脑外伤护理查房课件

脑外伤2016.01.04罗璇脑外伤护理查房(2)主要内容案例介绍护理问题和护理措施脑外伤护理查房(2)——陆文敏

案例介绍脑外伤护理查房(2)1、基本资料姓名：张业先性别：男年龄：64岁婚姻状态：已婚住院号：入院时间：2015-12-1213:00主诉：左侧枕部外伤伴疼痛2小时余脑外伤护理查房(2)2、入院原因及经过2015-12-1213:00患者2小时余前不慎摔倒，伤及左侧枕部，当时未昏迷，感头痛头昏，恶心欲呕，无肢体抽搐，无畏寒发热，无偏瘫失语，院外未行任何治疗急入我院就诊，门诊行头部CT检查示左侧额颞顶部及右额部硬膜下血肿左额叶及顶叶脑挫伤蛛网膜下腔出血。检查后以“脑挫伤”收住脑外科。于12-1219:35因“颅内血肿增加、需密切观察”由脑外科转入我科,入科时T36.5°CP78次/分R20次/分BP141/84mmHgSPO299％。脑外伤护理查房(2)3、既往史既往患者体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史，否认手术史及药物过敏史,曾有大量饮酒、抽烟史。脑外伤护理查房(2)日期特殊病情病情变化及处理意识瞳孔检查结果12-1213:00入脑外科GCS评分15分清楚2.5/2.5存在/存在左侧额颞顶部及右额部硬膜下血肿左额叶及顶叶脑挫伤蛛网膜下腔出血12-1219:35因颅内血肿增加，需密切观察转入我科。GCS评分15分清楚3/3存在/存在左侧额颞顶部及右额部硬膜下血肿左额叶、颞叶脑挫伤蛛网膜下腔出血增加4、病情经过脑外伤护理查房(2)日期特殊病情病情变化及处理意识瞳孔检查结果颅内引流量(1根)12-1222:05入手术室清楚3/3存在/存在12-1223:15患者因在局麻下行“左侧颅内血肿微创穿刺清除术”后返回我科清楚3/3存在/存在红色血性8ml12-1310:00患者在医务人员陪同下外出行CT检查，GCS评分15分。清楚3/3存在/存在12月13日复查头颅CT示左侧额叶血肿较前未见明显减小，密度减低。左侧额颞顶部及右额部硬膜下血肿较前增大，左侧侧脑室内见片状高密度影。红色血性15ml脑外伤护理查房(2)日期特殊病情病情变化及处理意识瞳孔检查结果颅内引流量(1根)12-14意识由清楚转为模糊，继续行脱水降颅压、脑保护、制酸、营养神经及维持水电解质平衡治疗，GCS评分14分（E4V4M6）模糊3/3存在/存在头颅CT示左侧额叶脑内血肿稍有增加，左侧额颞顶部及右额部硬膜下血肿较前稍吸收，脑室无扩张。红色血性20ml12-15未做任何检查,GCS评分14分（E4V4M6）模糊3/3存在/存在淡红色血性10ml12-16患者T最高为38.3°予松解被服后逐渐降至正常。考虑发热为呼吸道感染，加用抗生素行抗感染治疗。GCS评分14分（E4V4M6）。模糊2.5/2.5存在/存在头颅CT示左侧额叶脑内血肿稍有增加，左侧额颞顶部及右额部硬膜下血肿较前稍吸收淡红色血性10ml脑外伤护理查房(2)日期特殊病情病情变化及处理意识瞳孔检查结果颅内引流量(1根)12-17患者转脑外科,GCS评分14分（E4V4M6）模糊2.5/2.5存在/存在脑外伤护理查房(2)——张青

护理问题和护理措施脑外伤护理查房(2)

护理问题意识障碍

相关因素：与脑损伤、颅内压增高有关。

主要表现：12-14患者意识由清楚转为模糊，头颅CT示左侧额叶脑内血肿稍有增加。护理目标：患者发生意识障碍时能及时发现和处理。护理措施：

1.意识观察有无意识障碍及意识障碍的程度，保守治疗时警惕意识障碍加深。2.瞳孔若一侧瞳孔散大，对光发射消失，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑疝形成。

