素。
4、遵医嘱给予静脉输注营养药物,如氨基酸,白蛋白、血制品。评价:患者营养状况得到改善肺癌患者护理查房照顾者角色紧张
与病人意识障碍,家属缺乏相关知识有关目标:照顾者能适应角色,了解疾病知识措施:1、评估照顾者角色和应对能力
2、协助患者家属制定照顾计划
3、讲解疾病预后,使其做好心理准备评价:家属能适应角色,接受患者死亡的消息肺癌患者护理查房
有受伤的危险
与颅内高压,感觉功能紊乱,大脑功能受损有关
目标:患者未受伤,皮肤完整
措施:1、评估病人存在可能受伤的危险因素,并尽量避免。
2、保护环境安静,并将其安排在离护士办公室近的房间,便于巡视。
3、病人家属24h陪护,指导安全,加防护栏,防止坠床。
4、注意预防皮肤受损,协助家属定时翻身。注意输液港周围皮肤的保护。评价:患者住院期间未发生意外,皮肤未受损。肺癌患者护理查房潜在并发症:脑疝严格观察生命体征变化及意识状态,以及时发现病情变化。绝对卧床休息,患者躁动时加床栏,。观察有无呕吐及呕吐物的性质、颜色等,必要时予以胃复安注射止吐治疗。遵医嘱应用复方甘露醇,静滴时速度宜快,15-30min内滴完,注意保护血管。脑疝时配合抢救保持呼吸道通畅,防止舌根后坠和窒息,及时清除呕吐物和口鼻分泌物立即与高流量吸氧建立静脉通路,予脱水降颅压药物备好气管切开包、监护仪及抢救药物目标:潜在并发症能及时发现并得到有效治疗评价:肺癌患者护理查房潜在并发症:肺栓塞措施:1、严密监测患者生命体征、血小板计数,及时发现颅内出血或内脏出血
2、预防并避免加重出血、绝对卧床休息、协助患者做好生活护理
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