2020年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南

2020ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南—解读目录NSTE-ACS的定义及流行病学2020年相对于2015年指南的更新NSTE-ACS的诊断及风险预测NSTE-ACS的药物治疗NSTE-ACS的侵入性治疗（介入及手术治疗）MINOCA-冠状动脉非阻塞性的心肌梗死NSTE-ACS的特殊人群NSTE-ACS的长期管理（1）诊断：非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是以胸部不适为主要症状并启动的诊断级联，相关的病理机制是心肌细胞坏死（可以通过肌钙蛋白的水平来检测）。无细胞损伤的心肌缺血（不稳定型心绞痛）较少见。（2）肌钙蛋白测定：高敏肌钙蛋白测定优于敏感性较低的肌钙蛋白测定，需注意除MI外，许多其他心脏病变也会导致心肌细胞损伤，造成肌钙蛋白升高。（3）其他生物标志物：当与非高敏肌钙蛋白T/I联合使用时，其他生物标志物可能在特定的临床环境中具有临床意义。心肌梗死后CK-MB下降更快，可能为发生再梗死的早期检出提供附加价值。在无法进行hs-cTn分析的情况下，建议常规使用肽素作为MI早期排除的附加生物标志物。NSTE-ACS的定义及流行病学（4）快速的“纳入”和“排除”方法：建议使用0h/1h方法（最佳选择）或0h/2h方法（次佳选择）。选择排除和纳入的最佳阈值，将0h/1h和0h/2h方法与临床和ECG结果结合使用，可以识别出适合早期出院和门诊管理的患者。（5）hs-cTn的混杂因素：年龄（个体浓度差异，最高可达300％），肾功能不全（健康患者的eGFR很高或极低水平之间的hs-cTn浓度差异，最高可达300％）和胸痛发作（>300％），性别差异是适度的（约等于40％）。（6）缺血风险评估：hs-cTn水平越高，死亡风险越大。所有NSTE-ACS患者应检测血清肌酐和eGFR水平，利钠肽可能会提供更多的预后信息，并可能有助于风险分层。NSTE-ACS的定义及流行病学更新要点—新的关键推荐

诊断风险分层抗血栓治疗侵入性治疗诊断和危险分层传统与高敏TNI的检测稳定的NSTE-ACS高敏Tn一小时诊断策略NSTE-ACS的药物治疗NSTE-ACS的药物治疗抗栓药物治疗的分类抗血小板药物的指南推荐抗凝药物的指南推荐PCI治疗后的抗栓治疗推荐无房颤者PCI术后抗栓策略双联抗血小板/抗栓药物延长策略的评估降低PCI术相关出血因素的推荐策略口服联用抗凝和抗血小板药物的推荐口服联用抗凝和抗血小板药物的推荐合并房颤患者PCI术后抗栓治疗流程接受口服抗凝治疗患者出血和输血相关的推荐NSTE-ACS的其他药物推荐NSTE-ACS的侵入性治疗冠状动脉血运重建建议冠状动脉血运重建建议NSTE-ACS的侵入性治疗策略MINOCA存在许多异质性的潜在病因，涉及冠状动脉和非冠状动脉相关的病理机制，MINOCA的诊断不包括心肌炎和Takotsubo综合征。心脏磁共振检查是诊断MINOCA的关键手段，可以确定85%以上该类患者的潜在病因并有助于指导治疗。MINOCAMINOCA诊断标准MINOCA诊断流程图MINOCA诊疗推荐NSTE-ACS的特殊人群心源性休克患者糖尿病患者慢性肾病患者老年患者心源性休克患者的推荐糖尿病患者的推荐慢性肾病患者的推荐老年患者的推荐NSTE-ACS的长期管理NSTE-ACS患者的综合管理策略NSTE-ACS患者的综合管理策略NSTE-ACS的长期管理《2020ESCNSTE-ACS指南》存在的不足忽略了对不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）的推荐，虽然该指南提出了由于hs-cTn的出现，NSTE-ACS中相对约20%既往认为是UA的应该诊断为NSTEMI。疑诊NSTE-ACS采用hscTn0h/1h进行“rule-in”和“rule-out”也是不准确的。因为即使hs-cTn0h/1h结果无异常，根据症状、体征、心电图等UA的可能性还是存在的。同一问题分界不清，如血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）的划分问题，在《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》中，其应该归为CCS的一种类型中，但其与斑块糜烂、栓塞等都是造成MINOCA的已知原因，因此血管痉挛性心绞痛究竟属于哪一类需要进一步探讨说明。在危险分层中，脑钠肽（BNP）/N末端B型脑钠肽前体检测可以为远期预后（包括死亡、