内科学胰腺炎

关于内科学胰腺炎急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是多种病因导致的胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数患者病情轻，少数可伴多发器官功能障碍及胰腺局部并发症，死亡率高。第2页,共35页，2024年2月25日，星期天病因1.胆道疾病：胆石症及胆道感染等时急性胰腺炎最主要的病因。2.酒精3.胰管阻塞4.十二指肠降段疾病：球后穿透溃疡，临近十二指肠降段的憩室炎等5.手术与创伤6.代谢障碍：高甘油三酯血症（>11.3mmol/L）7.药物8.感染及全身炎症反应9.其他：各种自身免疫的血管炎等。第3页,共35页，2024年2月25日，星期天病理类型（一）急性胰腺炎

1.急性水肿型

2.急性出血坏死型（二）重症急性胰腺炎第4页,共35页，2024年2月25日，星期天临床表现一、轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹，甚至全腹，可向背部放散。发病初期伴有恶心、呕吐，轻度发热。体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌第5页,共35页，2024年2月25日，星期天腹痛持续不缓解，腹胀逐渐加重，陆续出现下述症状。器官功能障碍可在起病早期出现。临床表现——

重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）第6页,共35页，2024年2月25日，星期天临床表现介于MAP与SAP之间在常规治疗基础上，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部并发症。临床表现——

中度重症胰腺炎（moderatelySAP,MSAP）第7页,共35页，2024年2月25日，星期天1.胰瘘：急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管内漏出>7天，即为胰瘘。胰内瘘：包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰外瘘：胰液经腹腔引流管或切口流出体表胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现，一般假性囊肿<5cm时，6周内约有50%可自行吸收。临床表现——胰腺局部并发症第8页,共35页，2024年2月25日，星期天2.胰腺脓肿：胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染，发展为脓肿。患者常有发热，腹痛，消瘦以及营养不良症状。临床表现——胰腺局部并发症第9页,共35页，2024年2月25日，星期天临床表现——胰腺局部并发症3.左侧门脉高压：胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大、胃底静脉曲张，破裂后可发生大出血。第10页,共35页，2024年2月25日，星期天孤立胃底静脉曲张，不伴食道静脉曲张临床表现—左侧门脉高压第11页,共35页，2024年2月25日，星期天辅助检查--诊断胰腺炎的重要标志物1.淀粉酶：起病后2-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天。唾液腺也可产生淀粉酶。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊肿中的淀粉酶常明显升高。2.脂肪酶：起病后24-72小时开始升高，持续7-10天，其敏感性和特异性均优于血淀粉酶。升高超过正常值3倍可诊断。胆石症、胆囊炎、消化性溃疡等急腹症时，上述两种胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值2倍。血淀粉酶和血脂肪酶的高低与病情程度无确切关联，部分患者的两种胰酶可不升高。第12页,共35页，2024年2月25日，星期天辅助检查—实验室检测指标

第13页,共35页，2024年2月25日，星期天辅助检查--胰腺形态改变

1.腹部超声：是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查。但易受肠道积气的干扰。第14页,共35页，2024年2月25日，星期天2.腹部CT：急性胰腺炎CT评分辅助检查--胰腺形态改变

第15页,共35页，2024年2月25日，星期天胰腺周围渗出第16页,共35页，2024年2月25日，星期天急性坏死性胰腺炎仅累及胰腺间质第17页,共35页，2024年2月25日，星期天胰腺轮廓模糊，周围肠系膜间隙、腹膜后多发模糊渗出影第18页,共35页，2024年2月25日，星期天胰腺间质水肿伴胰周液体积聚第19页,共35页，2024年2月25日，星期天胰腺及胰周组织坏死第20页,共35页，2024年2月25日，星期天诊断确定急性胰腺炎：一般具备下列3条中任意2条：①急性、持续中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；③急性胰腺炎的典型影像学改变。第21页,共35页，2024年2月25日，星期天胰腺炎分级诊断诊断--确定MAP、MSAP及SAP第22页,共35页，2024年2月25日，星期天诊断--病因诊断

胆道疾病是急性胰腺炎的首要病因。急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤1.病史：酒精摄入史，病前进食情况，药物服用史，家族史，既往病史初筛检查：腹部超声，肝功能，血甘油三酯，血钙当血甘油三酯<11.29mmol/L,血钙不高，酒精、饮食、药物史、胆胰超声无阳性发现时2.MRCP：无阳性发现，临床高度怀疑胆源性病因3.ERCP/EUS：胆源性病因多可明确第23页,共35页，2024年2月25日，星期天胆石症消化性溃疡心肌梗死急性肠梗阻鉴别诊断第24页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗（一）监护第25页,共35页，2024年2月25日，星期天1.液体复苏：迅速纠正组织缺氧，维持血容量及水、电解质平衡。如心功能允许，在最初的48小时静脉补液量及速度约200-250ml/L，或使尿量维持在>0.5ml（kg·h）。2.呼吸功能支持：血氧饱和度>95%。当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气，并根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量，总液量<2000毫升，且适当应用利尿剂。治疗--器官支持第26页,共35页，2024年2月25日，星期天3.肠功能维护：导泻及口服抗生素；胃肠减压。早期营养支持有助于肠粘膜屏障的修复。治疗--器官支持第27页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗--器官支持4.连续性血液净化：出现急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择性或非选择性吸附剂的作用，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液目的。SAP早期使用，有助于清除部分炎症介质，有利于患者肺、肾、脑等重要器官功能改善和恢复，避免疾病进一步恶化。第28页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗--减少胰液分泌1.禁食2.抑制胃酸分泌3.生长抑素及其类似物：天然生长抑素由胃肠粘膜D细胞合成，急性胰腺炎时，循环中生长抑素水平显著降低，可予外源性补充生长抑素250-500ug/h，或生长抑素类似物奥曲肽25-50ug/h，持续静脉滴注。第29页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗--镇痛腹痛严重者，可肌肉注射哌替啶止痛。吗啡可增加Oddi括约肌压力，胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹，故不宜使用。第30页,共35页，2024年2月25日，星期天急诊内镜或外科手术治疗去除病因预防或抗感染：1.导泻清洁肠道，减少肠腔内细菌过度生长，促进肠道蠕动；

2.尽早恢复肠内营养。胰腺感染后，应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的，能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑。治疗第31页,共35页，2024年2月25日，星期天营养支持择期内镜、腹腔镜或手术去除病因治疗第32页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗--胰腺局部并发症1.胰腺和胰周坏死组织继发感染：发生在急性胰腺炎发作2周后继发感染的临床表现：

①体温>38.5℃，白细胞>1.6×108/L。

②腹膜炎体征明显，腹膜刺激征范围超过腹部两个象限；

③高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，查细菌培养，若为阳性则有诊断价值。在充分抗生素治疗后，若脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流术。第33页,共35页，2024年2月25日，星期天2.腹腔间隔室综合征：急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心