碘伏棉签小包装

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跌倒高危急性损害/跌倒护理措施:1、对于行动不便（头晕或者外伤病人）的病人建议使

用轮椅2、保持急诊区域良好充分照明，地面清洁、干燥，走道通畅。3、保洁人员湿拖地

后需摆放当心地滑的警示标识。4、手圈内放置预防跌倒标识5将病床固定且须将床栏拉起。

6、对于躁动病人做适当约束，醉酒病人有人伴随7、教育病人采渐进式下床活动，预防体

位性低血压。8、病人有如厕需求时由护理人员或家属伴随。9、对于产妇使用推床或轮椅。

通报:处理现场-测量病人生命体征-通知医生-逐级汇报-填大事（加签品管督导）-填写改善

措施，七天内交至品管委员会

输血:领血：1.核对输血申请单，病例封面上血型登记，病患或托付人签输血治疗同意书，

请TC将“输血申请单”送至输血科。2.当输血科血液预备完成后，会电话通知TC来领血。TC

将血及输血记录单送至病区，交给主护，主护1人当TC面查对：病区、床号、姓名、性别、

病历号、血型、血液有效期、交叉配血试验结果、血袋外观无误后，于TC登记本上签名确认。

输血：1.输血前核对输血医嘱、确认病历中的输血治疗同意书已签署，核对病历封面的血

型。2.洗手，预备用物(18-20G静脉留置针、透亮     敷贴、75%酒精棉片、碘伏棉签、止血带、

输血器、生理盐水1袋100ml或250ml（遵医嘱）、交叉配血报告、血液及输血前用药（遵医

嘱）、输血加压袋（视状况）、点滴架)3.携用物至病人床旁，辨识、解释。询问病患是

否知晓自己血型，及过去有无输血史，如患者过去有输血不良反应史应告知医师。4.围上

隔帘并悬挂牌子。5.测量患者生命体征，建立静脉通道（输血器），依医嘱赐予输血前抗过

敏药物。6.输血：由2名护士按“三查八对”核对血液（三查：血液的有效期、血液的质量、

血液包装是否完好；八对：核对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血液

的种类和血量）。血袋号标签贴于输血记录单。每袋血液均应经2名医护人员床边核对，由

主护调整好液面将生理盐水换下，血袋换上。以上核对无误后两位护士在输血记录单（交叉

配血报告单）上签全名。7.调整滴速输血速度：最初10-15分钟，不超过20d/min，并亲密

观看；若病患无不适，15分钟后滴数可再调快至40～60d/min或遵医嘱。将呼叫铃置于患者

易取之处观看5分钟无不良反应再离开。8.洗手，输血前、中、后均需测量生命体征并记

录。9.整理病人单位及用物，将输血记录单归病历，空输血袋放入双层黄垃圾袋存放在

指定位置，24小时内由TC送回输血科。10.洗手记录，书写护理记录单：

输血前记录：生命体征，输血缘由、输血前用药、输血开头时间、血液名称及血量。

输血过程中记录：生命体征，观看病人用血品后有无反应等状况。

输血后记录：生命体征，输血后有无不良反应或迟发反应

输血完毕，主护填报电子档输血反应报告单。

输血反应的处理：发热反应、过敏反应、溶血反应、循环负荷过重、输血感染

（1）发热反应：为最常见的输血反应，一般在1～2小时内，消失发热、寒颤、恶心、呕吐、

肌肉酸痛等，可持续约8-10小时。对应处理：1）马上停止输血，更换新的输血器及生理

盐水。2）测量生命体征，并马上报告医师对症处理。3）留存血袋及输血器准时填报输血

反应单一并送检。

（2）过敏反应：有面色潮红、发热、荨麻疹、皮疹等，严峻者消失喉头水肿、肺水肿、休

克等。对应处理：1）轻度过敏反应，减慢输血速度，遵医嘱赐予抗过敏药物。2）中、

