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附件2：山西省中小企业技术中心认定申请书企业名称：（盖章）技术中心名称：(盖章)填表日期：山西省中小企业局监制山西省财政厅一、企业基本情况企业名称企业地址企业网址主营业务企业性质电子邮箱法人代表联系电话技术中心负责人联系电话联系人联系电话传真电话邮政编码企业主要经济技术指标指标名称2011年度2012年度同比增（减）%营业收入总额（万元）企业利税总额（万元）其中税后利润（万元）产品销售总额（万元）产品销售利润总额（万元）企业职工总数（人）资产负债率(%)固定资产净值（万元）新产品销售收入(万元)新产品销售利润（万元）研发经费投入（万元）★拥有的全部有效专利数（项）★当年被受理的专利申请数（项）★获得市级以上名牌产品和著名商标数（个）二、技术中心基本情况企业技术中心技术中心名称:★中心设立时间：职工总人数（人）★中级职称（人）★高级职称（人）技术开发仪器设备原值（万元）技术开发场所平方米近三年技术中心★对外合作开发项目数（项）科技活动经费支出前年实际万元占销售收入%★产学研合作项目数（项）上年实际万元占销售收入%技术中心开展公共技术服务的项目数（项）三、企业概况1.企业经营管理等基本情况。2．企业在行业中的地位和作用。3．企业在本产业领域技术开发规划及中长期目标。4．企业自主知识产权（专利）情况，科技项目获奖情况。四、中小企业技术中心基本情况1．企业技术中心在企业中的地位和作用。2．企业技术中心在本地区、本行业提供的公共技术服务情况。3.技术带头人及创新团队的情况，以及人才培养情况。4.目前企业技术中心的组织机构及运行机制情况，包括各项制度建立、组织建设、研发经费的保障、激励机制、创新环境、产学研合作等。5．企业技术中心研究开发的基础条件以及工作开展情况。6．企业技术中心信息化建设情况。五、企业法人代表签章：六、审核意见县级中小企业主管部门推荐意见：年月日县级财政局意见年月日市中小企业主管部门审核意见年月日

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