儿童哮喘的治疗现状和治疗目标

关于儿童哮喘的治疗现状和治疗目标内容概况儿童哮喘治疗目标第2页,共40页，2024年2月25日，星期天世界儿童哮喘的流行现状GlobalBurdenofAsthma.2004全国儿童哮喘防治协作组.ChineseJournalofPediatrics2003;41(2):123哮喘的患病率（%）国家0-15岁的中国儿童中1.97%罹患哮喘第3页,共40页，2024年2月25日，星期天中国儿童哮喘的患病率10年间上升了64.84%全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志2004年2月第27卷第2期:112-6.第4页,共40页，2024年2月25日，星期天2010年全国43城市哮喘流调：我国主要城区儿童哮喘总患病率3.01%，其中典型哮喘患病率2.72%，咳嗽变异性哮喘患病率0.29%；近2年患病率2.32%。男性3.51%，女性2.29%；华东地区最高4.23%，东北地区最低2.00%。不同城市以上海最高7.57%，拉萨最低0.48%。第5页,共40页，2024年2月25日，星期天哮喘严重影响患儿及其家庭全国儿童哮喘防治协作组.中华儿科杂志2003年2月第41卷第2期:123-7.第6页,共40页，2024年2月25日，星期天中国儿童哮喘的诊断有待提高全国儿童哮喘防治协作组.中华儿科杂志2003年2月第41卷第2期:123-7.第7页,共40页，2024年2月25日，星期天延迟诊断显著提高哮喘患儿的急诊率LynchBA,etal.AllergyAsthmaProc.2010;31:e48–e52.第8页,共40页，2024年2月25日，星期天延迟治疗可降低儿童哮喘患者的肺功能BisgaardH,etal.RespirMed.2007Jul;101(7):1477-82自诊断后每延迟治疗1年，FEV1的预计值下降0.25%(P=0.039)第9页,共40页，2024年2月25日，星期天我国儿童哮喘控制现状北京、重庆、广州三城市儿童哮喘患病情况调查采用面对面问卷调查，共调查北京、重庆、广州三城市儿童24290名半数以上近12个月又哮喘相关症状(喘息发作、夜间干咳、运动后干咳中1项及以上症状)柏娟等.中华临床免疫和变态反应杂志.2010;4(4)：280-285.第10页,共40页，2024年2月25日，星期天2010年我市哮喘流调结果

本次对德州市0-14岁儿童进行哮喘流行病学调查，显示儿童哮喘患病率为2.56%，导致儿童哮喘危险因素包括早产、剖宫产、居室有霉斑、家中养花草、家庭成员吸烟、家中使用地毯、药物过敏史、家族过敏史、过敏性鼻炎史、湿疹史、食物过敏史、应用过抗生素治疗。其中生后6个月纯母乳喂养为哮喘保护因素。第11页,共40页，2024年2月25日，星期天哮喘未控制显著影响患儿的生活质量AndrewH.Liu,etal.JPediatr2010;157:276-81.一项在29个儿科医疗中心进行的横断面调查，共调查了2429例4-17岁的儿童哮喘患者。哮喘未控制定义为C-ACT或ACT评分≤19。%第12页,共40页，2024年2月25日，星期天症状持续的哮喘患儿伴有持续的肺功能受损SearsMRetal.RespirMed.NEnglJMed2003;349:1414-22.男性女性年龄（岁）年龄（岁）从未出现喘息喘息已缓解持续性喘息从未出现喘息喘息已缓解持续性喘息一项纵向的人群出生队列研究。对613名儿童随访至26岁，以评估儿童哮喘在成人期的预后。与从未出现喘息者相比：喘息已缓解者P=NS持续性喘息者P<0.001与从未出现喘息者相比：喘息已缓解者P=0.022持续性喘息者P<0.001第13页,共40页，2024年2月25日，星期天2008年中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南指出：中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-53任何级别严重程度的儿童哮喘，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作第14页,共40页，2024年2月25日，星期天儿童轻度哮喘也会发生致死性急性发作BergströmSE,etal.RespirMed.2008Sep;102(9):1335-41.研究调查了瑞典1994年-2003年间儿童和青年（1-34岁）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了37例死于哮喘的病例。第15页,共40页，2024年2月25日，星期天内容概况儿童哮喘治疗目标第16页,共40页，2024年2月25日，星期天哮喘的诊断哮喘的分期和分级第17页,共40页，2024年2月25日，星期天哮喘的分期是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。临床缓解：临床表现(症状＋体征)＋呼吸生理学指标(肺功能)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.

