如何提高病历书写的内涵质量

如何提高病历书写的内涵质量前言

病历是

珍贵的文献资料诊疗的科学依据教研的信息源头司法的法律凭证医保的原始帐册医院的绩效体现

写好病历

一要符合规范要求二要提高各项记录的书写质量要从符合临床诊断逻辑规律的高度提高其书写的内涵质量一.主诉

主诉是医生对思维原料进行加工后形成的能体现患者就诊原因具有一定诊断价值的概念群1.注意选用概念外延的宽、窄性，能用反映某一对象的“单独概念”，不用反映某类对象的“普遍概念”

2.注意选用概念内涵的相容性及外延的概括性

和限制性,完成概念的逻辑过渡

3.注意选用概念的模糊性和精确性,能作精确表达的不用模糊表达1.应能导致第一诊断例1.头痛头晕伴恶心呕吐9小时诊断:颅脑损伤右额叶血肿更正:头部摔伤后头痛头晕伴恶心呕吐9小时例2.腰部疼痛4年,加重3周诊断:腰椎间盘突出症更正:下腰部疼痛向左臀下方放射4年,加重3周

2.不要以诊断名词或检查结果入主诉例1.过敏性紫癜伴血尿7天更正:皮肤出现瘀点伴尿血7天例2.发现蛋白尿7天更正:疲倦、厌食、全身水肿2周

3.能体现患者就诊原因例:胃癌根治切除术后1月胃癌根治切除术后1月要求行第2疗程化疗

4.急腹痛3天内应以小时计算例:转移性右下腹痛3天更正:转移性右下腹痛50小时二.现病史

现病史的内涵质量在于是否能准确反映疾病的发生、发展、演变过程其记录方式可以综合应用以时间为序、以信息源为序及以问题为序的客观描述其思维方式则应

变“后馈结构”为“超前结构”,使思维程序化,形成完整的思维框架现病史不能反映疾病的发展变化过程例:某男,2月,诊断为新生儿肝炎,现病史只写皮肤黄染大便发白尿黄50天应在此基础上进一步询问(1)皮肤黄:是否由黄、金黄、褐黄到眼泪黄、

唾液黄(2)大便黄:是否由黄白、白、到灰白(3)小便黄:是否由深黄、红黄到黄如染料可染黄尿布2.重要病史问得不细例:诊断为粘连性肠梗阻的病人只记载“两年前作过阑尾切除术”点评:粘连轻重与术中情况密切相关应进一步询问

（1）术后诊断是什么性质的阑尾炎?

（2）术中有没有放腹腔引流?(3)

切口愈合好不好?

是几天拆的线?3.重要病史遗漏例:(1)诊断为心绞痛不问有无心前区疼痛

(2)系统性红斑性狼疮不问有无光过敏

(3)直肠癌病人不问有无大便性状改变

(4)阻黄不问二便颜色三.既往史、个人史和家族史

从适应医学模式转变的高度，采集好既往史、个人史和家族史医生治病第一靠语言、第二靠药物、针刀

----古希腊医学家、“医学之父”希波克拉底要与患者进行感情上的沟通，适时地给患者

以心理学援助和人性、人文关怀

四.体格检查体格检查记录贵在既全面系统又重点突出

全面系统要求从生命体征到神经反射各个部分均能按视、触、叩、听程序详细记载

重点突出要求手术科室病历的专科情况部分及非手术科室病历的病历摘要中体格检查部分能记录与主要诊断疾病有关的阳性、阴性体征，为临床诊断与鉴别诊断提供应有的依据1.记录不全面

遗漏与诊断有关的重要阳性或阴性体征例:诊断为机械性肠梗阻不描述皮肤弹性眼窝是否凹陷唇舌是否干燥2.重点不突出专科情况描述太简单例:腹股沟斜疝病人简单描述为左腹股沟区扪及4平方厘米大小包块咳嗽冲击征阳性正确的描述应该是视:立位下左阴囊上方(外环下)可见4平方厘米大小梨形肿块触:肿块质软、光滑，扪之咳时有膨胀性冲击感肿块回纳时有咕噜声，外环口可容纳一指余触之指尖冲击征阳性紧压内环咳嗽后肿块不再出现五.实验室及器械检查