重度过敏反应，应马上停止输血，皮下注射0.1%肾上腺素0.5～1ml，静脉注射地塞米松等

抗过敏药物。3）呼吸困难者赐予氧气吸入，严峻喉头水肿者行气管切开。4）循环衰竭者

赐予抗休克治疗。

（3）溶血反应:为最严峻的输血反应。消失静脉灼热、面色潮红、体温40℃以上、呼吸困

难、心率变快、血压下降、消失血尿、休克等症状。对应处理：1）马上停止输血，并通知

医师。2）赐予吸氧，建立静脉通路，遵医嘱赐予升压等药物3）将余血、患者血标本、尿标

本送检。4)双侧腰部封闭，热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，爱护肾脏。5）碱化尿液，遵医嘱静脉注射碳酸氢钠注射液。6）严密观看生命体征和尿量，必要时赐予留置导尿，检测每小时尿量。7）若有休克症状，应进行抗休克治疗。8）心理护理，消退病患及家属的紧急、恐惊心情。9）乐观查找缘由。

（4）循环负荷过重：多因输血速度过快、输血量过多引起，病人有呼吸困难、呼吸有湿罗音、肺水肿现象。应马上赐予停止输血或减慢速度。

（5）输血感染：多因血液污染或血液检测不合格造成。测量生命体征，并马上报告医师对症处理。

留意事项（1）检查血袋中有气泡表示疑有细菌生长，变色或血块可能有溶血现象，应马上与输血科联络（2）全血或成分血领回后室温保存，应在30分钟内给患者输入。临时不输须马上送回输血科代保存，不得自行贮血。（3）血小板输注的时间应超过30分钟但掌握在4小时以内。（4）连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液连续输注。（5）不行在输血管路加其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（6）若有任何输血反应消失，马上停止输血或减慢速度，通知医师赐予对症处理，必要时遵医嘱停止输血，连同输血器换下，并通知输血科，将血液连同输血器一并送至输血科，重新更换生理盐水滴注，同时填妥电子档输血反应单。（7）输血时必需使用输血器或特别要求的输血过滤器。一般输血器应每隔4小时更换1个，最多用于2～4单位的血液。（8）非必要尽量不要使用输血加压袋，假如无法避开，压力勿超过200mmHg。（9）使用特别输血过滤器时（如滤白细胞输血器）必需请医师开立医嘱并于计价单特殊注（10）输血前、中（输血后15～30分钟）、后必需测量生命征象，观看输血反应。（11）老年人或心脏疾病病患输注速度遵医嘱执行，婴幼儿输血速度不行超过15ml/kg/hr，有CHD（冠心病）、CHF（充血性心力衰竭）的婴儿则不超10ml/kg/hr（12）输注各类血液尽量支配在白班完成，削减晚夜间不必要的输血，保证病患平安（13）急诊紧急状况下，参照“紧急领血流程”。术前护理记录单书写规范：

1.本表单全部以“蓝黑墨水笔”填写，凡住院病患进行手术，都必需填写术前护理记录单。

2.楣栏：2.1楣栏病患基本信息必需完整、清晰填写；2.2楣栏日期栏位填写应为手术当日。2.3诊断有左右侧必需填写完整。

3.各项内容，如有执行，请执行者在“是”处打钩，无此项医嘱在“否”处打钩，执行者本人签名，不得代签。

4.同意书：4.1手术同意书：检查手术同意书上楣栏填写完整、手术名称及部位正确、医师签字完成、病人签字姓名正确（若签署人为家属，需要授权托付人身份证），以上主护确认正确，在前面打钩。4.2术前手术部位辨识单：楣栏填写完整、手术名称正确、手术部位勾选正确，并至病患旁实际查看病患手术部位，确认医师所作的手术部位标记，确认部位标记正确后于“术前手术部位辨识单”主护栏中签名。

