心肌血运重建外科治疗的多种选择

关于心肌血运重建外科治疗的多种选择冠心病心肌缺血治疗方式的选择

心肌血运重建介入治疗手术治疗治疗性血管生成PTCAStentPTMLRCABGonpumpOPCABMIDCABVedio-assistedCABGPort-accessCABGRoboticCABGTMLR第2页,共41页，2024年2月25日，星期天

技术众多、方法各异

如何选择第3页,共41页，2024年2月25日，星期天

心肌血运重建经历了65年(1935～2000）技术和器械突飞猛进循证医学的发展客观、科学地评价每种技术节省医疗费用的思想为患者选择合适、省钱的手术方式冠心病心肌缺血治疗方式的选择第4页,共41页，2024年2月25日，星期天正中切口，体外循环下冠状动脉搭桥术正中切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术小切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术Hybrid技术Heart-port技术机器人技术激光心肌血运重建治疗性血管生成

冠心病心肌缺血治疗方式的选择第5页,共41页，2024年2月25日，星期天

肯定的方面技术最成熟静止、无血视野任何部位的靶血管临床效果公认全球每年80余万例择期手术死亡率<1%疗效判断的金标准（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术第6页,共41页，2024年2月25日，星期天

CABG与药物治疗比较的临床试验结果

（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术第7页,共41页，2024年2月25日，星期天

CABG与PTCA远期疗效比较的随机临床试验

（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术第8页,共41页，2024年2月25日，星期天治疗心肌缺血的所有病人 从治疗效果上适应证分成三类1.明确的适应证 疗效优于PTCA或药物2.有争议的适应证 疗效稍优于或等同于PTCA或药物3.争议较大的适应证 疗效不优于PTCA或药物（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术

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缺点体外循环的并发症脑、肾、肺创伤大、病人恐惧

（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术第10页,共41页，2024年2月25日，星期天

（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术第11页,共41页，2024年2月25日，星期天

老方式＋技术改进＋新器械新趋势？第12页,共41页，2024年2月25日，星期天

（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术肯定的方面减少体外循环造成脑肾并发症手术过程简化早期结果等于或优于CCABG第13页,共41页，2024年2月25日，星期天

不肯定的方面适应证范围争议较大，

25－90％的患者可行OPCAB

外科医师的个人经验部分靶血管近、远期通畅率？学习曲线远期疗效有待大组临床试验证实

（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术第14页,共41页，2024年2月25日，星期天（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术经典定义：经左前外、左胸骨、右前外小切口直视下游离IMA并与CA吻合广义：泛指非正中切口的所有常温非CPB下的CABG第15页,共41页，2024年2月25日，星期天肯定的方面切口小，创伤小，恢复快不停跳，不用CPB血管桥通畅率与CCABG类似优于PTCA

（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术第16页,共41页，2024年2月25日，星期天

适应证扩展－－治疗三支病变胸骨下段切口合并TMLR合并PTCA(Hybrid)

（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术第17页,共41页，2024年2月25日，星期天

（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术存在的问题适应证局限相对禁忌症左前降支行走于心肌内左锁骨下动脉狭窄或闭塞肥胖肺高压至心脏左旋使左室转向后方

左胸外伤、胸膜炎史、肺功能低下游离LIMA有难度第18页,共41页，2024年2月25日，星期天（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉胸壁小切口直视下内乳动脉与冠状动脉吻合第19页,共41页，2024年2月25日，星期天（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉有良好的视野完全游离IMA及离断所有分支，避免冠脉窃血现象获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力不需切断肋骨不需为取内乳动脉而延长胸壁切口

第20页,共41页，2024年2月25日，星期天（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术单独使用适应证局限“理想”的MICABG的基本技术胸腔镜＋Heartport胸腔镜＋机械人胸腔镜＋PTCA第21页,共41页，2024年2月25日，星期天（五）Hybrid技术方法MIDCAG/VACAB(内乳动脉－左前降支)PTCA(其他血管病变)+第22页,共41页，2024年2月25日，星期天

肯定的方面LIMA通畅率高（优于PTCA）避免了体外循环和主动脉根部的操作创伤小，患者易于接受（五）Hybrid技术第23页,共41页，2024年2月25日，星期天

