儿童癫痫的治疗和长程管理

关于儿童癫痫的治疗和长程管理癫痫(epilepsy):定义

ILAE&IBE2005至少1次发作脑内存在持久性改变(反复发作的易感性）伴随多种障碍神经生物认知心理障碍社会方面第2页,共61页，2024年2月25日，星期天ILAE最新定义：非诱发性（或反射性）痫性发作：≧

2次间隔>24小时单次非诱发性（或反射性）痫性发作未来10年内总体再发风险相当（至少60%）明确的癫痫综合征第3页,共61页，2024年2月25日，星期天儿童癫痫规范治疗的必要性儿童是癫痫的高发时期，18岁以下儿童占全部癫痫患者的60%以上癫痫疗程长，儿童患者还需特别注意生长发育及精神行为等因素家长（病人）依从性差，成为导致癫痫治疗失败的重要因素第4页,共61页，2024年2月25日，星期天儿童癫痫治疗的必要性经过合理、规范治疗，80%的儿童癫痫可以控制及治愈对儿童癫痫的诊断和治疗给予足够的重视第5页,共61页，2024年2月25日，星期天儿童癫痫治疗目标治疗目标提高生活质量无药物不良反应完全控制发作第6页,共61页，2024年2月25日，星期天控制癫痫发作的方法药物治疗外科治疗小脑刺激迷走神经刺激微电极定位手术立体定向放射治疗生酮饮食第7页,共61页，2024年2月25日，星期天癫痫治疗的原则由专家做出准确、及时的诊断：神经科医师或儿科医师适当的检查：EEG、MRI、ECG、血液检查是癫痫吗如果是单次癫痫发作，是否需要AEDs?癫痫发作类型，综合征？其他患者因素，共患病长期治疗计划第8页,共61页，2024年2月25日，星期天一.正确的诊断是治疗

的指南

第9页,共61页，2024年2月25日，星期天抗癫痫药物（AEDs）的合理应用始于正确的诊断癫痫的特征：反复发作，引起脑功能短暂性障碍而正确的诊断又基于详尽的完整的病史和体格检查，脑电图的规范操作和正确判断正确的诊断是合理化治疗的根本保证第10页,共61页，2024年2月25日，星期天二.评估何时开始治疗第11页,共61页，2024年2月25日，星期天抗癫痫药物治疗，何时给予治疗取决以下因素：癫痫的正确诊断癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度长期AEDs治疗的潜在毒性反应

个人因素诱发因素

第12页,共61页，2024年2月25日，星期天癫痫的正确诊断诊断必须正确，对可疑病例给抗癫痫药物试验性治疗是不正确的如果不能确诊，应有足够的时间随访观察错误的诊断常导致治疗失败第13页,共61页，2024年2月25日，星期天评估癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度只有反复发作的危险性超过药物在医学及社会心理上的危险性时，用药才是合理的。应遵循个体化的治疗原则第14页,共61页，2024年2月25日，星期天评估癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度首次发作后★一般情况下暂不进行药物治疗，但必须随诊★存在明确的诱发因素，不需要积极治疗第15页,共61页，2024年2月25日，星期天评估癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度

首次发作后即需要开始用药的情况：★发病年龄小，尤其伴有神经系统异常患者（脑瘫、精神运动发育迟滞）★患有先天遗传代谢病（PKU、Sturge-Weber综合征、结节性硬化）第16页,共61页，2024年2月25日，星期天评估癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度

首次发作后即需要开始用药的情况：★首次发作为持续状态或成簇发作：失神癫痫、肌阵挛性癫痫、强直性癫痫和失张力性癫痫等发作频繁。一旦这些发作形式得以确认，应即刻开始治疗第17页,共61页，2024年2月25日，星期天评估癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度

首次发作后即需要开始用药的情况：★某些癫痫综合征：延误治疗会有毁灭性影响，减少良好控制的机会临床及临床下癫痫活动的继续发展会中断性干扰认知发育对儿童认知功能发育造成破坏性后果如WestS,OhtaharaS,LGS,LKS，慢波睡眠持续棘波癫痫和相关疾病等第18页,共61页，2024年2月25日，星期天评估癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度

首次发作后即需要开始用药的情况：★头颅CT、MRI明显异常，尤其是局灶性异常★EEG明显异常：有局灶或全面性棘波发放的★睡眠中出现发作的病例复发率高，应尽早用药第19页,共61页，2024年2月25日，星期天三、尽量明确发作类型和综合征第20页,共61页，2024年2月25日，星期天癫痫发作类型和癫痫综合征的诊断时应结合以下因素：发病年龄发作类型

