上海肿瘤医院病例分享-华东施展170611

一例曾罹患DLBCL的PTCL患者转化型？组合型？华东医院肿瘤内科施展086患者基本信息性别男年龄76职业无肝炎，结核及自身免疫性疾病身高163cm体重60kgBSA1.69m2ECOG-PS1分病情介绍：上篇起病2011年9月“咽痛”外院PET-CT口咽、鼻咽、舌根不规则软组织影，代谢增高，双颈、左腋下淋巴结肿大代谢增高，提示淋巴瘤可能舌根组织病理诊断倾向弥漫大B细胞性淋巴瘤，CD20+，CD79a+，MUM1+，CD10局灶+，CD3-，CD4-,CD8-,BCL-6-,Ki67+约60%基因检测IgH基因重排在一些反应性T细胞的背景下，大B细胞淋巴细胞浸润(H&E染色,×200)(H&E染色,×400)

抗CD20抗体(×200):（+）

抗CD79α抗体(×200):（+）

抗CD3抗体(×200):（-）

抗CD4抗体(×200):（-）

抗CD8抗体(×200):（-）

Ki67(×100):约60%

EBER原位杂交(×100)：（-）

舌根病理活检：倾向弥漫大B细胞性淋巴瘤，CD20+，CD79a+，MUM1+，CD10局灶+，CD3-，CD4-,CD8-,BCL-6-,Ki67+约60%DLBCL，ABC型，IVA期,IPI：4分，高危组LDH：升高骨髓学细胞检查：正常IgH基因重排PET-CT提示：口咽、鼻咽、舌根不规则软组织影，代谢增高，双颈、左腋下淋巴结肿大代谢增高71岁ECOG1分DLBCL，ABC型，IVA期IPI：4分，高危组CRRCHOP*4+RCOEP*2咽喉局部放疗BSA：1.69m2R375mg/m2d0C750mg/m2d1HH:50m/m2E:60mg/m2O2mgd1P80mgd1-5EF降低5-10%病情介绍：下篇起病2015年11月“左侧腹股沟淋巴结无痛性肿大”腹股沟LN活检病理外周T细胞性淋巴瘤，伴局部浆细胞寡克隆性增生IHCCD3+，CD4+，CD20-，PAX5-，CD8-，CD10-，BCL-2-，BCL-6-，MUM1-，Ki67+40-60%；CD30灶区+；浆细胞κ（部分+）/λ（部分+），其中寡克隆增生区域κ（-）/λ（+）；滤泡树突细胞CD21+TCR基因：克隆性重排在一些反应性B细胞背景下，小到中等大小的T淋巴细胞在树状内皮微静脉中的排列(H&E染色,×400)

抗CD20抗体(×200)：（-）

EBER原位杂交(×100)：（-）

抗CD3抗体(×200):（+）

抗CD4抗体(×200):（+）

腹股沟淋巴结病理活检：外周T细胞性淋巴瘤，伴局部浆细胞寡克隆性增生CD3+，CD4+，CD20-，PAX5-，CD8-，CD10-，BCL-2-，BCL-6-，MUM1-，Ki67+40-60%PTCL，IIIA期，IPI3分，PIT2分，中高危骨髓学细胞检查：正常TCR基因：克隆性重排CT：两侧颈部、颌下、纵隔内、后腹膜多发小淋巴结76岁ECOG1分LDH：升高PTCL（病理自腹股沟淋巴结），IIIA期，IPI：3分，中高危组SD减量ESHAP*2EF再降5%SDDLBCL(病理自舌根），ABC型，IVA期,IPI：4分，高危组CRRCHOP*4+RCOEP*2+咽喉局部放疗减量ESHAP*2Vp1635mg/m260mgd1-4甲强龙300mg/m2500mgd1-4Ara-C36mg/m2600mgd6CDDP15mg/m225mgd1-4BSA：1.69m25年

抗CD20抗体(×200):（+）

抗CD20抗体(×200):（-）

抗CD3抗体(×200):（-）

抗CD3抗体(×200):（+）

5年讨论组合性淋巴瘤？转化性淋巴瘤？讨论组合性淋巴瘤？转化性淋巴瘤？出现两种组织学类型不同的NHL低度恶性淋巴瘤向高度恶性淋巴瘤转化同一解剖部位组合性淋巴瘤compositelymphoma不同解剖部位相异性淋巴瘤discordantlymphomaHoppeRT.Histologicvariationinnon-Hodgkin’slymphomas[J].CancerTreatRep,1981,65(11-12):935-939.FarinhaP,KyleAH,MinchintonAl,etal.Vascularizationpredictsoverallsurvivalandriskoftransformationinfollicularlymphoma.Haematologica,2010,95：2157组合性淋巴瘤？stemcelllymphoidprogenitorprogenitor-Bpre-BimmatureB-cellmemoryB-cellplasmacellDLBCL,FL,HLALLCLLMMgerminalcenterB-cellmaturenaiveB-cellB-cell分化及发育骨髓淋巴结T、NK细胞分化及发育全T活化T细胞微环境B淋巴细胞讨论皮质皮质区副皮质区初级滤泡次级滤泡淋巴滤泡滤泡间质T细胞毛细血管后静脉外周区中心区：T细胞组成生发中心套区边缘带：边缘带细胞中心细胞中心母细胞其他（巨噬细胞、间质细胞）小淋巴细胞套细胞T淋巴细胞讨论组合性淋巴瘤？出现两种组织学类型不同的NHL同一解剖部位组合性淋巴瘤compositelymphoma不同解剖部位相异性淋巴瘤discordantlymphomaDLBCL(病理自舌根），ABC型IVA期,IPI：4分，高危组PTCL（病理自腹股沟淋巴结）IIIA期，IPI：3分，中高危组讨论1954年Custer将“患者发生一种以上组织学形态的淋巴瘤”命名为组合性淋巴瘤（CL）1977年Kim等将CL定义为“在同一器官或肿块内的两种组织学类型不同的NHL或NHL和HD的组合”。1982年NHL工作方案也将CL定义为“在单一器官或组织内的两种完全不同类型NHL或少见的某种NHL和HD的组合”“twodistinctlydemarcatedtypesofnon-HodgkinlymphomaortherareassociationofHodgkindiseasewithaformofnon-Hodgkinlymphomawithinasingleorganortissue”)讨论随着免疫组织化学和分子遗传学技术进展，淋巴瘤中两种形态学图像和表型不同的成分有时并不总是代表两种克隆性不相关的成分大多数CL的两种肿瘤成分在形态学上和免疫表型上不同但在克隆性上相关或证实起自同一前体细胞“遗传学上，B细胞和T细胞组合的淋巴瘤分别可检测IgH基因和TcR基因的重排——朱雄增”讨论无论是免疫组化或基因重排的结果：前后两次不同解剖部位发病的淋巴细胞可能来源于不同的克隆均不支持他们来自相同的祖细胞故我们认为本例患者为组合性淋巴瘤中的相异性淋巴瘤可能性较大PTCLDLBCL