适应证尚有争议年轻病人，估计将来病变进展需要再次血管化高龄病人合并有其他病症不能耐受体外循环的病人（五）Hybrid技术第24页,共41页，2024年2月25日，星期天

存在问题增加一次手术费用远期疗效有待证实适应证不肯定

（五）Hybrid技术第25页,共41页，2024年2月25日，星期天（六）Heart-port技术小切口心脏静止多支病变微切口、完全闭式手术的基本技术第26页,共41页，2024年2月25日，星期天（六）Heart-port技术存在问题体外循环操作繁琐手术时间长手术费用高第27页,共41页，2024年2月25日，星期天

2000年CTT会议报告3549例临床应用1410例CABG与CCABG相比（六）Heart-port技术感染率低二次开胸止血多输血少手术时间长住院时间短住院费用多第28页,共41页，2024年2月25日，星期天（七）机器人技术完全内镜下搭桥术取得突破性进步1997年动物实验1999年首例病人2001年Mohr(德国）35例通畅率95.4%Prasad（美国）19例通畅率100%第29页,共41页，2024年2月25日，星期天

未来发展高清晰度的三维视野灵活的操纵系统智能反馈系统远程手术创造性的思维（七）机器人技术第30页,共41页，2024年2月25日，星期天（八）激光心肌血运重建曾被寄于厚望目前争议很大第31页,共41页，2024年2月25日，星期天

（八）激光心肌血运重建作者术式分组对照组心绞痛改善活动耐量生活质量存活率核素扫描Allen合并CABG随机双盲单纯CABG－－－Aaberge单独随机分组药物＋＋－Allen单独随机分组药物＋＋＋－－Frazier单独随机分组药物＋＋－＋Burkhoff单独随机分组药物＋＋＋Jones单独随机分组药物＋＋－Schofield单独随机分组药物＋－－Oesterle心腔内随机分组药物＋＋＋－激光心肌血运重建临床试验一年结果

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临床应用结果（III期临床试验结果）明确缓解部分患者心绞痛症状血液灌注改善的依据各中心依据不一术后一年死亡率与药物治疗组无区别甚至更高

（八）激光心肌血运重建第33页,共41页，2024年2月25日，星期天（八）激光心肌血运重建适应证－－有争议常规治疗无效的晚期冠心病药物治疗无效的顽固性心绞痛心绞痛III、IV级，药物治疗已达到最大剂量冠状动脉多发、弥漫性病变，远端血管纤细PTCA或CABG不能达到完全血管化多次手术缺乏移植物不适于体外循环下手术的病人第34页,共41页，2024年2月25日，星期天

存在问题作用机制仍不明了临床疗效有争议前景不被看好（八）激光心肌血运重建第35页,共41页，2024年2月25日，星期天（九）治疗性血管生成促血管生成因子的蛋白、基因

VEGF、FGF、HIF等等转入途径心肌注射冠脉给药静脉给药心包给药血管周围缓释给药第36页,共41页，2024年2月25日，星期天

（九）治疗性血管生成作者因子临床时间例数转入方式死亡生活质量活动耐量心功能血液灌注新生血管Udelson蛋白I期6月59IC(45)IV(14)无＋Laham蛋白I期6月52IC4＋＋＋＋Laham蛋白随机双盲3月24PC+CABG各1例＋Pecher蛋白随机分组3年40IM+CABG无＋＋＋＋Simons(FIRST)蛋白随机双盲90天337IC2％＋－±Berlex腺病毒随机双盲进行中FGF治疗晚期冠心病的初期临床结果IC：冠脉内注射；IV：静脉注射；PC：冠脉周围缓释给药；IM：心肌注射第37页,共41页，2024年2月25日，星期天

作者因子临床时间例数转入方式死亡生活质量活动耐量心功能血液灌注新生血管Hendel蛋白I期1～2月14IV＋Henry(VIVA)蛋白随机双盲178IC＋IV－－－Rosengart腺病毒I期6月21IM（＋CABG15〕无＋＋Symes(Isner)质粒I期2月20IM1＋＋＋（九）治疗性血管生成VEGF治疗晚期冠心病的初期临床结果IC：冠脉内注射；IV：静脉注射；PC：冠