心脏电生理专业知识讲座

电生理检验内容及目标统计本身心律或起搏心律时心内电活动分析房室传导系统、心房和心室电生理特征推理判断，对心律失常作出正确诊疗心脏电生理专业知识讲座第1页电生理检验目标研究心律失常发生机制选择心律失常治疗方法筛选有效抗心律失常药品为介入性治疗方法（射频消融，永久起搏器，ICD）选择适应症和恰当功效参数为心律失常外科治疗提供必要依据对心动过速起源或房室旁路作出准确定位心脏电生理专业知识讲座第2页血管穿刺技术股静脉和股动脉穿刺技术了解腹股沟区解剖关系在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉心脏电生理专业知识讲座第3页心脏电生理专业知识讲座第4页锁骨下静脉穿刺法采取锁骨下穿刺选择锁骨中点偏外侧第一肋骨上缘进针针尖指向胸锁关节至环状软骨之间与皮肤呈30o角度心脏电生理专业知识讲座第5页颈内静脉穿刺法解剖部位：胸锁乳突肌下颈内动脉鞘内，鞘外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成三角间隙顶端针尖指向同侧乳头与皮肤呈30o~45o角度心脏电生理专业知识讲座第6页心脏电生理专业知识讲座第7页导管选择和放置心脏电生理专业知识讲座第8页标测电极导管选择Cordis企业，Diag企业，BostonScientific(EPT)，Bard企业，Medtronic企业电极导管电极间距：10mm，5mm，2mm电极导管顶端弯度不一样冠状动脉电极导管心室电极导管希氏束电极导管心房电极导管心脏电生理专业知识讲座第9页标测电极放置位置(1)右心房：右房后侧壁上部与上腔静脉交界处是惯用统计和刺激部位，另外可选中右房，低右房等右心室：右室心尖部是常选部位，另外可依据需要选择右室流出道或右室流入道左心房：经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺方法左心室：依据需要选择不一样部位心脏电生理专业知识讲座第10页标测电极位置放置(2)希氏束：常位于房间隔右房侧下部，靠近三尖瓣口上部将电极导管送入右心室再迟缓回撤使导管顶端靠近三尖瓣口上部和背侧右房壁心脏电生理专业知识讲座第11页标测电极导管放置(3)冠状窦取右前斜位30o先将导管顶端抵到三尖瓣环中下三分之一处逆钟向旋转导管见导管上下跳动将导管送入心脏电生理专业知识讲座第12页心脏电生理专业知识讲座第13页希氏束电图在希氏束统计到位于A波与V波之间电位电位呈双相或三相尖波称为H波H波时限10～25毫秒心脏电生理专业知识讲座第14页希氏束、右束支

与房室结波判别(1)时限：房室结波50ms，希氏束10～25ms，右束支10ms频速、振幅：房室结波低频低振幅。希氏束和右束支呈高频高振幅，为快速上升尖耸波以逐步增快频率起搏心房，A-H，A-RB间期可逐步延长，或出现Wenckebach周期；A-N可延长和仅有不显著延长心脏电生理专业知识讲座第15页希氏束、右束支

