低血钾症与高钾血症专家讲座

低血钾症低血钾症与高钾血症专家讲座第1页低血钾概念和特点血钾低于3.5mmol/L,或14mg/dl时称为低血钾。<2.0mmol/L为严重低钾血症。当体内缺乏钾500mmol以上时血钾才有下降。低血钾时大都伴有细胞内液钾丢失，低钾性周期性麻痹除外低血钾症与高钾血症专家讲座第2页低血钾原因一）摄入降低：厌食，吞咽困难，禁食二）排出增加；1）消化道：呕吐，腹泻，引流，胃肠减压，肠瘘；2）经肾丢失：A排钾利尿剂（呋塞米、噻嗪类）；B肾上腺皮质激素药品或肾上腺皮质疾病，醛固酮分泌过多；C呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒；D肾脏疾病，肾小管性酸中毒；E渗透性利尿；F镁缺乏，Na+

-K+-ATP酶激活降低，钾重吸收降低；G甘草；H急性肾衰竭多尿期。低血钾症与高钾血症专家讲座第3页低血钾原因三）钾在体内分布异常：①代谢性碱中毒,钾进入细胞内,尿钾排泄增多②激素异常:胰岛素治疗;应激状态时儿茶酚胺分泌增加;应用β2-肾上腺素能激动剂或α-肾上腺素能拮抗剂;甲状腺功效亢进,甲状腺素激活Na+

-K+ATP酶相关③周期性低钾麻痹:常染色体显性遗传病,常因运动、高糖和高钠饮食而诱发④大量细胞生成,对钾需求量增加。应用维生素B12治疗巨幼细胞贫血、粒-巨细胞集落刺激因子治疗粒细胞降低症；糖尿病酮症酸中毒恢复期⑤大量输注红细胞。低温保留红细胞内钾丢失可达50%以上，输入体内后大量钾进入细胞内⑥钡盐中毒、棉子油和棉酚中毒，阻断细胞膜钾通道，钾细胞外流降低低血钾症与高钾血症专家讲座第4页低血钾原因四）稀释性低钾：大量补液(口服、静脉)五）原因不明：严重肝损伤、颅脑损伤低血钾症与高钾血症专家讲座第5页临床表现丢失钾大都来自细胞内。正常时细胞内钾含量很高，在缺失350mmol以下时普通不会出现症状。出现症状取决于A缺钾数量；B缺钾速度；C缺钾同时伴有缺钠，症状较轻低血钾症与高钾血症专家讲座第6页1）循环系统症状心肌病变或心力衰竭加重易引发洋地黄中毒引发心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室颤动心电图改变（ST段压低，T波低平、增宽、双向或倒置，U波出现；PR间期延长、QRS波增宽）低血压：植物神经功效紊乱低血钾症与高钾血症专家讲座第7页2）骨胳肌和平滑肌症状缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功效紊乱，表现为肌无力或肌肉麻痹，以四肢肌肉较为突出，可有肌痛肌无力发生程度与缺钾程度相关，血清钾<3mmol/L时出现肌无力，血清钾<2.5mmol/L时可发生软瘫（下肢开始，尤其股四头肌，后蔓向躯干及上肢，严重者呼吸肌受累）缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘,排尿困难,严重者可出现尿潴留,肠麻痹。低血钾症与高钾血症专家讲座第8页3）中枢神经系统症状烦躁不安，情绪波动，无力严重者有精神不振。嗜睡，神志不清低血钾症与高钾血症专家讲座第9页4）泌尿系统症状缺钾性肾病：连续低钾血症（1月以上）可引发肾脏近端小管上皮细胞发生空泡变性、肾间质纤维化、瘢痕形成、肾小管萎缩。浓缩功效障碍，对水重吸收能力下降，保钾及排钠能力都降低，引发多尿，口渴，尿检验可有少许蛋白，尿比重低肾小球滤过率及血流量均下降如有心力衰竭或低血压则尿少低血钾症与高钾血症专家讲座第10页5）对酸碱平衡影响严重缺钾病人常伴有代谢性碱中毒缺钾时肾小管K+-Na+交换受到抑制，而Na+-H¯交换增加较多H¯自尿中排出，使尿偏酸，而血液呈碱性，这是缺钾症一个特点。钾丢失常伴有Cl¯缺失，出现低Cl¯，Na+重吸收时只能与HCO3¯而不能和Cl¯一起进入体内，发生碱中毒。低血钾症与高钾血症专家讲座第11页6）消化系统症状缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘表现为食欲不振，食量降低，严重时可发生恶心，呕吐。严重者麻痹性肠梗阻。低血钾症与高钾血症专家讲座第12页7）代谢影响低钾血症可抑制胰岛素分泌，糖原合成降低，对葡萄糖耐量减低；抑制蛋白合成，引发负氮平衡。低血钾症与高钾血症专家讲座第13页体格检验腱反射低下，肌无力，甚至麻痹肠胃胀气，肠鸣音降低原发病表现低血钾症与高钾血症专家讲座第14页化验电解质低血钾症与高钾血症专家讲座第15页诊疗及判别诊疗1）血清钾测定2）症状，可有可无3)神经肌肉功效、心脏电活动低血钾症与高钾血症专家讲座第16页诊疗及判别诊疗①24小时尿钠、尿钾排出量，尿钾>20mmol/d，提醒存在肾性丢钾②血钠、钙、镁，CO2Cp及尿素氮，肌酐③肾素活性④醛固酮⑤血管担心素III⑥血pH值⑦心电图检验低血钾症与高钾血症专家讲座第17页常见低血钾病因及检验结果原醛Liddle急进性失盐性肾素柯兴氏Bartter肾小管综合征高血压肾炎分泌瘤综合征综合征酸中毒血压↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑—↑或-肾素↓↓↑↑↑↑↓↑—AngII↓↓↑↑↑↓↑↑醛固酮↑↓↑↑↑—↑↑血钾↓↓↓↓↓↓↓↓尿钾↑↑↑↑↑↑↑↑口渴尿多++—————+HCO3

