创伤后应激反应专家讲座

创伤后应激反应创伤后应激反应专家讲座第1页定义因为创伤所引发一系列神经内分泌和代谢综合反应，是一个非特异性反应。因为疼痛、精神担心、失血、失液等刺激，致使下丘脑-垂体系统和交感神经-肾上腺髓质系统出现应激活动。创伤后应激反应专家讲座第2页病理生理

一、神经内分泌系统改变（一）刺激传入疼 恐 出脱寒 缺 损感毒痛 惧 血水冷 氧 伤染素

下丘脑

垂体（ACTH、TSH、ADH、GH等）-肾上腺素能反应

甲状腺（T3、T4） 交感-肾上腺髓质系统（S-A-S）肾上腺皮质 肾素-血管担心素-醛固酮系统（R-A-A-S）

代谢改变 器官功效改变

创伤应激反应病理生理示意图创伤后应激反应专家讲座第3页应激状态下代谢改变特点

神经—内分泌激素水平细胞因子生成增加蛋白质代谢改变糖代谢改变脂代谢改变电解质及微量元素改变

创伤后应激反应专家讲座第4页神经—内分泌激素水平增加

应激时，儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺素水平显著增加，使血糖浓度增加，糖无效循环增加创伤后应激反应专家讲座第5页神经内分泌系统改变

交感神经—肾上腺髓质系统（S—A—S）交感神经兴奋→肾上腺髓质分泌↑，1儿荣酚胺↑，肾上腺素能反应、活跃。肾素—血管紧时素—醛固酮系统应激反应时肾素-血管担心素-醛固酮系统也受到刺激，血液中肾上腺素浓度增加以及造成应激反应各种刺激（如有效循环血量降低）使肾交感神经兴奋时，经过进球细胞膜上B1受体促进肾素分泌创伤后应激反应专家讲座第6页神经内分泌系统改变

垂体激素 应激时ACTH、ADH和GH等分泌↑肾上腺皮质激素应激时肾上腺皮质功效显著增加，主要因为ACTH↑，从而影响皮质醇大量分泌，醛固酮分泌增加，主要作用是保钠排钾，可出现水钠潴留。甲状腺激素在垂体TSH刺激下，甲状腺激素分泌↑T3·T4↑创伤后应激反应专家讲座第7页代谢和脏器功效改变

代谢变代 主要包含以下几个方面：能量方面机体能量需求显著提升，脂肪与蛋白自消耗增多，体重↓。蛋白质 分解多于合成，细胞降低，尿中排出含氮物质↑，负氮平衡体液 因为ADH↑醛固酮肾上腺皮质释放↑，水钠潴留酸碱紊乱。创伤后应激反应专家讲座第8页蛋白质代谢改变

应激时，蛋白质分解代谢较正常机体增加40～50%，尤其是骨骼肌分解可增加70～110%，分解出来氨基酸部分经糖异生作用后供给能量。每日约需70g蛋白质创伤后应激反应专家讲座第9页糖代谢改变

危重病患者糖代谢特点为：糖元异生增加，血糖浓度升高。但糖氧化直接供能却降低。糖无效循环增加。组织对糖利用也发生障碍。应激时血糖较正常血糖量150～200%。Wolfe及发觉烧伤患者血糖以2-3倍于正常人速度进行以下循环：创伤后应激反应专家讲座第10页糖代谢改变1、葡萄糖→6磷酸葡萄糖→葡萄糖。2、6磷酸果糖→1，62磷酸果糖→6磷酸果糖。3、丙酮酸→磷酸烯醇式丙酮酸→丙酮酸。这些循环不产生净物质生成，而消耗ATP，这称作无效循环或能量浪费。糖利用障碍是应激状态下糖代谢另一个特点。即使胰岛素分泌量正常甚至增高，但却因胰岛素受体作用抑制，糖氧化代谢发生障碍，糖利用受限。创伤后应激反应专家讲座第11页脂代谢改变创伤患者在很大程度上热量供给，依赖脂肪氧化供能。脂肪改变特点为，脂肪动员增加，脂肪氧化加速。因为游离脂肪酸浓度增加，在肝内重新转变成甘油三酯。假如有甘油三酯转运障碍，则在肝内堆积形成脂肪肝。因为脂肪分解加速，形成酮酸血症。创伤后应激反应专家讲座第12页电解质及微量元素改变极易出现低血钾、低血镁、低血磷及电解质紊乱创伤后应激反应专家讲座第13页细胞因子生成增加与代谢改变相关细胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等创伤后应激反应专家讲座第14页

脏器功效改变

主要脏器功效改变有心血管系统：HR↑心缩力↑CO↑肾脏：ADH↑—水回吸收↑加之肾交感N兴奋，肾脏血管收缩，尿量降低。醛固酮释放增多，Na+回吸收。K+H+排出↑。创伤后应激反应专家讲座第15页

肝脏：门脉血流降低，肝功效↓，必需氨基酸需要量↑。其它：呼吸系统，耗O2↑，儿茶酚胺↑肺动脉压↑，肺毛细血管通透性↑，呼吸深快，QS/QT百分比失调，A-aDO2↑，PaO2↓，可发生高凝状态，造成消耗性凝血病，深静脉血栓形成机会↑，血栓脱落引发肺梗塞。

脏器功效改变

创伤后应激反应专家讲座第16页应激反应临床意义应激反应有利作用增强心血管系统功效确保主要脏器血液灌流增加能量供给，有利于组织修复创伤后应激反应专家讲座第17页创伤后应激时神经——

内分泌改变对代谢作用

激素名称糖脂肪蛋白质肾上腺皮质醇异生↑血糖↓分解↑合成↓分解↑生长激素摄取、利用↓分解↑合成↑甲状激素分解↑分解↑合成↑肾上腺素糖原分解↑BS↑分解↑创伤后应激反应专家讲座第18页应激反应有害作用

引发肾脏、肠道以及肝脏等器官缺血与缺氧性损害；心肌作功及耗O2量↑，诱发心律失常；分解代谢↑，负氮平衡。代酸，深入影响心缩力和肝脏功效；高凝状态，形成微血栓，易发生ARDS。创伤后应激反应专家讲座第19页调整应激反应方法增强应激反应方法：当病人有神经内分泌系统疾患而使应激反应部分衰竭时，创伤后应激反应可减弱，诸如：肾上腺皮质功效不全：垂体功效不全；甲状腺功效低下，创伤或有害刺激过强而病人应激反应能力相对不足；诸如：体外循环心内直视手术；心跳骤停心肺复苏面积广而创伤大手术等。创伤后应激反应专家讲座第20页调整应激反应方法碰到以上情况可采取适应办法提升机体应激反应能力。如：糖皮质激素