与房室结波判别(2)H-V为35～55ms，H-RB

30ms希氏束起搏在多个导联上QRS和T波时限和形态与窦律一致刺激信号至V波=H-V间期心脏电生理专业知识讲座第16页希氏束电位统计

注意事项解剖学上希氏束近端开始于三尖瓣心房一侧最近端希氏束电位应伴以最大心房电位最好选取多电极导管，间距5mm心脏电生理专业知识讲座第17页心内传导间期P-A间期：从P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间，平均40msA-H间期：自房间隔下部经房室结至希氏束传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结传导时间，平均60～130ms。（易受植物神经原因影响）心脏电生理专业知识讲座第18页心内传导间期（2）H间期：自希氏束电位起始点至该电位终止点。代表希氏束内传导时间，平均10～25msH-V间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS波最早起始处。代表希-浦系统内传导时间，平均35～55ms心脏电生理专业知识讲座第19页程序刺激方法程序刺激：为进行电生理检验而事先设定刺激方式基本要求：部位：常选取高右房和右室心尖端信号：直流电方波脉宽：2ms强度：以舒张期起搏阈值两倍为宜药品：停用各种抗心律失常药品5个半衰期心脏电生理专业知识讲座第20页刺激方法（1）分级递增刺激（增频刺激）以周长相等刺激作连续刺激（S1-S1）连续10～60s不等。以比前一次周长较短（频率较快）周期作连续刺激。如：500ms－400ms－350ms－300ms－280ms－260ms至房室传导阻滞或心房心室出现不应期。心脏电生理专业知识讲座第21页刺激方法（2）短阵快速刺激(burst刺激)刺激频率在300bpm以上用于诱发或终止一些心动过速(如房扑、房颤)心脏电生理专业知识讲座第22页刺激方法(3)程序期前刺激：指在本身心律或基础起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，发放一个S2刺激，逐步减低S1S2配对间期如：500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340msRS2刺激：在感知本身心律4-8次后发放一个期前刺激S2，并逐步减低S2配对间期心脏电生理专业知识讲座第23页S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2个期前刺激，分别为S2和S3，逐步减低S2S3及S1S2配对间期为如500/280/280，500/280/270S1S2及S2S3起步配对间期为房室不应期+30ms如：房室不应期500/250ms,500/280/280msS1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，发放3个期前刺激，分别为S2S3和S4心脏电生理专业知识讲座第24页程序刺激应用（1）不应期测定：适合用于房室传导系统每一部分相对不应期(RRP):期前刺激引发传导时间延长最长配对间期有效不应期(ERP):期前刺激引发传导阻滞最长配对间期功效不应期(FRP):期前刺激引发最短配对间期心脏电生理专业知识讲座第25页不应期测定影响原因刺激电流强度：刺激强度增大，心房心室不应期缩短起搏周长：心房、希-蒲系统和心室随起搏周长缩短ERP也缩短房室结随起搏周长缩短，ERP反而延长心脏电生理专业知识讲座第26页程序刺激应用(2)房室、室房传导次序测定前向传导：高右房希氏束左右束支左、右心室左心房逆向传导：心室希氏束邻近心房、冠状窦右、左心房心脏电生理专业知识讲座第27页程序刺激应用(3)房室结传导功效检验I型反应：随S1S1逐步缩短，A-H逐步延长，H-V无改变，最终阻滞发生在房室结或心房本身II型反应：随S1S1逐步缩短，先为A-H逐步延长，后出现H-V延长，阻滞常发生在房室结

心脏电生理专业知识讲座第28页程序刺激应用(4)III型反应：先出现A-H延长，当S1S1达临界联律间期，H-V突然显著延长文氏点：分级递增刺激心房，产生房室结II度文氏传导最低起搏频率心脏电生理专业知识讲座第29页窦房结功效测定窦房结恢复时间(SNRT)

用较窦性心律快起搏频率刺激右心房上部，连续30-120s，突然停顿刺激，计算从最终一个心房刺激引发心房激动P’波开始，至第一个恢复窦性心律P波之间距离心脏电生理专业知识讲座第30页注意刺激部位：常选择高右房刺激强度：起搏阈值2倍刺激时间：惯用30秒刺激频率：惯用500ms(120次/s)450ms400ms(150次/s)心脏电生理专业知识讲座第31页结果分析(1)SNRT:正常值1400msCSNRT:(校正窦房结恢复时间)CSNRT=SNRT-PP间期(窦律)正常值：<550ms心脏电生理专业知识讲座第32页结果分析(2)继发性长间歇：快速刺激停顿后第二个以后窦性周期长于第一个窦性周期窦房传导阻滞型：快速刺激停顿后，有窦性周期延长并是本身窦性周期倍数自律性受抑制型：刺激停顿三个以上窦性周期都很长，间或出现房性逸搏、交界逸搏继发性长间歇：在普通人占11。4%，病窦41-68%，窦房阻滞91.7%心脏电生理专业知识讲座第33页结果分析（3）心房快速刺激停顿后第一个出现是心房、交界性或心室逸搏迷走神经张力过高或窦房结本身病变使其功效受抑刺激停顿后窦房结对次级起搏点超速抑制解除出现交界性、室性逸搏心律心脏电生理专业知识讲座第34页结果分析（4）慢快综合征快速刺激抑制了窦房结功效次级起搏点心肌应激性增加而出现早搏早搏正遇心肌某处相对不应期引发迟缓传导和单向阻滞，组成折返条件，出现室上速。房颤、房扑心脏电生理专业知识讲座第35页结果分析（5）阿托品试验 用于判别迷走神经张力过高和固有窦房结病变迟缓心律失常 阿托品试验阳性：可使SNRT和CSNRT缩短心脏电生理专业知识讲座第36页Strauss法（程序期前刺激法）感知窦性心律心房波，再给予不一样配对间期心房期前刺激，观察期前刺激后回复周期，分析II区回复周期。II区回复周期包含3个内容（1）心房至窦房结逆传时间（2）窦房结自律周长（3）窦房结至心房传导时间心脏电生理专业知识讲座第37页I区：在A1-A1间期范围内，回归周期A2-A3是完全代偿。(A1-A2)+(A2+A3)=2(A1-A1)II区：在A1-A1间期范围内，窦性起搏点发生重建，引发A2-A3延长，呈不完全代偿。(A1-A3)<2(A1-A1)III区：在A1-A1间期范围内，A2-A3短于A1-A1，(A1-A2)+(A2-A3)=A1-A1为完全性插入IV区：窦房结折返所致(A1-A2)+(A2-A3)<A1-A1心脏电生理专业知识讲座第38页窦房传导时间（SinoartialConductionTimeSACT）