4.3麻醉同意书：由麻醉师术前病人访视时签署，若医师未准时完成则不勾选。

5.检验报告：依医嘱完成手术前各项检查、检验：手术前遵医嘱完成检验、检查，主护查核报告是否完成，有完成请勾选；若结果特别，准时汇报医师。

6.除去全部饰物，并请家属签字,无法移除之饰物须记录在术前护理记录单并和手术室人员交班。7.检视及配戴手圈，手圈上数据应包括填写病患姓名、床号（急诊无此项）、病历号码、性别、诞生日期。去除内衣裤，指导手术服采反穿方式（可穿一次性纸裤）。

8.排空膀胱：依据病患情形勾选并签名。有保留导尿患者，接手术前应排空尿袋。

9.手术前生命体征：术前测量病患生命体征并记录。

10.手术前意识状态：术前评估患者意识状况并记录。

11.携带用物：主护预备好患者X片（检查X片是否正确，如左、右侧）、药物及卫材、病历。

在相应栏位勾选并签名。

12.开头禁食时间：指导病患手术前6~8小时开头禁食、禁饮，将开头禁食时间书写在术前护理记录单上（急诊手术，护士记录最终一次进食时间）。

13.备血：遵医嘱备血并在术前护理记录单勾选血制品名称和剂量并签名。

14.灌肠种类准时间：依医嘱执行灌肠，并记录灌肠的种类和时间。

15.大量输液：术前有输液的记录在术前护理记录单上。

16．手术前给药:依据医嘱给药，并记录给药时间，签名。

17.特别交班事项：17.1隔离后的病患：对于有肝炎、皮肤病等传染性疾病应有记录；17.2禁做治疗：手术侧的肢体、有造瘘的肢体、偏瘫侧肢体、DSA穿刺侧肢体应禁做治疗，术前护理记录单上记录。

17.3其他栏包括：①压疮，需注明部位、大小和分期；②带入手术室的管路名称；③未完成事项，如无完成静脉留置；④皮试结果或有过敏史者

18.最终两位主护负责整张表单的完整和正确性的再次确认，双人签名。

护理记录单书写规范

1．楣栏部分：楣栏用蓝黑笔填写，要求完整；内容包括科别、姓名、年龄、性别、床号、病历号、入院日期、诊断等8项，诊断写入院第一诊断即可，住院期间诊断若有修改，在新添加的表单上填写修订后的诊断。

2.日期、时间栏位：2.1护理记录单第一页第一行填写“年-月-日”及“时间”，记录时间详细到分钟，之后同日填写时间，且按时间挨次书写。

2.2换日时，日期时间栏必需填写“月-日”及“时间”。

2.3转页时，日期时间栏第一行必需填写“月-日”及“时间”。

2.4年份交替时，日期时间栏必需填写“年-月-日”及“时间”。

3.意识：3.1意识状态是大脑功能活动的综合表现，正常人应表现为意识清楚，反应灵敏、精确     ，语言流畅、精确     ，思维合理，对时间、地点、人物的推断力和定向力正常。对患者的意识障碍及其严峻程度通过GCS评重量表测定，总分3-15分，15分为正常，低于7分为浅昏迷,3分为深昏迷

3.2意识栏位以E*、V*、M*方式书写，要与医师评估相同。

3.3入院、术后及病情变化时要求必需评估意识状况，ICU、专科CU必需每班进行评估或遵医嘱执行。

4.生命体征栏位：4.1入院、术后、转入、请假、输血、侵入性检查后（DSA、增加CT、胃镜、放疗等）返回病房要有生命体征记录。

4.2体温记录：根据体温监测频次进行测量，对于发热患者耳温38.5℃（腋温38℃）以上者，赐予降温措施后30分钟应有复测体温，除绘制在体温单上，护理记录应记录；其余体温特别根据要求测量，绘制在体温单相应栏内，若体温单无法呈现的，应在护理记录单记录。

4.2脉搏、呼吸、血压记录：对于QD、BID测量者，直接记录在体温单相应栏内，对于医嘱开立测量频率多于BID时，或是医嘱开立“心电监护”，则在护理记录单内记录（如Q2H测量，在相应时间内测量并记录）。

