中医（专长）-中医外科学-其他外科疾病

第十单元其他外科疾病

细目一冻伤

（-）特点

冻伤是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。临床上以暴露部位的局部性冻伤为最常见。

本病的特点是：局部性者以局部肿胀发凉、瘙痒、疼痛、皮肤紫斑，或起水疱、溃烂为主要表现；全身性

者以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气亡绝为主要表现，若不及时救治，可危及生命。

（二）病因病机

冻伤的发病原因主要为寒冷。人体遭到严寒侵袭后，尤其是在潮湿、刮风、防寒设备不良、衣帽和鞋

袜紧小、长时间不活动等情况下更易发生；若平素气血衰弱、疲劳、饥饿、对寒冷敏感，亦容易导致本病

发生。寒邪侵袭过久，耗伤元气，以致气血运行不畅，气血凝滞而成冻疮；重者肌肤坏死，骨脱筋连，甚

则阳气绝于外，荣卫结涩，不复流通而死。此外暴冻着热、暴热着冻也可导致气血瘀滞而坏死成疮。

（三）临床表现

以儿童、妇女为多见。有在低温环境下长时间停留史。

1.局部性冻伤

主要发生在手足、耳郭、面颊等暴露部位，多呈对称性。轻者受冻部位先有寒冷感和针剌样疼痛，皮

肤呈苍白、发凉，继则出现红肿硬结或斑块，自觉灼痛、麻木、瘙痒；重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或

紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后流脓、

流水，甚至形成溃疡。严重的可导致肌肉、筋骨损伤。冻疮轻症一般经10天左右痊愈，愈后不留瘢痕。重

症患者往往需经1〜2个月，或气温转暖时方能痊愈。

根据冻伤复温解冻后的损伤程度，可将其分为四度。

I度（红斑性冻伤）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛，5〜7天后开始

干燥脱皮，愈后不留瘢痕。

H度（水疱性冻伤）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或呈血

性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。若无感染，局部干燥结痂，经2〜3周脱痂愈合，少有瘢痕;

若并发感染，愈合后有瘢痕。

in度（腐蚀性冻伤）：损伤达全皮层或深及皮下组织。创面由苍白变为黑褐色，皮肤温度极低，触之

冰冷，痛觉迟钝或消失。一般呈干性坏疽，坏死皮肤周围红肿、疼痛，可出现血性水疱。若无感染，坏死

组织干燥成痂，脱落后形成肉芽创面，愈合后形成瘢痕。

IV度（坏死性冻伤）：损伤深达肌肉、骨豁。表现类似III度冻疮，局部组织发生坏死。分为干性坏疽

和湿性坏疽，干性坏疽表现为坏死组织周围出现炎症反应，肢端坏死脱落后可致残；并发感染后成湿性坏

疽，出现发热、寒战等全身症状，甚至合并内陷而危及生命。

2.全身性冻疮

开始时全身血管收缩，发生寒战，随着体温的下降，患者出现疼痛性发冷、发绢、知觉迟钝、头晕、

四肢无力、昏昏欲睡等表现。继而出现肢体麻木、僵硬，幻觉，视力或听力减退，意识模糊，呼吸浅快，

脉搏细弱，知觉消失甚至昏迷，如不及时抢救，可导致死亡。

（四）治疗原则

本病因寒盛阳虚、气血冰凝所致，故治以温通散寒、补阳活脉为原则。I、n度冻疮以外治为主。IIL

w度冻疮要内外合治。全身性冻疮要立即抢救复温，忌用直接火烘或暴热解冻之法，否则反失生机。

（五）急救和复温

严重的全身性冻疮患者，必须立即采取急救措施。迅速使患者脱离寒冷环境，首先脱去冰冷潮湿的衣

服、鞋袜（如衣服、鞋袜连同肢体冻结者，不可勉强，以免造成皮肤撕脱，可立即浸入40C左右温水中,

待融化后脱下或剪开）。可给予姜汤、糖水等温热饮料，亦可少量饮酒及含酒饮料，以促进血液循环，扩

张周围血管。必要时静脉输人加温（不超过37℃）的液体。早期复温过程中，严禁用雪搓、用火烤或冷水

浴等。在急救时，如一时无法获得热水，可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。

（六）辨证论治

1.寒凝血瘀证

主症：局部麻木冷痛，肤色青紫或暗红，肿胀结块，或有水疱，发痒，手足清冷，舌淡苔白，脉沉或

沉细。

治法：温经散寒，养血通脉。

方药：当归四逆汤或桂枝加当归汤加减。常用当归、桂枝、芍药、细辛、黄芭、丹参、红花等。

2.寒盛阳衰证

主症：时时寒战，四肢厥冷，感觉麻木，幻觉幻视，意识模糊，蜷卧嗜睡，呼吸微弱，甚则神志不清,

舌淡紫苔白，脉微欲绝。

治法：回阳救脱，散寒通脉。

方药：四逆加人参汤或参附汤加味。常用附子、人参、干姜、甘草等。

3.寒凝化热证

主症：冻伤后局部坏死，疮面溃烂流脓，四周红肿色暗，疼痛加重，伴发热口干，舌红苔黄，脉数。

治法：清热解毒，活血止痛。

方药：四妙勇安汤加味。常用玄参、当归、牛膝、银花等。热盛加蒲公英、地丁；气虚加黄黄；疼痛

甚者加延胡索、炙乳香、炙没药等。

4.气血虚瘀证

主症：神疲体倦，气短懒言，面色少华，疮面不敛，疮周暗红漫肿，麻木，舌淡，苔白，脉细弱或虚

大无力。

治法：益气养血，祛瘀通脉。

方药：人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。常用党参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、川可、熟地