莫把形态当定性正确记录影像学检查结果

例:在实验室及器械检查中记录“B超示胆囊息肉”初步诊断也写胆囊息肉其实更应该记录的是胆囊腔内这一突出或隆起的病变位于胆囊的哪一部位直径多大是单发还是多发基底如何，有蒂无蒂是否合并胆囊壁增厚或胆囊结石声影初步诊断也应是胆囊息肉样病变六.诊断一个完整的临床诊断思维的全过程是始于感性具体经过思维抽象完善于思维具体思维抽象阶段诊断的是“这个病”思维具体阶段诊断的是“这个人的病”

感性具体思维抽象思维具体验证诊断治疗观察获得临床资料分析临床资料感性阶段理性阶段普通思维辩证思维临床诊断思维过程六.诊断一个完整的临床诊断辩证思维的全过程是始于感性具体经过思维抽象完善于思维具体思维抽象阶段诊断的是“这个病”思维具体阶段诊断的是“这个人的病”诊断质量的第一层面要求是作出符合生物医学模式的完整诊断

诊断质量的第二层面要求是作出符合生物—

心理—社会医学模式的综合诊断诊断质量的最高层面要求是作出体现中西医结合的全息诊断1.不注意主要疾病的完整诊断病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断并发症诊断2.忽视伴发病诊断例如高血压糖尿病病毒性肝炎等3.入院诊断只写待诊诊断

不

写明可能性较大或待排除的病名例如:头颅外伤左髋关节炎上消化道出血4.诊断只停留在思维抽象阶段例如:左乳癌急性胰腺炎高血压糖尿病七.首次病程记录首次病程录是医疗文件中的精华是临床医生水平、素质的集中体现1.首录书写的内容（1）摘要记述疾病的特点（2）提出诊断、鉴别诊断及其依据（3）制定诊疗计划（4）写明即予施行的诊疗措施2.首录与病历摘要的区别病历摘要是对原始诊断资料的客观综述首录是对原始诊断资料的主观分析首录资料必须来自原始诊断资料（病历资料）但不是照抄病历资料3.如何摘要记述疾病的特点

归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征或必见征

(１)出现有某病可能

(２)他病也可以出现

(3)不出现无某病可能常(必)见征或多个常(必)见征组合只能是拟诊依据4.何谓确诊依据确诊依据必须是某病的仅见征、特异征或“非特异征的特异性组合”

仅见征出现可以诊断某病、排除他病，但不出现不能排除某病

特异征或非特异征的特异性组合出现可诊断某病、排除他病，不出现可排除某病只有找到仅见征或特异征才能作出确定诊断5.如何进行鉴别诊断

横的鉴别与他病的鉴别（与酷似本病不是本病的病鉴别）横的鉴别要明确回答能排除还是不能排除，若不能排除还需作何种检查，不要作模棱两可的描述，更不要照抄书本上的鉴别诊断标准

纵的鉴别即分型、分期、分级的鉴别例如:

结肠炎

定性溃疡性定位左半结肠定型慢性复发型定期活动期定度中度6.诊疗计划诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治疗”之类的空泛描述一带而过。以外科疾病为例，在诊疗计划中应具体描述进一步检查的项目有哪些有无手术适应症，最宜采用哪种术式等首录的最后还要分清轻、重、缓、急，写明对病人诊断治疗最要的即予施行的诊疗措施

八.病程记录

病程记录的质量在于内容确切，有分析、判断，不记流水帐例:外科手术病人手术后发回的病理报告，其中有着丰富的诊疗信息，病程录中不能视而不记或记而不用如乳腺癌的病理报告会告诉你ER、PR的测定结果,作为手术医生应该会利用这一信息指导治疗，知道不同结果时的内分泌治疗有效率

ER（-）/ PR（-）9%ER（+）