抗CD20抗体(×200):（+）

抗CD20抗体(×200):（-）

抗CD3抗体(×200):（-）

抗CD3抗体(×200):（+）

IgH基因重排TCR基因克隆性重排讨论1.Al-TourahAJ,GillKK,ChhanabhaiM,etal.Population-basedanalysisofincidenceandoutcomeoftransformednon-Hodgkin'slymphoma.JClinOncol,2008,26：5165-51692.FarinhaP,KyleAH,MinchintonAl,etal.Vascularizationpredictsoverallsurvivalandriskoftransformationinfollicularlymphoma.Haematologica,2010,95：2157转化型淋巴瘤（transformedlymphoma，TL）最早是由Gall于1942年提出其定义为低度恶性淋巴瘤向高度恶性淋巴瘤转化如FL转化为DLBCL或Burkitt淋巴瘤，MZL、SLL转化为DLBCL等1-2然而，DLBCL向PTCL的转化，实属罕见现象讨论肿瘤细胞与微环境中其他免疫效应细胞的相互作用CarlottiE，WrenchD，MatthewsJ，eta1．TransformationoffollicularlymphomatodiffuselargeB—celllymphomamayoccurbydivergentevolutionfromacommonprogenitorcellorbydirectevolutionfromthefollicularlymphomaclone．Blood，2009，l13：3553．3557TL常与生发中心来源的DLBCL相似可能转化前后的肿瘤细胞源于共同的前体细胞可能是原肿瘤细胞的直接转化发生机制讨论基因改变最常见：t（14；18）染色体异位，myc基因重排，8q23(myc)易位与增殖相关的基因表达上调高度增殖的细胞常合并TP53，CDKN2A等基因缺失Wong在2007年首次报道了t(2;3),t(8;14)和t(14;18)同时存在于TL中讨论无论是免疫组化或基因重排的结果：前后两次不同解剖部位发病的淋巴细胞可能来源于不同的克隆均不支持他们来自相同的祖细胞故我们认为本例患者为转化型淋巴瘤可能性较小PTCLDLBCL

抗CD20抗体(×200):（+）

抗CD20抗体(×200):（-）

抗CD3抗体(×200):（-）

抗CD3抗体(×200):（+）

IgH基因重排TCR基因克隆性重排讨论还有一种可能性是因之前DLBCL的治疗引起的继发第二T细胞淋巴瘤遗传易感因素免疫抑制剂致免疫识别功能减退放疗细胞毒药物（烷化剂）利妥昔单抗DyJA,ChenSW,ChangCH,etal.CompositelymphomaafterchemotherapywithregresseddiffuselargeB-celllymphomaandtransformedcytotoxicT-cellLymphoma.LeukLymphoma2013;54(5):1101-4.JohnsonNA，AI-TourahA，BrownCJ，etal．Prognosticsignificanceofsecondarycytogenetiealterationsinfollicularlymphomas．GenesChromosomesCancer，2008.47：1038-1048．讨论但是，还有一种可能性是因之前DLBCL的含利妥昔单抗的免疫化疗引起的免疫缺陷，导致患者出现第二原发T细胞淋巴瘤目前公认许多化疗药物的致癌性是依赖于他们能够诱导DNA双链断裂，DNA错配修复功能和随之而来的基因不稳定性1,3当使用大剂量化疗治疗B细胞淋巴瘤时，第二原发实体瘤的发病率在5、10、15年的累积发生率分别为2.83%、7.52%、9.52%2且多因素分析表明，有三个因素与第二原发肿瘤发生有相关性：高龄、加上利妥昔单抗的大剂量化疗和联合放疗2这三个因素在本例患者中都有表现，因此我们可以认为不排除本例PTCL是因之前DLBCL的含利妥昔单抗的免疫化疗引起第二原发淋巴瘤1.DyJA,ChenSW,ChangCH,etal.CompositelymphomaafterchemotherapywithregresseddiffuselargeB-celllymphomaandtransformedcytotoxicT-cellLymphoma.LeukLymphoma2013;54(5):1101-4.2.SuefujiN,NiinoD,ArakawaF,etal.ClinicpathologicalanalysisofacompositelymphomacontainingbothT-andB-celllymphomas.Pat