药品生产企业风险管理

药品生产企业风险管理主讲人---唐中华4/20/2024风险的概念：是指危害生的可能性和严重性的组合。风险的特征：风险的未来属性风险的双重性风险的不确定性风险的事件性风险的二维性风险的信息性4/20/2024药品生产风险的理念传统的质量管理：质量控制质量保证过程控制现代的质量管理：设计质量药品质量本身的设计药品研究药品制造工艺和质量标准的设计工艺开发药品生产系统和过程的设计药品制造4/20/2024风险管理能够给我们带来什么风险评估问题

什么会出错出错的可能性有多大结果是什么风险管理问题

能做什么？有什么可用的选择，并且根据所有的成本、利益和风险，如何权衡它们？目前的管理决策对未来的选择有什么影响？故障来源：硬件故障软件故障组织故障人为故障4/20/2024为什么要进行风险管理对生产过程有更多的了解识别出对关键生产过程参数帮助管理者进行战略决策

决策的正确性方法的正确性帮助管理者工作的计划性

在充分认识风险的基础上进行有效的计划实现合理的资源分配保证实施对可能发生的失败有更好的计划和对策4/20/2024固体制剂的主要质量风险--生物不等效，意味着没有达到治疗效果--没有达到预先确定/预先批准的质量标准--效价/含量低--含量均匀度--杂质--外观--制造处方/工艺与在SFDA注册的不一致--污染和交叉污染：在工艺设计和设施上有缺陷--GMP符合性：管理变异工偏差(原料，辅料，设备，批量，人员)和变更4/20/2024风险与风险管理的概念4/20/2024风险管理过程(1)风险评估：对危害源的鉴定和对接触这些这些危害源造成的风险的分析和评估。(2)风险控制：制订降低和/接风险的决定。(3)风险通报：决策制订个及其他人员之间交换或分享风险及其管理信息。(4)风险回顾：风险管理的过程结果应结合新的知识与经验进行回顾。4/20/2024风险评估：风险识别风险识别的目的是发现，辨识的风险进行事实描述，并不进行分析。风险识别的对象：--是风险源、影响范围、相关事件、风险原因和他们潜在后果；--但风险发生的“可能性”不是“识别”问题，而是分析的问题风险识别的目的：--建立一个基于风险事件的全面风险清单；--有助于认识风险的全面性。4/20/2024风险评估：风险识别风险识别方法包括：--基于证据的方法：例如检查表法以及对历史数据的审查，如头脑风暴法、检查表法；--系统的团队方法：例如一个专家团队可以借助于一套结构化的提示或问题系统来系统地识别风险，如结构化访谈法，德尔菲--归纳推理技术，例如业务影响分析、根原因分析、危险与可操作性分析(HAZOP)等。风险识别的来源：--信息的重要性--收集信息，以及在可能的地点与风险相关的适当背景信息。4/20/2024制药生产过程中的风险管理有什么风险？从哪儿来？对什么有影响？严重程度怎样？我们如何应对？根据风险管理方法和工具，制定出机遇风险因素考虑的更为有效的决策-利用有限的资源，最大化的减小风险。严重应急方案积极管理轻微忽略过程控制几率低几率高4/20/2024制药生产过程中的风险管理风险管理的原则：风险管理的评估的最终目的是在于保护患者的利益。质量风险管理程序实施的力度、形势和文件要求应科学合理，并与风险的程度相匹配。4/20/2024风险管理的方法4/20/2024风险评估4/20/2024风险评估：风险分析风险分析的结果：--确定风险后果、发生的可能性以及风险的其他属性，及考虑控制的效果与率。--确定风险后果、可能性、风险的等级。--确定风险等级的先决条件，并关注的相关因素，如评价意见的分散性、获得信息的不确定性、可用性、信息的质量、数量、信息的持续相关性及所选用的风险分析工具的局限性等--根据风险分析的目的、可获得的可靠数据以及组织的决策需要，风险分析可以是定性的、半定量的、定量的或以上方法的组合级别 发生的可能 严重程度4/20/2024风险评估：风险分析在进行控制措施评估时，需要解决的问题包括:

对于一个具体的风险，现有的控措施是什么这些控制措施是否足以应对风险，是否可以将风险控制在可接受水平？在实际中，控制措施是否在以预定方式正常运行，当需要时能否证明这些控制措施是有效的。4/20/2024风险评估：风险分析后果分析应包括：--考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；--将风险后果与最初目标联系起来；--对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；--不能忽视次要后果，例如那些影响附擗系统、活动、设备或组织的次要后果。4/20/2024风险评估：风险评价风险评价的目的是将协助决策，决策以风险分析结果为基础。决策的结果-某个风险是否需要应对；-风险的应对优先次序；-是否应开展某项应对活动；-应该采取哪种途径。风险分析与风险评价的区别-“风险分析”主要针对特定风险进行分析，不涉及不同风险的比较问题，-“风险评价”是在“风险分析”基础上，对不同风险进行比较，通过比较得到风险重要性的划分。4/20/2024风险控制风险控制的目的是选择与实施改变风险的方式风险控制是一个循环过程

-步骤1：评估风险应对；

-步骤2：决定剩余风险的等级是否可以容忍；

-如果不可容忍，应提出新的风险应对；

-评估应对的有效性。剩余风险：是指风险应对后遗留的风险。4/20/2024风险控制风险应对的方式--规避风险--跟踪机会，承担风险或增大风险--消险风险源--改变可能性--改变后果--承担风险--风险保留4/20/2024风险控制选择应对风险的方式