发作的频率

其他因素第21页,共61页，2024年2月25日，星期天发病年龄有些发作类型具有年龄相关性，甚至有固定的年龄，并会在特定年龄缓解在婴儿期发病，随着年龄的增加，发作可转变为其它综合症（婴儿痉挛、大田原综合症）在幼年发病，在青春期消失的癫痫综合征（Rolandic癫痫、儿童失神癫痫、婴儿良性肌阵挛性癫痫）第22页,共61页，2024年2月25日，星期天发病年龄在幼年发病并会持续存在的癫痫综合症（Lennox-Gastauts综合症（LGS、Dravet综合症）幼年发病可能持续到成年，这些相当大的比例是症状性或隐源性癫痫第23页,共61页，2024年2月25日，星期天发作类型儿童期发病的癫痫包含了所有已知发作类型：婴儿痉挛症典型和不典型的失神发作肌阵挛癫痫强直发作非强直发作强直-阵挛发作和部分发作性癫痫第24页,共61页，2024年2月25日，星期天发作的频率癫痫发作的频率，至少是某些综合征，也有年龄依赖癫痫发作不仅是帮助确定病变严重程度的一个因素，也可以确定正确诊断癫痫类型：第25页,共61页，2024年2月25日，星期天发作的频率

如一个诊断为失神发作的癫痫患儿，每天可经历多次失神发作，如患儿一周仅有几次失神发作，则可能是大多数的发作被忽视或是诊断错误。其他的癫痫发作类型，如肌阵挛癫痫、癫痫性痉挛或失张力性发作同样要考虑这个问题第26页,共61页，2024年2月25日，星期天其他因素完整的病史诱发因素家族史神经系统检查的阳性体征脑电图均有助于发作类型和综合征诊断第27页,共61页，2024年2月25日，星期天四.抗癫痫药物的选择第28页,共61页，2024年2月25日，星期天理想的抗癫痫药治疗

针对患者选药

患者因素发作分类年龄性别体重其他疾病其他药物药物因素作用谱疗效耐受性安全性药物相互作用药代动力第29页,共61页，2024年2月25日，星期天药物治疗的基本原则:科学合理选药综合AEDs安全性和疗效研究证据的（权威）推荐新型AEDs：逐渐成为儿童癫痫的治疗首选中华医学会（CAAE2007，2014）ILAE2013NICE2013第30页,共61页，2024年2月25日，星期天传统一线抗癫痫药苯巴比妥PB（鲁米那Luminal）扑咪酮PRM(去氧苯巴比妥)麦苏林苯妥英PHT(大仑丁)卡马西平CBZ(痛可定Tegretal、痛痉宁、)乙琥胺苯二氮卓类氯硝西泮CZP丙戊酸VPA钠盐（抗癫灵Depakine）、镁盐、丙颉草酰胺(癫健安)第31页,共61页，2024年2月25日，星期天第32页,共61页，2024年2月25日，星期天第33页,共61页，2024年2月25日，星期天五.熟悉抗癫痫药物的药代动力学，指导合理用药第34页,共61页，2024年2月25日，星期天每种AEDs都有其的半衰期

半衰期可用于：估计AEDs达到稳定血浓度时间VPA、CBZ达稳定血浓度为3天PB则约20天才能达到稳定血浓度第35页,共61页，2024年2月25日，星期天每种AEDs都有其的半衰期

半衰期可用于：指导每日用药次数CBZ、VPA最好一天3次，控释片可每日2次；PB半衰期长达96小时，可每日1次用药；第36页,共61页，2024年2月25日，星期天每种AEDs都有其的半衰期

半衰期可用于：为了保证有效的治疗癫痫，必须保持稳定的血药浓度，为此目的，必须按半衰期定时给药，做到不漏药、不间断，坚持不懈的服药。这一点必须与病人及家属很好沟通第37页,共61页，2024年2月25日，星期天六.AEDs应用的安全性第38页,共61页，2024年2月25日，星期天AEDs应用的安全性抗癫痫药物在控制癫痫发作的同时，药物本身的副作用还是严重影响了患者的生活质量在选择抗癫痫药物时，除了要考虑控制发作外，另一个需首要考虑的问题是药物的副作用尤其是抗癫痫药物对认知功能的影响和由此引起对生活质量的影响