黄、桂枝等。

（七）外治法

LI、II度冻疮

用10%胡椒酒精浸液（取胡椒粉10g,加95%酒精至100mL,浸7天后，其上清液即可外用）外涂，每

日数次；或以红灵酒或生姜辣椒酊（生姜、干辣椒各60g,放入95%酒精300mL内，浸泡10天，去渣贮瓶

备用）外擦，轻揉按摩患处，每天2〜3次，用于红肿痛痒未溃者；或用冻疮膏或阳和解凝膏外涂。

有水疱的JI度冻疮应在局部消毒后，用无菌注射器抽出疱液，或用无菌剪刀在水疱低位剪小口放出疱

液，外涂冻疮膏、红油膏或生肌白玉膏等。

2.HI、IV度冻疮

用75%酒精或碘伏液消毒患处及周围皮肤，有水疱或血疱者，用注射器抽液后用红油膏纱布包扎保暖；

有溃烂时用红油膏掺八二丹外敷；腐脱新生时，用红油膏掺生肌散外敷；局部坏死严重骨脱筋连者，可配

合手术治疗；肢端全部坏死者待界限清楚后或湿性坏疽威胁生命时，可行截肢（趾、指）术。

（八）预防和调护

1.普及预防知识，加强抗寒锻炼。

2.在寒冷环境下工作的人员注意防寒保暖。尤其对手、足、耳、鼻等暴露部位的保护。

3.防湿、防静。应保持服装鞋袜干燥。冬天户外作业，静止时间不宜过长，适当活动，以促进血液循

环。

4.受冻后，不宜立即用火烤，防止溃烂成疮。

5.冻疮未溃发痒时，切忌用力搔抓，防止皮肤破伤感染。

细目二烧伤

（-）烧伤面积的计算

（1）手掌法：伤员本人五指并拢时，一只手掌的面积占体表面积的1%。此法常用于小面积或散在烧伤

的计算。

（2）中国九分法:将全身体表面积分为11个9等分。成人头、面、颈部为9%；双上肢为2X9%；躯

干前后包括外阴部为3X9%；双下肢包括臀部为5X9%+l%=46%o

（3）儿童烧伤面积计算法：小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。特点是头大下肢

小，随着年龄的增长，其比例也不同。其计算公式如下：

头颈面部百分比=9+（12—年龄）

双下肢百分比=46—（12一年龄）

（二）烧伤深度的计算

烧伤深度一般采用三度四分法，即I度、n度（又分浅n度、深n度）和m度烧伤。

分度深度创面表现创面无感染时的愈合过程

I度（红

达表皮角质层红肿热痛，感觉过敏，表面干燥2〜3天后脱屑痊愈，无瘢痕

斑）

浅

达真皮浅层，都分剧痛，感觉过敏，有水疱，基底

it1〜2周愈合，无瘢痕，有色素沉着

n度生发层健在部呈均匀红色、潮湿，局部肿胀

度

（水

深

疱）达真皮深层，有皮痛觉消失，有水胞，基底苍白，

113〜4周愈合，可有瘢痕

肤附件残留间有红色斑点、潮湿

度

达皮肤全层，甚至痛觉消失，无弹力，坚硬如皮革2〜4周焦痴脱落，形成肉芽创面，

川度（焦

伤及皮下组织、肌样，蜡白焦黄或炭化，干燥。干除小面积外，一般均需植皮才能愈

痂）

肉和骨骼后皮下静脉阻塞如树枝状合，可形成瘢痕和瘢痕挛缩

（三）重度烧伤的辨证论治

1.火毒伤津证

主症：壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤，舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。

治法：清热解毒，益气养阴。

方药：黄连解毒汤、银花甘草汤、犀角地黄汤或清营汤加减。常用水牛角、生地黄、玄参、竹叶心、

银花、连翘、黄连、桅子、丹参、麦冬、甘草等。

2.阴伤阳脱证

主症：神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不升反低，尿少，全身或

局部水肿，创面大量液体渗出，舌淡暗，苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力。

治法：回阳救逆，益气护阴。

方药：四逆汤、参附汤合生脉散加味。常用附子、人参、干姜、麦冬、五味子、吴茱萸等。

3.火毒内陷证

主症：壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤，舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起

刺，脉弦数等。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏澹语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼扇动，咳嗽痰

鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便滤黏臭，

恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。

治法：清营凉血解毒。

方药：清营汤或黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。常用水牛角、生地黄、玄参、赤芍、竹叶心、银花、