-平衡资源、利益与风险危害；

-考虑法规、视会责任的要求；

-一种或多种方式的组合；

-制定风险控制计划，识别每一项风险应对优先顺序。4/20/2024风险控制风险控制计划--确定风险计划批准和实施的人员--建立的控制措施--资源需求，包括突发事件的资源要求--风险控制效果的评价方法--报告与评价的要求--时间安排，包括时间的范围、阶段划分、应对的时机以及具体的日程进度。4/20/2024风险回顾风险回顾的主要目的：

-保证控制措施是有效和高效的；

-为改风险评估获取进一步的信息

-在风险事件、变化、趋势、成功和失败中进行分析并获取教训

-觉察外部、内部的环境变化，包括风险准则和风险本身的变化，而修改风险应对优先顺序。

-识别正在显露的风险。风险回顾的方式：

-日程检查或监督

-以计划的方式定期或针对特定活动或事件不期的进行。4/20/2024风险指数矩阵图危害几率123455510152025448121620336912152246810112345低风险：1~5中风险：5~9高风险：10~254/20/20242010版GMP对风险管理要求第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期中采用周期或回顾的方式，对质量负险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。注释1：风险是指危害发生的可能性及其严重程度的集合体。注释2：质量风险是整体风险的一部分。注释3：只有在整个产品生命周期中保持稳定，才能确保产品重要质量指标在产品生命周期的各个阶段均保持与其临床分阶段一致。注释4：风险管理过程是一个系统化的过程，是对制药企业有管理方法的一个补充。4/20/20242010版GMP对风险管理要求第十五条质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文件应当与存在风险级别相适应。注释1:风险管理的应用有三个层次的应用：理念/系统/应用注释2：风险管理可以采用正式或非正式的方法进行。注释3：风险管理过程应是企业管理的一部4/20/2024风险管理的特点很重要很困难不精确相对于获得精的答案，全面的考量，先用足够知识和判断力的人员然后有效管理主要风险是更为重要的。4/20/20242010版风险管理相关条款的分析厂房设施与设备公用的分析评价。物料管理中返工、重新加工、返工时的评价。验证范围与项目的确定。4/20/2024风险管理系统的建立第四十六条(一)应当综合考虑药品的特性、工艺和预定用途等因素，确定厂房、生产设施和设备多产品共用的可行性，并有相应评估报告；

注释：

1)多产品在共用生产设施与设备时进行风险评估；

2)其评估的主要目的是交叉污染风险的严重程度、控制措施的有效性。4/20/2024风险管理系统的建立第一百三十三条产品回收需经预先批准，并对相关的质量风险进行充分评估，根据评估结论决定是否回收。回收应当按照预定的操作规程进行，并有相应记录。回收处理后的产品应当按照回收处理中最早批次产品的生产日期确定有效期。第一百三十四条制剂产品不得进行重新加工。不合格的制剂中间产品、待包装产品和成品一般不得进行返工。只有不影响产品质量、符合相应质量标准，且根据预定、经批准的操作规程以及对相关风险充分评估后，才允许返工处理。返工应当有相应记录。备注：1)评估产品回收、返工及重新加工的可行性；

2)评估的目的是产品的有效性、稳定性。4/20/2024风险管理系统的建立第一百三十八条企业应当确定需要进行的确认或验证工作，以证明有关操作的关键要素能够得到有效控制。确认或验证的范围和程度应当经过风险评估来确定。注释：1)在确定验证范围和具体项目时运用风险评估技术；

2)设备验证、工艺验证及清洁验证。4/20/2024风险管理工具-鱼骨图4/20/2024找到最薄弱的环节，并解决，使之不再是问题。4/20/2024药品制造主要的风险管理活动1)风险评估计划制定；2)风险评估3)风险评估报告4)风险评估审核与批准5)风险控制措施与回顾4/20/2024典型的风险管理程序主要内容1)风险管理的时机2)风险管理组织与责任3)风险管理流程4)风险管理应用与工具5)风险管理文件件管理，如风险管理计划、风险评估4/20/2024制药企业正式风险管理时机-定期风险管理区域工艺产品活动实施方法：年度的风险管理计划与控制-不定期风险管理新建设施、新购置设备返工、回收处理时变更控制(必要时)偏差处理(必要时)客户投诉(必要时)程序设计(必要时)---实施方法：作为相关流程支技性依据。4/20/2024主要的风险管理工具基本风险管理的简明方法流程图检查表工艺模块图因果分析图支持性统计学分析工具预危害分析(PHA)危害源可操作性分析(HAZOP)风险评级和过滤失效模式与影响分析(FMEA)失败模式，影响和关键点分析(FMECA)危害源分析和关键控制点(HACCP)过失树分析4/20/2024一些工具的简单解释预危害分析(PHA)-风险事件发生的可能性。危害与可操作分析(HAZOP)-头脑风暴技术失效模式与影响分析(FMEA)-打破庞大复杂的过程成为容易处理步骤故障模式，影响及危害度分析

-失效模式与影响分析并结合严重性，概率与危害程度的可检测性故障树(FTA)-故障模式的树与逻辑操作结合危害分析与关键控制点(HACCP)-对于危害系统，前瞻，及预防性的方法。4/20/2024基本风险管理简易方法基本风险管理简易方法流程图检查表过程流程图因果关系图(石川/鱼骨图)这些方法对识别风险是有帮助的4/20/2024流程图

用图表现一个过程将一个过程按其组成的步骤分解

开始活动活动判断结果活动4/20/2024检查表失控过程调查常用问题

是否是否使用了不同测量精度