小讲课阑尾炎病人的护理护理病历临床病案

阑尾炎病人的护理学习目标识记:一、能概述阑尾炎的病因、病理。二、能概述阑尾炎的症状、体征、辅助检查的意义。理解:比较不同类型急性阑尾炎的病理和腹痛特点。运用:能根据阑尾炎病例提出护理诊断、护理措施和健康指导的主要内容。病例分析患者3天前无明显诱因下出现恶心、呕吐，14小时前出现全腹钝痛，伴有轻微腹胀，无明显发热寒战，随后疼痛有缓解，患者未予重视。8小时前腹痛加剧、逐渐转移至右下腹，低热，无恶心呕吐，来我院急诊患者神志清，痛苦面容，呼吸急促，无恶心、呕吐，右下腹压痛、反跳痛，无肌紧张，小便正常，大便未解。T38°C，P102次/分，R26次/分BP140/80mmHc，查血常规示WBC10.04x109/L，NEUT68.9%:查尿常规示:未见明显异常请做出临床诊断及诊断依据。初步诊断:急性阑尾炎阑尾的解剖部位---右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点形状---蚯蚓状大小---长:5~10cm，直径:0.5~0.7cm体表投影-脐与右骼前上棘连线中外1/3交界处(麦氏点-McBurney点)体表投影---脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处（麦氏点-McBurney点）阑尾尖端指向A-正常位置-麦氏点B-盆位C、D-盲肠下位E一盲肠外侧位F-盲肠后位G-回肠前位H一回肠后位阑尾的血供阑尾动脉---回结肠动盼分支，无侧支的终未动脉阑尾静脉---号阑屋动脉伴行，回流入门静脉门静脉炎细菌性肝脓肿一、急性阑尾炎病人的护理急性阑尾炎(acuteappendicitis)---是最常见的急腹症好发青年男性大多数病人能早期就医、早期诊断、早期手术，治疗效果良好病因1、阑尾管腔阻塞(最常见)①淋巴滤泡细胞明显增生，约占60%，多见于年轻人②粪石阻塞，约占35%③异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见④阑尾管腔细，开口狭小，系膜短，使阑尾卷曲⑤阑尾粘膜在阑尾管腔阻塞后仍继续分泌粘液2、细菌入侵阑尾管腔阻塞后，细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮，形成溃疡，细菌经溃疡面进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，影响动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。病理根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。病理类型:1.急性单纯性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎3.坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿急性单纯性阑尾炎:病变早期，限于粘膜和粘膜下层外观-轻度肿胀，浆膜充血.失去正常光泽，表面少量纤维素性渗出镜下-阑尾各层水肿，中性粒.细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点急性化脓性阑尾炎:由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎外观-肿胀明显，浆膜高度充血表面覆以纤维素性(脓性)渗出物镜下阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜层，管壁各层小脓肿形成腔内积脓阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎坏疽性及穿孔性阑尾炎:是一种重型阑屋炎，病变进步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死外观---表面呈暗紫色或黑色阑尾管壁坏死或部分坏死镜下---阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍多伴阑尾穿孔，多发生在阑尾根部和近端的系膜缘对侧若穿孔后局部未能被大网膜包裹感染扩散，可形成弥漫性腹膜炎儿童和老年人多见阑尾周围脓肿:急性阑尾炎的转归有以下几种:炎症消退

部分单纯性阑尾炎经药物治疗后，炎症消退，转为慢性尾炎，易复发

炎症局限化

部分化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜和邻近肠管包裹粘连后，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。脓液不多，可渐被吸收。炎症扩散可发展为弥漫性腹膜炎，甚至引起化脓性门静脉炎、感染性休克等护理评估（一)健康史◆有无诱因◆有无肠道其他炎性疾病直接蔓延至阑尾◆需与阑尾炎相鉴别疾病护理评估（二）身体状况1、症状(1)腹痛:转移性右下腹痛疼痛多开始于上腹部，逐渐移向脐周，位置不固定，之后转移并固定于右下腹。1)单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；2)化脓性阑尾炎者呈阵发性胀痛和剧痛；3)坏疽性阑尾炎者则表现为持续性剧烈腹痛;4)穿孔性阑尾炎病人可因阑尾腔内压力骤降而出现腹痛暂时缓解的现象，但并发腹膜炎后，疼痛又呈持续加剧转移性右下腹痛:不同位置的阑尾炎腹痛特点:位于右上腹或左下腹的阑尾，出现腹痛的位置是转移性的右上腹或左下腹;位于盲肠后位、妊娠子宫后位或腹膜后位的阑尾炎局部疼痛不重，表现为右侧腰部疼痛盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区;肝下区阑尾炎可引起右上腹痛;极少数左下腹部阑尾炎表现为左下腹痛1.症状(2)胃肠道反应:早期可出现恶心和呕吐、食欲不振，部分病人还可发生腹泻1)盆位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多，里急后重和尿痛2)弥漫性腹膜炎时可引起麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、排便排气减少等症状。(3)全身表现:多数病人有早期乏力。炎症加重可出现中毒症状，如心率增快、低。阑尾穿孔成腹膜炎者，出现寒战、体温明显升高。若发生门静脉炎则出现寒战、高热、轻度黄疸。2、体征(1)右下腹固定压痛---麦氏点(2)腹膜刺激症:包括腹肌紧张、压痛反跳痛、肠鸣音减弱或消失等。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎等腹膜刺激症不明显。(3)右下腹包块(4)特殊体征：①结肠充气试验