连翘、黄连、桅子、丹参、麦冬、甘草等。根据火毒传至不同脏腑进行加减。

4.气血两虚证

主症：疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘦，面色无华，食欲不振,

自汗，盗汗，创面肉芽色淡，愈合迟缓，舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱。

治法：补气养血，兼清余毒。

方药：托里消毒散或八珍汤加减。常用党参、川茸、当归、白芍、白术、银花、茯苓、白芷、皂角刺、

甘草、桔梗、黄苗等。

5.脾虚阴伤证

主症：疾病后期，面色萎黄，纳呆食少，腹胀便清，口干少津，或口舌生糜，舌暗红而干，苔花剥或

光滑无苔，脉细数。

治法：补气健脾，益胃养阴。

方药：益胃汤合参苓白术散加减。常用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、白扁豆、党参、白术、茯苓、炙

甘草、山药、莲子肉、桔梗、蕙政仁、砂仁等。

（四）中小面积烧伤创面的处理

一般肢体部位中小面积烧伤创面多采用包扎疗法，头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。

小面积I、H度烧伤可外涂京万红烫伤药膏、清凉膏、紫草膏、万花油等，暴露或包扎；或用地榆粉、

大黄粉各等分，麻油调敷后包扎，隔日换药1次。

较大面积的n度烧伤，皮肤无破损者，抽出疱内液体后，用虎地酊喷洒创面，每日数次；水疱完整或

水疱已破者，剪去破损外皮，外用湿润烧伤膏。

细目三毒蛇咬伤

（-）毒蛇的种类、有毒蛇与无毒蛇的区别

1.毒蛇的种类

目前巳知我国的蛇类有173种，其中毒蛇48种，危害较大，能致人死亡的主要有10种。神经毒者有

银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒者有螳蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇，混合毒者有眼镜蛇、眼镜王

蛇和蝮蛇。

2.有毒蛇与无毒蛇的区别

被毒蛇咬伤后，患部一般有较大而深的毒牙痕，往往是判断何种蛇咬伤的重要依据。无毒蛇伤的牙痕

小而排列整齐。

（二）病因病机

中医认为蛇毒系风、火二毒。风者善行数变；火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛，每多化火；火毒

炽盛，极易生风。风火相扇，则邪毒鹏张，必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状。

（三）治疗方法

L局部常规处理

毒蛇咬伤的局部常规处理，是指咬伤后，在短时间内采取的紧急措施。包括早期结扎、扩创排毒、烧

灼、针刺、火罐排毒、封闭疗法、局部用药等。

2.辨证论治

根据毒蛇咬伤的毒理、病理和症状，将毒蛇咬伤分为风毒证、火毒证、风火毒证、蛇毒内陷证四个证

型进行辨证施治。

3.血清疗法

采用抗蛇毒血清治疗。

4.其他

危重症抢救。

细目四肠痈

（一）病因病机

1.饮食不节

暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道，而成

肠痈。

2.饱食后急剧奔走或跌仆损伤

饱食后急剧奔走或跌仆损伤，致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气塞遏而成痈。

3.寒温不适

外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。

4.情志所伤

郁怒伤肝，肝失疏泄，忧思伤脾，气机不畅，肠内痞塞，食积痰凝，瘀结化热，而成肠痈。

上述因素，均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿。

（二）诊断要点

1.临床表现

（1）初期：腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性、进行

性加重。70%〜80%的病人有转移性右下腹痛，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。右下腹压痛是

本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，两侧足三里、上巨虚穴附近（阑尾穴）也可有压痛点。一般

可伴有轻度发热，恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。

（2）酿脓期：若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急，或

右下腹可触及包块。伴见壮热不退，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

（3）溃脓期：腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛，恶心呕吐，大便秘结，或似痢不爽，

壮热自汗，口干唇燥，舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数。

（4）变症：

①慢性肠痈：本病初期腹痛较轻，身无寒热或微热，病情发展缓慢，苔白腻，脉迟紧，或有反复发作

病史者，为寒湿夹瘀血凝结所致。

②腹部包块：本病发病4〜5天后，身热不退，腹痛不减，右下腹出现压痛性包块（阑尾周围脓肿），

或在腹部其他部位出现压痛性包块（肠间隙、膈下或盆腔脓肿），为湿热瘀结，热毒结聚而成。

③湿热黄疸：本病发病过程中，可出现寒战高热，肝肿大和压痛，黄疸（门静脉炎），延误治疗可发

展为肝痈。

④内外屡形成：腹腔脓肿形成后，若治疗不当，部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃，亦可向膀胱、

阴道或腹壁穿破，形成各种内痿或外亵，脓液从屡管排出。

2.实验室检查

血常规检查，在初期多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，在酿脓期和溃脓期，白细胞计数常

升至18X107L以上。

（三）辨证论治

通腑泄热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。初期（急性单纯性阑尾

炎）、酿脓期轻证（轻型急性化脓性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿），采用中药治疗效果

较好。

L瘀滞证

主症：转移