3.生命体征若伤后出现血压上升、脉搏缓慢、呼吸深慢，提示颅内压增高。

4.症状观察若头痛、呕吐持续加重，肢体出现病理体征或有癫痫发作，提示病情加重。评价：12-16头颅CT示左侧额叶脑内血肿稍有增加，左侧额颞顶部及右额部硬膜下血肿较前稍吸收。意识障碍程度没有继续加重。脑外伤护理查房(2)

护理问题感染

相关因素：与患者咳痰无力、长期卧床、留置尿管有关

主要表现：12-16患者T最高为38.3°。考虑发热为呼吸道感染。护理目标：及时发现并控制感染，避免因感染造成各器官衰竭甚至死亡。护理措施：1.休息和环境：高热者应绝对卧床休息，注意调节室温与环境，室温保持20-22℃，湿度60%左右，注意通风，避免噪音。2.病情观察（1）密切观察生命体征变化。特别是体温的变化。注意观察热型及程度。每4小时测量体温一次并记录。（2）观察发热时伴随症状，防止病人高热时发生抽搐或惊厥。注意饮水量、饮食的摄入量、尿量及治疗的效果。3.降温处理（1）建立静脉输液通道，维持水、电解质平衡。（2）物理降温法（3）药物降温法（4）行降温30分钟后应复查体温，并绘制在体温单上。4.饮食护理（1）高热的病人应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质的饮食，鼓励多饮水。（2）对不能进食者，给予静脉输液和鼻饲，以补充水、电解质等营养物质。5.做好患者的基础护理、心理护理、健康教育评价：体温最高时予松解被服后逐渐降至正常，予加用抗生素行抗感染治疗。脑外伤护理查房(2)

护理问题潜在并发症：脑疝相关因素：与脑损伤、颅内压增高有关。护理目标：患者发生脑疝象征是能及时发现和处理。护理措施：1.体位：抬高床头30度，有利于颅内静脉回流。减轻脑水肿。2.密切观察生命体征及意识、瞳孔变化；若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢。应警戒脑疝发生。3.观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次ct检查情况。

4.避免造成颅内压突然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、血压高、便秘等。评价：患者在我科未发生脑疝脑外伤护理查房(2)

护理问题潜在并发症：清理呼吸道无效

相关因素：长期卧床和脑损伤后意识不清有关

主要表现：与意识障碍无咳嗽、咳痰有关。护理目标：预防窒息与呼吸道感染的发生。护理措施：1.保持呼吸道通畅：必须及时清除咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。2.翻身时予叩背，便于引流。

3.如气管插管或气管切开，吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰小于15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，应遵医嘱持续气道湿化或雾化吸入等。

4.给予鼻饲留置者应抬高床头30到50度。防止食物反流到气道。评价：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。脑外伤护理查房(2)

护理问题潜在并发症：皮肤完整性受损

相关因素：与颅脑损伤引起肢体功能障碍有关护理目标：患者肢体活动改善护理措施：1.每2小时翻身并按摩受压处皮肤，翻身时避免拖、拽等粗暴动作，以免损伤皮肤。

2.可使用气垫床减轻局部皮肤压力，增加舒适度。

3.保持床面平整、干燥、无异物，及时更换污染床单。

4.每周修剪指甲1次，避免搔抓及用热水、肥皂烫洗皮肤。

5.补充营养，提高皮肤对缺血的耐受性。

6.对于有高危皮肤或难免性压疮患者，建立翻身卡。7.饮食护理忌辛辣、刺激性及易致敏食物，禁烟酒。评价：患者在我科未发生压疮脑外伤护理查房(2)

护理问题有失用综合征的危险

相关因素：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。

护理目标：患者肢体活动改善。护理措施：1、做好病人日常生活护理，如口腔护理、温水擦浴等。

2、大便后及时清洁肛周和会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。

3、协助