②腰大肌试验

③闭孔内肌试验

④直肠指诊(1)结肠充气试验:病人仰卧位，检查者一手压住左下腹降结肠部，另一手按压近段结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者(+)。4.特殊体征(2)腰大肌试验:病人左侧卧位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者(+)，提示阑尾位于腰大肌前方，为盲肠后位或腹膜后位。(3)闭孔内肌试验:病人仰卧位，右髋和右膝均屈曲90°,然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者(+)，提示阑尾位置靠近闭孔内肌。(4)直肠指诊:盆位阑尾炎常在直肠右前方有触痛;若阑尾穿孔炎症波及盆腔时，直肠前壁有广泛触痛。(三)辅助检查

实验室检查:血白细胞计数-增高，10~20x109/L中性粒细胞比例-增高

影像学检查:腹部平片-阑尾穿孔可见液气平面B超-肿大的阑尾或脓肿CT-有助于诊断阑尾周围脓肿(四)心理-社会状况常见护理诊断急性疼痛---与炎症刺激、腹胀、手术创伤有关营养失调---低于机体需要量与恶心、呕吐、禁食、手术有关焦虑---与急性起病，缺乏术前准备和术后康复等知识有关潜在并发症---出血、切口感染、黏连性肠梗阻、阑尾炎株炎、粪瘘有关

计划与实施(一)非手术治疗病人的护理

非手术治疗适用于单纯性阑尾炎和急性阑尾炎的早期阶段。主要措施选用有效的抗生素和补液治疗计划与实施(二)手术治疗病人的护理急性单纯性阑尾炎---阑尾切除。急性化脓性、坏疽性、穿孔性阑尾炎---阑尾切除，清除腹腔脓液，置管引流。阑尾周围脓肿病情稳---定者，先非手术治疗或超声引导下穿刺抽脓或置管引流;待肿块缩小局限、体温正常后再行手术切除阑尾(二)手术治疗病人的护理1、术前护理(1)缓解疼痛:舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解腹痛;禁食或胃肠减压，同时给予肠外营养;禁服泻药及灌肠;应用有效的抗生素;未明确诊断前禁止使用吗啡、哌替啶等镇痛药(2)增加手术耐受性(3)心理护理(4)观察病情变化(5)化脓性门静脉炎:系阑尾静脉内菌栓沿肠系膜上静脉进入门静脉所致。病人表现为寒战、高热、轻度黄疸、肝大、剑突下压痛等。严重者可导致感染性休克、脓毒症，细菌性肝脓肿。2、术后护理(1)体位与活动:全麻术后清醒或硬膜外麻醉后血压、脉搏平稳后取半坐卧位，尽早期下床活动，减少肠粘连发生加强观察(2)密切监测生命体征、腹部体征的变化(3)饮食:术后禁食、胃肠减压、静脉补液。待肠蠕动恢复，肛门排气后由流质逐渐恢复经口进食。(4)引流管的护理:妥善固定、保持通畅、有效引流，观察引流液的色、量性状。(5)药物治疗和护理。(6)并发症的观察和护理：①出血:表现为腹痛、腹胀和失血性休克。应立即补液、输血。紧急手术止血②切口感染(最常见):体温升高，切口局部胀痛或跳痛、红肿、痛，甚至出现波动等。先试穿刺出脓液，或在波动处拆除缝线敞开引流，排除脓液，定时换药③黏连性肠梗阻:与局部炎性渗出、手术损伤和术后长期卧床等因素有关，完全性肠梗阻应手术治疗④阑尾残株炎:表现为阑尾炎的症状，X线可明确诊断。⑤粪瘘:与残端结扎线脱落、盲肠原有结核或癌肿等病变，手术时因盲肠组织水肿脆弱而损伤等。术后可见切口处排出类臭分泌物。经换药等治疗后，多数可自行闭合(三)健康指导1.告知病人少量多餐，避免暴饮暴食，食物应该多样化，禁忌牛奶、豆制品等产气食物，多吃水果和蔬菜，保持大便通畅。忌食生品，少食油炸及不易消化食物。适量饮水，禁止饮酒2.告知病人手术后早期离床，防止肠粘连