治疗慢性心功能不全药

关于治疗慢性心功能不全药概述

充血性心力衰竭(CHF)——心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血第2页,共36页，2024年2月25日，星期天

慢性心衰症状

动脉系统供血不足：CO

倦怠、乏力

肺充血

呼吸困难（劳力性、端坐）

肝淤血上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化静脉系统淤血

消化道淤血食欲、恶心、呕吐

肾脏淤血蛋白尿、肾功能减退

第3页,共36页，2024年2月25日，星期天治疗CHF药物的分类

1、强心苷类：地高辛等2、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等4、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等6、β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等7、钙拮抗剂：氨氯地平等8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）第4页,共36页，2024年2月25日，星期天强心苷类（Cardiacglycosides，1775)来源于植物洋地黄毒苷地高辛毛花苷-C

毒毛花苷-K第5页,共36页，2024年2月25日，星期天一、药理作用

(一）对心脏的作用

1.正性肌力作用（positiveinotropicaction)

直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）收缩加强、敏捷表现：①心脏左室压力上升最大速（dp/dtmax)②心肌最大缩短速率(Vmax）－收缩速度加快（敏捷）③左室功能曲线左移、上升（见图）第6页,共36页，2024年2月25日，星期天结果：

（1）衰心心输出量

衰心

心收缩力

CO

交感强力外阻

强心苷第7页,共36页，2024年2月25日，星期天

作功

（2）衰心工作效率耗氧量

①室壁张力T=P(室内压）×R(心室半径）心肌耗氧因素

②心肌收缩力强心苷③每分射血时间＝每博射血时间×心率

第8页,共36页，2024年2月25日，星期天强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶

正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20％）Na＋

（治疗量）

Na＋-Ca2+交换内Ca2+（Ca2+内流、释放)

中毒机制：酶活性抑制>30%中毒（过量）

（心律失常）细胞内失K+

最大复极电位接近阈电位自律性

0相除极速度、幅度传导抑制

细胞内Ca2+堆积后除极与触发活动第9页,共36页，2024年2月25日，星期天

对心肌电生理的作

电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性降低增高传导性减慢有效不应期缩短缩短第10页,共36页，2024年2月25日，星期天4.对心电图的影响

治疗量：T波压低，双相，倒置

ST-T波呈鱼钩状

P-R间期延长（房室传导减慢）

Q-T间期缩短（复极加快，浦肯野纤维、心室肌APD缩短）

P-P间期延长（心率）中毒量：各种心律失常第11页,共36页，2024年2月25日，星期天（二）对肾脏的作用

强心苷CO肾血流量

Na+-K+-ATP酶（肾小管细胞）Na+重吸收利尿

抑制RAAS活性

（三）对血管的作用

正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，

心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部血流增加第12页,共36页，2024年2月25日，星期天三、临床应用

1.CHF：增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状（水肿、呼吸困难），提高生活质量。伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗效好

严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效

贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发CHF较差

2.心律失常

心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率

心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑房颤心室率

阵发性室上性心动过速

第13页,共36页，2024年2月25日，星期天四、不良反应

1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛

2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊色视障碍（黄、绿视）

3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等

胞内Ca2+

后除极触发活动

强心苷

抑制Na+-K+-ATP酶

胞内K+

最大舒张电位自律性传导心律失常第14页,共36页，2024年2月25日，星期天中毒救治：

1.停药

2.血K+

应补K+

（口服或静滴）

3.心动过缓、传导阻滞（阿托品）

4.苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）

5.地高辛抗体Fab片段（中和地高辛第15页,共36页，2024年2月25日，星期天

全效量法（洋地黄量、负荷量，即给药方法

效控制症状的足够剂量）

适用于急、重症（少用，中毒率达20％）

每日维持量给药方法

地高辛

全效量0.25mgtid×2维持量0.25mg

/天

每日维持量0.25mg

/天，6－7天达稳态浓度第16页,共36页，2024年2月25日，星期天

血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI)

卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）贝拉普利（benazapril）

雷米普利（ramipril）第17页,共36页，2024年2月25日，星期天血管紧张素原肾素

AngⅠ缓激肽PGI2、NOACEAngⅡ失活肽舒血管ACE抑制剂

抗生长增殖收缩血管促NE释放促醛固酮分泌促ET-1分泌促细胞增殖第18页,共36页，2024年2月25日，星期天1、治疗CHF的作用机制

ACE抑制药抑制循环与局部组织ACEAngⅡ

缓激肽①扩张血管，降低前后负荷，CO②扩张冠脉，增加冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量③肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量④减少醛固酮释放，减轻水钠潴留⑤减少NA释放和ET-1分泌，保护心脏⑥抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚第19页,共36页，2024年2月25日，星期天2、临床应用－广泛用于治疗CHF

改善血流动力学，改善左心室功能

提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚

改善生活质量，降低死亡率

为治疗CHF的基础药物，与利尿药、地高辛合用

第20页,共36页，2024年2月25日，星期天

二、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗

氯沙坦（losartan）

缬沙坦（valsavtan）

厄贝沙坦（irbesartan）治疗CHF作用同ACE抑制药完全阻断AngⅡ的作用（ACE和糜酶途径）对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿第21页,共36页，2024年2月25日，星期天

利尿药

中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺内酯、阿米洛利第22页,共36页，2024年2月25日，星期天一、药理作用

水钠排泄血容量前负荷利尿药钠排泄胞内Ca2+

外围阻力后负荷

改善心功能，CO，缓解淤血症状第23页,共36页，2024年2月25日，星期天二、临床应用

轻度CHF——单用噻嗪类

中度CHF——袢利尿药或噻嗪类和留钾利尿药合用

重度CHF、慢性CHF的急性发作、急性肺水肿——呋塞米第24页,共36页，2024年2月25日，星期天β受体阻断药

美托洛尔（metoprolol）

比素洛尔（bisoprolol）卡维洛尔（carvedilol）

CHF

交感神经活性增高心肌耗氧量，损伤心肌

RAAS活性

β受体下调（肌浆网摄入Ca2+，加剧

CHF舒张功能障碍）第25页,共36页，2024年2月25日，星期天一、药理作用及机制

1、阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性

2、上调β受体——恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进心肌舒缩功能的协调性

3、抑RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量

4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注

5、抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率

6、卡维洛尔阻断α受体，降低后负荷第26页,共36页，2024年2月25日，星期天二、临床应用

负性肌力作用－可能使CHF恶化（1975年前禁用）

用途：

1.扩张型心肌病的CHF2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等

3.常规治疗无效者第27页,共36页，2024年2月25日，星期天应用注意

1.小剂量（大剂量可加重心衰）

2.疗效发挥需2－3月

3.合用其他抗CHF药（如利尿药、

ACEI、强心苷等）

4.严重心动过缓、左室功能减退、房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘慎用或禁用。第28页,共36页，2024年2月25日，星期天

钙拮抗药

短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米

—致CHF恶化，CHF者的病死率，不用

长效制剂：氨氯地平

——大规模研究仍在进行中（可能与心肌肥厚、抗AS、抗TNF-α及白介素等作用有关）

第29页,共36页，2024年2月25日，星期天非强心苷正性肌力药

磷酸二酯酶抑制药

米力农（milrinone）维司力农（vesnarinone）

cAMP正性肌力，扩血管磷酸二酯酶（PDE）（—）5’—AMP米力农、维司力农

维司力农——还可促进Na+

内流,增加心肌收缩成分Ca2+

敏感性；抑K+

通道延长APDCa2＋量第30页,共36页，2024年2月25日，星期天

临床应用短期应用－缓解症状长期应用－米力农病死率，维司力农尚待研究结果第31页,共36页，2024年2月25日，星期天血管扩张药硝酸酯类（释放NO）

肼屈嗪硝普钠（NO）

哌唑嗪（阻断

1受体）

药理作用－改善CHF的血流动力学；扩张静