↑↑↓↓↑↑↑↓Ph↑↑↓↓↑↑↑↓低血钾症与高钾血症专家讲座第18页依据血压高低对低血钾进行判别

低血钾测血压测血清HCO3¯测血清HCO3¯低或正常高低高高低消化道丢利尿剂肾小管酸中毒呕吐高醛固酮糖皮质激素分泌失摄入少应用糖尿病酸中毒利尿剂血症过多应用甘草正常高血压测尿钾测血浆肾素<20mmol/d>20mmol/d高低恶性高血压肾素瘤血浆醛固酮低血钾症与高钾血症专家讲座第19页依据尿钾多少对低血钾进行判别

低血钾测尿钾<20mmol/d摄入少吸收不良胃肠道丢失>20mmol/d测定血pH碱中毒(pH↑)不定酸中毒(pH↓)肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药品:乙酰唑胺肾间质-小管病低血镁药品引发:锂盐测尿氯<20mmol/d呕吐腹泻高碳酸血症>20mmol/d测血压正常利尿药；Bartter；Gitelman高血压测血醛固酮高醛固酮正常或低醛固酮低肾素高肾素原发醛固酮增多症肾素瘤肾动脉狭窄低肾素正常或高肾素Liddle综合征Cushing、ACTH分泌过多低血钾症与高钾血症专家讲座第20页治疗一）钾补充（见尿补钾，尿量在30-40ml/h或天天大于500ml时才补）1）补钾量：当前没有补钾量计算公式，依据体重及肾功效调整。无酸碱平衡紊乱等影响K+细胞内外分布原因时,血清K+下降1mmol/L,K+约丢失300mmol。PH变动0.1，血钾变动0.6-0.7mmol/L严重低钾（<2mmol/L）开始可用冲击量，1min内补充10%氯化钾1.7ml，以后每小时补充10%氯化钾20ml，注意心电监护、监测血钾（5-10min）；低血钾症与高钾血症专家讲座第21页治疗2）补钾路径：口服最安全，轻者可口服果汁、牛奶，亦可口服含钾药品；外周静脉；高浓度：深静脉微泵输入附：含钾量>300mg/100g食物香菇1960紫菜1649海带1503银耳987木耳773荸荠523菠菜502土豆502藕497玉米面494紫苋菜478香蕉472大葱466山药452红枣干430鲜碗豆425杏370油菜346青蒜340鲜蘑菇328菜花316低血钾症与高钾血症专家讲座第22页治疗3）补钾浓度与速度：①普通补钾浓度为20-40mmol/L（0.3%，1000ml中3g氯化钾）②严重低钾时尤其是补液受限制时,钾浓度可提升到40-60mmol/L。（最大1%）③补钾速度为10mmol/h左右，不超出20mmol/h，可使血钾升高0.1-0.2mmol/L·h④天天补钾量普通不超出200mmol（15g）⑤有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时,补钾速度应加紧,在心电等亲密监护下予5-10mmol氯化钾于15-20min内快速滴注,使血清钾上升至3.0mmol/L,以后减慢补钾低血钾症与高钾血症专家讲座第23页治疗4）补钾种类：a氯化钾:最为惯用,每克含K+13.4mmol。可口服或静脉用药，胃肠道副作用大，引发血氯升高，加重酸中毒，不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症情况。b枸橼酸钾：每克含K+9mmol。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒。肝功效显著受损者不宜应用c谷氨酸钾：每克含K+4.5mmol。适合用于伴肝功效衰竭者。d门冬氨酸钾镁：每克含K+3.0mmol和镁3.5mmol。门冬氨酸可促进K+进入细胞内，而Mg2+和K+有协同作用。有利于纠正细胞内低钾，尤其适合用于伴低镁血症时。e碳酸钾；f磷酸钾；低血钾症与高钾血症专家讲座第24页治疗二）治疗原发病三）预防钾深入丢失应注意预防低血钾发生,有大量消化液丢失、应用利尿剂和激素时应注意补钾低血钾症与高钾血症专家讲座第25页治疗有以下情况时需马上补钾①严重低钾血症（<2.0mmol/L)②伴心脏病,如应用洋地黄类药品、室性心律失常、急性心肌梗死③肌麻痹④糖尿病酮症酸中毒⑤肝性脑病⑥存在促进K+进入细胞内其它原因,如胰岛素低血钾症与高钾血症专家讲座第26页补钾注意事项①静脉补钾液选择,要考虑患者血糖、容量等原因。②补钾速度和补钾量决定还要考虑到钾继续丢失情况和尿钾排泄情况，对尿量降低者要慎重③钾进入细胞内为一迟缓过程，细胞内外钾平衡约需15h，伴其它疾病时更慢，有时需要4-6天甚至更长。补钾速度较快时可出现一过性高血钾，引发心跳骤停。低血钾症与高钾血症专家讲座第27页补钾注意事项④严重低钾血症治疗期间每3-6h测定血清K+浓度一次。⑤对顽固性低钾血症，需注意有没有低镁血症、碱中毒等。⑥如系利尿剂引发，应适用保钾利尿剂