糖尿病急性并发症课件 7

糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症_1糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症糖尿病急性并发症_1DKA和HNDC的发病率和死亡率糖尿病酮症酸中毒DKA：每年1型糖尿病DKA发病率约3-4%大于60岁患者，死亡率达20%年轻人死亡率约2-4%高渗性非酮症糖尿病昏迷HNDC：发生率：远低于DKA（约后者1/10～1/6），多见于60岁以上的老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或无糖尿病史死亡率：很高，美国为31%，多数文献报告约50%糖尿病急性并发症_1糖尿病酮症酸中毒（DKA）定义：糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的一组临床综合症。DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症

糖尿病急性并发症_1DKA的诱因1.急性感染：是DKA的重要诱因。2.治疗不当：如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等。3.饮食失控和（或）胃肠道疾病4.其他应激：诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。糖尿病急性并发症_1DKA的病理生理胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+糖尿病急性并发症_1DKA的临床表现DKA按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者。CO2CP(mmol/L)pH轻度酸中毒中度酸中毒重度酸中毒<20<15<10<7.35<7.20<7.05糖尿病急性并发症_1DKA的临床表现糖尿病症状加重和胃肠道症状呼吸改变：呼出气体有类似烂苹果气味的酮臭味脱水和休克症状：心率加快、脉搏细弱、血压下降等神志改变：头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷诱发疾病的表现糖尿病急性并发症_1DKA的诊断要点(1)糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。(2)有酮症酸中毒的症状及临床表现者。(3)血糖中度升高，血渗透压正常或不升高。(4)尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。(5)酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。糖尿病急性并发症_1DKA的危重指标(1)临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。(2)血pH<7.1，CO2CP<10mmol/L。(3)血糖>33.3mmol/L伴有血浆高渗现象。(4)出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。糖尿病急性并发症_1DKA的实验室检查血糖：多高于16.7mmol/L，一般在16.7～28mmol/L尿糖及尿酮：尿糖多为（＋＋）～（＋＋＋）尿酮多为（＋）～（＋＋＋）血电解质和尿素氮：总体钾、钠、氯均低，尿素氮多升高血酸碱度：轻度（PH<7.35)；中度（pH<7.20);重度（PH<7.05)。正常人血PH范围（7.35-7.45)其它：血常规尿常规血脂可升高胸透心电图糖尿病急性并发症_1DKA的治疗原则1.首先要坚持“防优先于治”的原则2.严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本3.按酸中毒程度不同采取相应治疗措施4.注意除去诱因，贯穿治疗的始终5.坚持守护治疗，严密观察糖尿病急性并发症_1DKA的治疗措施1.

一般治疗2.

小剂量胰岛素治疗3.

补液4.

纠正电解质紊乱5.

纠正酸中毒6.

其他7.

如何防止酮症或DKA反复糖尿病急性并发症_1DKA预防提高对DKA症状的早期识别1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖及血、尿酮体等糖尿病患者应定期监测血糖糖尿病急性并发症_1高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC)定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、高血浆渗透压而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷，病死率极高。糖尿病急性并发症_1HNDC的诱因应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温摄水不足失水过多和脱水：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤、神经内外科脱水治疗、透析治疗等高糖的摄入和输入药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重而出现HNDC其他：如急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病等糖尿病急性并发症_1HNDC的病理生理利尿剂口渴中枢受损

