前置胎盘专题讲座专家讲座

正常胎盘普通位于子宫底前或子宫底后壁，弧带状，中间较厚，在MRI上表现为中等信号子宫边缘软组织影，子宫肌层与蜕膜交界面表现为低信号条带，不一样胎龄胎盘在MRI上形态，位置，结构表现亦有所区分，其中以T2WI显示很好。前置胎盘专题讲座专家讲座第1页定义前置胎盘（placentaprevia）是指妊娠28周以后胎盘附着于子宫下段，甚至于胎盘边缘到达或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露。前置胎盘属于妊娠晚期主要并发症之一，是临床出血主要诱因，严重影响母婴生命安全。前置胎盘专题讲座专家讲座第2页病因•前置胎盘病因临床还未完全研究清楚，不过普通认为与子宫内膜损伤或子宫内膜病变及胎盘面积过大、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓等相关。•年纪＞35岁、经产妇、流产次数＞2次、有吸烟史、盆腔炎史及子宫手术史是造成前置胎盘发生高危原因。产妇年纪较大情况下易发生前置胎盘，考虑与子宫肌层组织伴随年纪增加胶原蛋白会增多，影响了胎盘血液循环等相关；经产妇及流产史较多者子宫内膜及宫颈多有损伤，胎盘轻易在受损宫颈位置覆盖形成前置胎盘；盆腔炎时受精卵在输卵管移行速度会发生改变，受精卵与子宫内膜不一样时亦会造成胎盘在子宫下段着床；如有吸烟癖好，烟草中尼古丁等物质会影响胎盘发育更大更薄，所以相对轻易覆盖于子宫下段位置形成前置胎盘；子宫如有手术史，手术切口位置极轻易出现胎盘植入。前置胎盘专题讲座专家讲座第3页前置胎盘依据胎盘附着位置和类型划分为中央型前置胎盘（completeplacentapreviaCPP）、部分型前置胎盘（partialplacentaprevia

）、边缘型前置胎盘（marginalplacentaprevia

）和低置胎盘（lowlyingplacenta

）不一样类型前置胎盘发病率和出血量有所不一样。其中，边缘型前置胎盘发病率相对较高，中央型前置胎盘临床出血量较高。分类前置胎盘专题讲座专家讲座第4页I类CPP胎盘主要附着于子宫后壁，并由后壁向下，覆盖宫颈内口后，继续向前向上附着于子宫前壁下段。Ⅱ类CPP胎盘一部分附着在左后壁。相正确另一部分从左向右向前向下覆盖宫颈内口。向前附着于前壁那部分胎盘边缘外形呈由左后向右前下方弧形，右后壁胎盘与左后壁胎盘走行过程相同但方向相反。中央性前置胎盘（CPP）测定胎盘在子宫中状态，依据胎盘主要附着于子宫后壁、后侧壁、前侧壁和前壁不一样状态，将其分为I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ种类。前置胎盘专题讲座专家讲座第5页Ⅲ类CPP胎盘一部分附着于子宫左前壁。另一部分从左向右向后下方覆盖宫颈内口。附着于前壁胎盘边缘呈从左上向右后下方延伸弧形，右前壁胎盘与左前壁胎盘走行过程相同但方向相反。IV类CPP胎盘大部分附着于子宫前壁，其下部由前向后走行并覆盖宫颈内口，然后向后上延伸。附着于前壁胎盘外形呈边缘靠近于宫底正向弧形或边缘呈靠近于子宫任何一侧由上向下浅弧形，也能够将这类型称之为全前壁中央性前置胎盘。依据CPP分类选择切口能够有效防止在胎盘附着子宫壁上作切口；依CPP分类选择切口能够有效防止在胎盘上“打洞”、防止医源性胎盘早剥、防止伤及副胎盘；依CPP分类选择切口能够有效防止伤及脐带，使胎儿免受失血性伤害；CPP分类有利于酌情延长手术切口，帮助异常情况处理。前置胎盘专题讲座专家讲座第6页临床表现前置胎盘经典症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性重复阴道流血。其原因主要是在子宫下段形成过程中，附着于该处胎盘不能对应地延伸而剥离，致使血窦破裂出血。诊疗