第18页,共40页，2024年2月25日，星期天哮喘的分级哮喘的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.

第19页,共40页，2024年2月25日，星期天

分级肺功能临床特点间歇状态（第1级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次轻度持续（第2级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次中度持续（第3级）FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次重度持续（第4级）FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状病情严重程度的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第20页,共40页，2024年2月25日，星期天儿童哮喘——控制水平的分级哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(≥5岁适用)定级标准急性发作(需使用全身激素治疗)控制无(或≤2d/周)无无(或≤2次/周)无≥正常预计值或本人最佳值的80%满足前述所有条件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出现有>2次/周有<正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征2-3次/年未控制在任何1周内出现≥3项“部分控制”中的特征>3次/年注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.第21页,共40页，2024年2月25日，星期天儿童哮喘——哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重气短走路时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神状态可有焦虑，烦躁常焦虑、烦燥常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率（次/min）略增加增加明显增加减慢或不规则奇脉（kPa）不存在＜1.33可有1.33～3.33通常有2.7~5.33不存在提示呼吸肌疲劳使用β2-受体激动剂后PEF占正常预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或治疗效应维持＜2h<33%PaO2(吸空气,kPa)正常>8＜8，可能有紫绀呼吸衰竭PaCO2(kPa)＜6<6≥6，短时内明显上升呼吸衰竭SaO2（吸空气,）＞0.95>0.92～0.950.90~0.92<0.90中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.注：(1)正常儿童清醒时呼吸频率上限：<2个月，<60次/min；~12个月，<50次/min；~5岁，<40次/min；~8岁，<30次/min；(2)正常儿童脉率上限：2~12个月，<160次/min；~2岁，<120次/min；~8岁，<110次/min；(3)小龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症(低通气)；(4)判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标(不必全部指标存在)，就可归入该严重度等级第22页,共40页，2024年2月25日，星期天GLOBALINITIATIVEFORASTHMA

全球哮喘防治创议

－－“哮喘控制”治疗目标第23页,共40页，2024年2月25日，星期天GINA哮喘治疗目标的发展2002版，提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点，证实近80%患者通过皮质激素或皮质激素+LBA吸入治疗可以达到并维持哮喘控制2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案推广并执行GINAG

IN

Alobalitiativeforsthma第24页,共40页，2024年2月25日，星期天评估，治疗并监测哮喘

－以“哮喘控制”为核心的治疗模式治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011第25页,共40页，2024年2月25日，星期天哮喘控制：从2006到2011GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GINA2006哮喘临床控制定义GINA2011哮喘临床控制定义当前临床控制无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重未来风险第26页,共40页，2024年2月25日，星期天儿童哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制治疗目标哮喘的治疗目标是：－达到并维持哮喘临床控制**哮喘控制的定义：无（或≤2次/周）白天症状无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性发作GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011第27页,共40页，2024年2月25日，星期天哮喘控制水平分级哮喘控制水平A.评估当前临床控制水平（评估期应超过4周）

任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标A.哮喘控制水平临床特征控制(满足以下所有条件)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常<正常预计值(或本人最佳值)的80%（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第28页,共40页，2024年2月25日，星期天中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-53≥5岁儿童的长期治疗方案

推荐阶梯式治疗方案控制部分控制未控制急性加重控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗治疗措施升级治疗级别降级升级第1级第2级第3级第4级第5级降级第29页,共40页，2024年2月25日，星期天≥5岁儿童的长期治疗方案

推荐阶梯式治疗方案治疗级别哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱初始治疗：对于从未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗，首选使用ICS/LABA治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-53第30页,共40页，2024年2月25日，星期天皮质激素吸入吸入方法：1.雾化泵吸入：布地奈德(令舒)1mg/支+NS2ml,家庭雾化2.氧驱雾化：3.气雾剂吸入：单纯皮质激素：普米克都保，辅舒良皮质激素+LBA：信必可，舒利迭第31页,共40页，2024年2月25日，星期天皮质激素吸入剂量：1.低剂量：100-200ug/日2.中剂量：200-400ug/日3.高剂量：400-800ug/日第32页,共40页，2024年2月25日，星期天deKluijveretal.AJRCCM2002即使患者没有症状恶化051015202530-5-3-124681012141618安慰剂ICS暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第二周研究天数每日症状总评分几乎没有症状第33页,共40页，2024年2月25日，星期天研究天数deKluijveretal.AJRCCM2002但“沉默的炎症”仍在进展气道高反应性4210.50.250.125-651219PC20

几何均数[mg/ml]第一周末第二周末炎症轻炎症重安慰剂ICS第34