第39页,共61页，2024年2月25日，星期天AEDs应用的安全性AEDs的不良反应分为：可预测的，和剂量相关不可预测的，特异性的远期反应

迟发反应

第40页,共61页，2024年2月25日，星期天传统AEDs的安全性

药物作用机制不良反应（剂量相关）特异反应

苯妥英钠离子通路胃肠道症状，毛发增多，齿龈增生，骨髓、肝、心损害（PHT）面容粗糙，小脑征，复视，精神症状皮疹卡马西平钠离子通路胃肠道症状，小脑征，复视，嗜睡，骨髓与肝损害，皮（CBZ）体重增加疹苯巴比妥GABA嗜睡，小脑征，复视，认知与行为异甚少见（PB）常扑米酮同苯巴比妥同苯巴比妥（PMD)

丙戊酸钠钠离子通道肥胖，震颤，毛发减少，踝肿胀，嗜骨髓与肝损害，胰（VPA）GABA睡，肝功能异常腺炎乙琥胺钙离子通路胃肠道症状，嗜睡，小脑症状，精神少见，骨髓损害（ESM)异常第41页,共61页，2024年2月25日，星期天新型AEDs的不良反应加巴喷丁增强GABA胃肠道症状，头晕，体重增加，步（GBP）态不稳，动作增多拉莫三嗪阻滞钠离子头晕，嗜睡，恶心，神经症状（与儿童多见（LTG）通道卡马西平合用时出现)

非氨酯增强GABA头痛，头晕，失眠，体重减轻，胃较多见骨髓（FBM）抑制EAA道症状与肝损害氨已烯酸增强GABA头痛，镇静，体重增加，视野缩小，（VGB)精神异常（少见）托吡酯多重机制震颤，头痛，头晕，小脑征，肾结（TPM）石，胃肠道症状，体重减轻，认知或精神症状药物作用机制不良反应（剂量相关）特异反应第42页,共61页，2024年2月25日，星期天传统抗癫痫药物对认知的影响抗痫药对认知功能的影响苯巴比妥精细运动能力下降，注意力集中困难，总IQ值下降，主要是操作IQ下降明显，延迟效应，延缓新技能的获得苯二氮卓注意力障碍和短期记忆困难卡马西平对总IQ无明显影响，对儿童的情节记忆、反应速度可能有影响，连线测验分数下降。有些患儿因为发作控制而认知功能改善苯妥英阅读障碍，对认知的损害比PB轻，对记忆的影响同CBZ，丙戊酸对IQ没有影响，对于记忆力、学习成绩的影响比CBZ和PHT轻第43页,共61页，2024年2月25日，星期天新型抗癫痫药物对认知的影响抗痫药对认知功能的影响奥卡西平没有发现OXC对于记忆、注意力、定向能力、学习能力、精神运动速度等有明显的不良影响，但研究样本量小，没有专门针对儿童和青少年群体的系统研究

托吡酯对认知影响较大－疲惫、注意力不集中、遗忘与记忆困难、词语流畅性问题、找词困难拉莫三嗪对认知的影响小，减少发作和发作间歇期脑电图异常改善患儿觉醒程度、注意力、记忆力等。但是在部分病人出现过度兴奋和攻击行为加巴喷丁过度兴奋、激动、攻击行为，这些表现在减药或停药后可逆转左乙拉西坦＋：提高患者的注意力和觉醒程度，并出现行为改善；－：攻击行为、镇静、过度兴奋或其它行为问题第44页,共61页，2024年2月25日，星期天儿童癫痫长期管理第45页,共61页，2024年2月25日，星期天儿童癫痫长程管理：理念.目标.策略第46页,共61页，2024年2月25日，星期天儿童癫痫药物治疗的长程管理第47页,共61页，2024年2月25日，星期天非适应证（标签外）用药off-label：超适应证和超年龄范围充分评估：用药的必要性和潜在风险充分沟通：患儿及/或家长尽可能履行知情同意签字手续注意监测或指导家长观察可能的不良反应第48页,共61页，2024年2月25日，星期天足够疗程原则上应待发作完全控制至少两至三年以上方可考虑逐渐减量停药但不同疾病类型及患儿存在显著个体差异部分病例不能停药部分病例（综合征）无发作1-2年第49页,共61页，2024年2月25日，星期天长期随访第50页