前置胎盘能够经过腹部超声、阴道超声、MRI等检验方法诊疗，当前关于前置胎盘辅助检验选择意见并不一致。前置胎盘诊疗以终止妊娠前最终一次检验结果为准。前置胎盘专题讲座专家讲座第7页超声诊疗标准依据《当代妇产科超声诊疗学》中标准,即孕晚期胎盘下界覆盖宫颈内口为中央性前置胎盘,部分遮盖宫颈内口因超声诊疗较为困难,也记入中央性前置胎盘;胎盘下缘达宫颈内口边缘,为边缘性前置胎盘;胎盘下界距离宫颈内口4cm之内为低置胎盘。产时诊疗标准:产时胎盘完全覆盖宫颈内口为中央性前置胎盘;部分遮盖宫颈内口为部分性前置胎盘;以胎盘下缘在宫颈内口边缘为边缘性前置胎盘;以胎盘下缘距宫颈内口7cm以内为低置胎盘。妊娠中期检验发觉胎盘前置者，不宜诊疗为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。上图：显示宫腔下段可见胎盘组织回声。前壁下段正常肌层消失．胎盘组织达该处浆膜下(箭头所表示)。下列图：彩超图，超声显示子宫下段胎盘组织附着处血流异常丰富。前置胎盘专题讲座专家讲座第8页