限制液体摄入

脱水、低血钾应激激素分泌↑胰岛素相对不足高血糖渗透性利尿血渗透压↑糖尿病急性并发症_1HNDC的临床表现病史：多为老年，半数有糖尿病，90%有肾脏病变发病情况：症状包括多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振及呕吐脱水及周围循环衰竭神经精神症状：半数患者意识模糊，1/3处于昏迷状态；常被误诊为脑血管意外伴发疾病的症状和体症：患者可有原有疾病、诱发疾病，以及并发症的症状和体症糖尿病急性并发症_1HNDC的实验室诊断标准1.血糖≥33mmol（600mg/dL)2.有效渗透压≥320mmol/L计算公式：有效渗透压=2*（Na+K)+静脉血糖总渗透压=2*（Na+K)+静脉血糖+尿素氮3.血清碳酸氢根≥15mmol/L或动脉血气示PH≥7.30（与DKA区别)4.尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。以上前3项可作为必要诊断依据，第4项根据临床情况不同可有变化。糖尿病急性并发症_1HNDC的预后不良指征1.昏迷持续48h尚未恢复者；2.高血浆渗透压于48h内未能纠正者；3.昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性者；4.病人合并有严重或难治性感染者；5.与DKA和（或）乳酸性酸中毒重叠存在者。糖尿病急性并发症_1HNDC的治疗原则治疗原则与DKA相似糖尿病急性并发症_1HNDC的治疗措施1.补液2.胰岛素治疗3.纠正电解质紊乱4.其它糖尿病急性并发症_1HNDC预防定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时—保证足够水分摄入糖尿病急性并发症_1DKA与HNDC的鉴别诊断项目酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖昏迷病史有或无糖尿病史有酮症酸中毒的诱因，如中断治疗，胰岛素剂量不足，感染等有或无糖尿病史，多为老年人，有限制进水、呕吐、腹泻、感染、静脉注射高渗葡萄糖或使用糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂等起病相对较急，2～3日慢（数日）糖尿病急性并发症_1DKA与HNDC的鉴别诊断项目酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖昏迷症状厌食、恶心、呕吐、腹痛、口渴、多尿、神经症状、昏睡等神志障碍，躁动、局灶症状、抽搐、瘫痪、昏迷等体征：呼吸皮肤腱反射深大，有酮味干燥失水，弹性差迟钝正常干燥，失水亢进或消失糖尿病急性并发症_1DKA与HNDC的鉴别诊断项目DKAHNDC病史有或无糖尿病史有酮症酸中毒的诱因，如中断治疗，胰岛素剂量不足，感染等有或无糖尿病史，多为老年人，有限制进水、呕吐、腹泻、感染、静脉注射高渗葡萄糖或使用糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂等起病相对较急，2～3日慢（数日）症状厌食、恶心、呕吐、腹痛、口渴、多尿、神经症状、昏睡等神志障碍，躁动、局灶症状、抽搐、瘫痪、昏迷等体征：呼吸皮肤腱反射深大，有酮味干燥失水，弹性差迟钝正常干燥，失水亢进或消失化验：尿糖尿酮血糖血Na+血pH血HCO3血乳酸血浆渗透压(++)_(+++)(+)_(+++)显著升高降低或正常降低<15mmol/L稍升高正常或稍升高(++)_(+++)阴性_(+)显著升高，多高于33mmol/L正常或显著升高正常或略降低正常或略降低一般正常显著升高>320mmol/L糖尿病急性并发症_1

谢谢！糖尿病急性并发症_1DKA治疗胰岛素小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/小时开始，约4~6u/小时，血糖下降速度3.9-6.1mmol/L小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射

返回糖尿病急性并发症_1DKA治疗补液是抢救DKA的重要措施。DKA者输液量可按原体重的10%估计1000~2000ml/前2小时内4000~5000ml/24小时内

严重者6000~8000ml/24小时内

糖尿病急性并发症_1DKA治疗血糖>13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠血糖<13.9mmol/L时：可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生

返回糖尿病急性并发症_1DKA治疗纠正电解质：重点是补钾治疗补钾总量：氯化钾6~10克见尿补钾血钾≥6.0mmol/L或无尿时暂不补钾

返回糖尿病急性并发症_1DKA治疗纠正酸碱失调轻中度DKA→胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，仅当血PH≤7.1，碳酸氢根<5mmol/L时用小量碳酸氢钠

返回糖尿病急性并发症_1DKA治疗其他：控制感染抗休克辅助治疗

返回糖尿病急性并发症_1DKA治疗监测血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征尿酮体转阴后酌情延长间隔时间肝、肾功能，心电图等相关检查

返回糖尿病急性并发症_1HNDC治疗补液：积极补液至关重要，往往对预后起决定作用；以利于纠正高渗引起的脑脱水一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱水输液种类：血钠≤150mmol/L且血压偏低→生理盐水血糖＜16.7mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰岛素输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKA方法），总补液量约占体重的10～15％

返回糖尿病急性并发症_1HNDC治疗胰岛素治疗：胰岛素用量较DKA偏小，因为相对于DKA而言，HNDC对胰岛素更敏感-灵活酌情使用胰岛素

-小剂量胰岛素治疗

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