5.痛苦栏位：根据0-10数字痛苦量表（NRS）对患者进行评估，并将分值填写在相应的栏内。

6.吸氧栏位：依据实际赐予记录，记录数字即可。

7.出入量栏位：医嘱要求记录出入量或尿量时，要在入量、出量栏记录每次的出、入量，大夜班07：00需汇总前一日24H出入量，并记录在体温单上相应的时间栏内（见体温单书写规范）。入量包括药物和食物，药物记录时包括药物的名称、用法、剂量（含输血）等，食物要记录种类，如流质、半流质、固体食物等。

8.皮肤状况栏位：入院、转入、术后、必需评估皮肤状况并记录，依照“压疮护理评估表”

所得分数填入此栏位。

9.管路护理栏位：对于有管路患者，栏内记录管路名称（如尿管、右膝引流管、胃管...）。

10.病情观看与措施栏位：照实记录病情观看状况，实行的护理措施和实施效果；10.1入院主诉与医师全都；

10.2要有护理等级与饮食；

10.3过敏史、病史在入院护理评估单呈现

10.4须有入院宣教记录（记录内容包括介绍住院环境及医院的规章制度）

10.5跌倒评分≥3分，护理记录要记录，并连续评估追踪。（填写跌倒评估单）

10.6记录用药时要记录剂量，药名不行简写(如地塞米松5mgivst,不行为：地米1ml、DXM)，液体书写规范（如5%GS250ml应记录为5%葡萄糖液250ml）

10.7记录要有连续性，特别状况要追踪至正常为止；如有特别状况汇报医师，需准时记录；即使医师要求连续观看，护理记录也应照实记录。

10.8手术要记录生命体征、手术时间、麻醉方式、手术名称，敷料状况，引流管状况及引流液颜色、性质、量；术后饮食、护理等级；术后指导；手术当日进行跌倒评估≥3分的，须有记录呈现防跌倒宣教。

10.9输血需记录输血缘由、血型、血品名、输血量、输血前、后的生命体征状况及是否有输血反应。

10.10护理措施有可行性，是否针对护理问题实行相应的护理措施。

10.11观看患者伤口情形并记录：创面的面积、渗液的颜色、范围、伤口皮肤颜色、肢体感觉、温度、肿胀情形等。

10.12指导患者进行功能熬炼，必需量化，有可执行性。

10.13当入院、转入、术后，在评估皮肤状况并记录后，若有压疮需记录压疮评估单。（如术后回室，检查患者胸前区有10*8cm皮肤压红）（详细记录规范见NBAA-压疮管理规范）10.14痛苦的记录：当患者痛苦有任何处置，应追踪痛苦掌握的情形并记录。

10.15管路护理的记录：除相应栏内记录管路名称外，详细管路植入深度、型号，引流液的颜色、量、性状在此栏内描述。

10.16转床记录：病人发生转床时，护理记录应描述由**床转至**床。

10.17转科记录：转科时，转出科室护理记录描述，“患者因**缘由在*科行**治疗，现因**缘由，医师建议转**科连续治疗；转入科室记录犹如接新入病患，必需记录患者生命体征、护理体检、护理等级、饮食及相应的专科健康宣教等内容。

10.18出院记录:出院记录须有出院指导内容。

11.签名栏：每次记录主护准时签名，未有执业证书同仁或实习护士、试用期内护理人员，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员批阅、修改并在署名护士的左侧签名以斜线相隔，审查应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成；当一页记录未写完需要换页码时，当前页的最终需要签名。

12.留意事项：12.1护理记录内容应当依据相关专科护理特点；一级护理病患至少每班记录一次，二、三级护理病患至少白班记录一次，病情变化准时记录。

12.2危重患者的护理记录应准时完成，因抢救危险患者未能准时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，具体记录患者初始生命状态和抢救过程等。12.3护理记录书写内容应客观、真实、精确     、准时、完整、重点突出、层次分明；表达精确     、语句简练、通顺；书写工整、清晰；标点符号正确，书写不超过格线；在书写过程中，若消失错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采纳刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；一页表单修改不得超过3处；

12.4护理记