MRI也能够准确了解胎盘情况，与经阴道超声相比较，MRI对胎盘定位无显著优势。不过当怀疑存在胎盘植入问题时，使用MRI能够有利于诊疗。这与MRI较高软组织分辨力相关，能够清楚显示胎盘及子宫结构，不受胎盘位置影响，还可判断肌层植入程度，MRI多平面成像对可疑病灶显示也含有一定优势。T1WI有利于显示胎盘下血管增多（表现为流空间隙），T2WI可很好地显示胎盘植入情况，这与T2WI很好显示子宫正常结构并与胎盘植入之处形成对比相关，MRI不一样序列对胎盘植入价值对比情况有待深入研究。。前置胎盘专题讲座专家讲座第9页胎盘植入(placentalimplantationabnormality，PIA)就是胎盘绒毛侵入子宫肌层，致使胎儿娩出后不剥离或部分剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层，造成产后大出血。是产科凶险并发症之一。分型植入深度病理分型MRI表现0正常正常结合带连续1胎盘粘连胎盘组织粘附于表层子宫肌壁时结合带低信号消失，子宫肌层局部变薄或边界含糊不清2胎盘植入绒毛侵入子宫肌壁深层胎盘与子宫壁分界不清，局部侵入肌层3穿透性胎盘绒毛为透壁性时胎盘穿透子宫肌层，浆膜面毛糙，可侵入周围组织前置胎盘专题讲座专家讲座第10页胎盘植入与前置胎盘存在大致相同高危原因，与剖宫产、人工流产、高龄等相关。创伤性内膜缺点时血供不足，为取得足够营养，首先胎盘面积扩张而延伸至子宫下段甚至宫颈内口，形成前置胎盘；另首先前置胎盘附着子宫下段内膜微弱，绒毛侵入深度增加，形成胎盘植入。胎盘植入可依据血清学及影像学进行辅助检验。1）孕妇血清甲胎蛋白（AFP）测定：胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母体，致使孕妇血清中AFP升高；2）孕妇血清肌酸激酶（CK）测定：胎盘植入时滋养细胞侵入子宫肌层并破坏平滑肌细胞，从而使CK时放入母血，血清中CK升高。前置胎盘专题讲座专家讲座第11页胎盘植入超声表现：胎盘增厚，液性暗区内见云雾状回声，呈翻滚“沸水征”，称之为“胎盘漩涡”。MRI胎盘植入直接征象：T2WI子宫与胎盘间线样低信号带消失，肌层内可见等或稍高信号胎盘影，部分呈锯齿状突入肌层内，大面积植入时子宫肌层信号显示不清，胎盘与浆膜层分界含糊。胎盘穿透表现为，胎盘显著突出于子宫浆膜层，与子宫周围组织分界不清，常累及膀胱、直肠等结构。MRI胎盘植入间接征象：子宫下段肿胀，胎盘在T2WI上信号不均匀，出现低信号线状影，这些低信号影可能由胎盘重复出血继发纤维组织组成。MRI增强影像学表现T1WI增强，胎盘显著强化，显著强于子宫肌壁，可呈“花环样”或“结节样”强化，植入胎盘与宫壁融合，子宫肌层内可见显著强化胎盘组织。前置胎盘专题讲座专家讲座第12页图１T2WI矢状位示胎盘成等信号，位于子宫后壁，下缘完全覆盖宫颈口，呈前置胎盘改变，其后缘与子宫肌层分界不清。术后诊疗为胎盘子宫粘连图２T2WI斜矢状位示胎盘成等信号，位于子宫体后壁，后缘下半部与子宫肌层分界含糊。术后诊疗胎盘广泛植入图３T2WI矢状位示胎盘成等信号，位于子宫体前下壁，完全覆盖宫颈口，部分达子宫后壁，宫颈肿胀，胎盘前后缘与子宫肌层分界不清。术后诊疗子宫前壁及后壁都有胎盘植入图４a)冠状位T2WI胎盘位于子宫左侧下壁，呈等－稍高信号，下壁子宫肌层基本消失，见胎盘组织穿通子宫肌层累及膀胱浅肌层图４b)矢状位T2WI显示与宫颈及膀胱顶后壁关系，见胎盘完全覆盖宫颈口，并穿通子宫肌层累及膀胱浅肌层图５T2WI矢状位示胎盘位于子宫下部，完全覆盖宫颈口，但与子宫肌层分界可见，宫颈肿胀。术后诊疗前置胎盘，但无胎盘粘连。前置胎盘专题讲座专家讲座第13页图1为横断面T2脂肪抑制序列，可见胎盘覆盖于子宫前下壁偏右侧，覆盖子宫颈内口，子宫前下壁偏右侧宫壁增厚，较厚处约4.7cm，信号显著不均（白箭）。图2为冠状面脂肪抑制序列，胎盘附着处子宫肌壁显著变薄（白箭）。图3可见胎盘与膀胱之间组织消失（黑箭）。前置胎盘专题讲座专家讲座第14页图1为冠状位T2WI，子宫腔下段至宫颈口可见不规则团块状等T1长T2信号影，内可见斑点状T2低信号（白箭），信号不均匀，团块与邻近子宫壁分界不清，邻近宫壁显著不均匀增厚，局部外突。图2为T2WI增强扫描，胎盘呈不均匀强化（白箭），较厚处约3cm。术中见子宫下段表面全部紫蓝色，充满怒张、屈曲血管，几乎穿透子宫，胎儿娩出后，检验发觉胎盘广泛附着于子宫下段，完全覆盖子宫颈内口。前置胎盘专题讲座专家讲座第15页图1可见子宫体积显著增大，子宫下段偏左侧宫壁增厚，呈等T1等T2信号，信号不均匀，与邻近子宫肌壁分界不清（白箭）。图2为横断面T1WI增强扫描，可见显著不均匀强化，边缘强化显著（白箭）。术中检验发觉胎盘广泛附着于子宫下段，完全覆盖子宫颈内口。前置胎盘专题讲座专家讲座第16页图1为横断面TIWI，子宫顶部后壁可见不规则团块状等T1等T2信号影，内可见斑片状长T2信号，团块后缘与子宫后壁紧贴且分界不清（白箭头），子宫局部向外膨出。图2为冠状面TIWI增强扫描，团块可见显著不均匀强化，与周围肌层显著分界不清（白箭头）。前置胎盘专题讲座专家