医疗和护理文件的应用和保管专家讲座

医疗和护理文件应用与保管医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第1页医疗与护理文件医疗与护理文件又称“病历”或“病案”是医院和患者主要档案资料也是教学、科研、管理及法律上主要资料医疗和护理文件统计患者疾病发生、发展和转归全过程，对疾病诊疗和治疗有主要价值。

医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写它是护理人员观察病情、实施护理办法原始文字记载，是档案资料主要组成部分为了确保档案资料原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第2页

第一节医疗与护理文件统计与保管

主要性书写要求

保管排列医疗与护理文件客观、全方面、系统地反应了患者患病全过程它是临床工作原始统计是医护人员进行正确诊疗治疗和护理科学记载是医学教学最好教材是疾病调查医学科学研究资料是法律上证实文件是评价医疗质量和医务人员业务素质依据是衡量医院科学管理水平高低标志之一及时、准确、客观真实、完整、内容简明扼要医学术语确切字体清楚、端正不出格、不跨行不涂改、不剪贴不滥用简化字采取国家法定计量单位数字使用阿拉伯数字眉栏、页码、日期时间填写完整统计者要签全名按要求分别使用红、蓝钢笔书写门诊病历

门诊病历包含首页、副页和各种检验汇报单等可由医院保管或由患者自己保管。

住院病历包含首页、医疗统计护理统计、检验统计和各种证实文件等住院期间病历放于病区病案柜中统计和使用后及时放回原处患者和家眷未经医生、护士同意不得翻阅不得私自携出病区病历应保持清洁、完整预防污染、破损拆散和丢失出院和死亡后病历整理后交医院病案室按卫生行政部门要求保留期限保管住院期间病历排列次序

体温单治疗统计单入院统计病史及体检病程统计会诊统计各种检验汇报护理统计单住院病历首页门诊病历出院病历排列次序

住院病历首页出院或死亡统计入院统计病史及体格检验病程统计

各种检验汇报护理统计单治疗统计单体温单医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第3页

第二节医疗与护理文件书写

医疗与护理文件包含体温单、医嘱单、治疗统计单重症治疗统计单病室交班汇报等患者入院护理评定单护理计划单、护理统计单患者出院护理评定单是整体护理病历要求填写表格统计方法见护理程序一章医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第4页体温单用于统计患者体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。

为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第5页眉栏项目用蓝钢笔填写姓名、年纪、科别、病室、入院日期和住院号填写入院日期一栏时每页第一日应填写年、月、日其余6天只写日如在6天内碰到新年份或月份开始则应填写年、月、日或月、日医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第6页40~42℃之间用红钢笔在对应时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡时间。如入院于十点十五分；手术于十一点。

入院于十点十五分手术于十一点医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第7页T、P、R、BP体温脉搏绘制曲线曲线绘制方法

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第8页34℃以下一律用红钢笔统计阿拉伯数字不写计量单位内容包含呼吸、血压、尿量、大便次数、出入液体量手术后天数、体重、页数等呼吸、血压统计方法详见第六章尿量与出入液体量记前一日24h总量大便次数每24h统计一次，记前一日大便次数，如未排大便记“0”排大便一次记“1”大便失禁符号以“*”表示灌肠符号以“E”表示手术（分娩）天数以手术次日为手术后第一天，连续统计14天如在14天内做第二次手术则第一次术后天数做分母第二次手术后天数做分子第二次手术后连续写14天止。体重以kg计算填写普通新入院患者应统计体重以后每七天统计一次

页数逐页填写阿拉伯数字医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第9页34℃以下呼吸、血压统计方法见第六章尿量与出入液体量记前一日24h总量

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第10页医嘱单医嘱单是医生依据患者病情需要拟订书面嘱咐，直接写医嘱所用也是护士执行、查对医嘱依据护士在执行医嘱时所用文件有医嘱单、治疗统计大治疗牌、小药卡膳食通知单等

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第11页医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第12页医嘱内容

医嘱内容包含：日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药品（名称、剂量、用药路径、用药时间及频数）、各种治疗和检验、以及医生署名

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第13页医嘱种类

长久医嘱暂时医嘱长久备用医嘱暂时备用医嘱

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第14页长久医嘱

有效时间超出24h以上医生写医嘱时起，至医嘱停顿如内科护理常规流质饮食安茶碱0.1T.i.d医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第15页暂时医嘱

有效时间在24h以内应在短时间内执行普通仅执行一次有限定执行时间如心痛定10mg舌下含服st肥皂水灌肠at8Pm

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第16页长久备用医嘱

长久备用医嘱：（p.r.n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制如度冷丁50mgIMQ6hp.r.n

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第17页暂时备用医嘱暂时备用医嘱：（s.o.s）12h内有效,必要时用,过期未执行则失效如可待因0.03p.os.o.s医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第18页医嘱处理

医嘱处理标准：

先急后缓先暂时后长久先执行后誊录医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第19页暂时医嘱

执行后用铅笔在医嘱前面划钩“√”执行者注明执行时间、署名将医嘱抄在治疗统计单暂时治疗栏内并注明执行日期和时间（无关字不抄）誊录后在医嘱单该项医嘱铅笔钩前划蓝钩“√”医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第20页暂时备用医嘱（s.o.s）

不需要时，暂不处理；若12h未用则在该医嘱上用红笔写“未用”。执行后按暂时医嘱处理。

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第21页长久医嘱

用铅笔将医嘱抄在大治疗牌各执行单上如服药、注射、治疗、饮食等用钢笔将医嘱抄在小药卡片上誊录后在医嘱前面划红钩√医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第22页长久医嘱

再将医嘱抄在治疗统计单长久治疗栏内写清开始日期和时间誊录后在医嘱单该项医嘱红钩前面，划蓝钩“√”停顿医嘱应先注销大小治疗牌在医嘱前面划红钩“√”然后在治疗统计单原医嘱停顿栏内写上停顿日期和时间并在医嘱单该项医嘱红钩前面划蓝钩“√”通知性医嘱（如饮食、病危、出院等）除按（1）处理外还应写通知单送相关科室通知单发出后在医嘱前面左上角用铅笔写“s.s”（slipsent表示通知单已送出。）医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第23页长久备用医嘱(p.r.n)

处理方法同长久医嘱（1~4）每执行一次在暂时治疗栏内统计一次

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第24页重整医嘱

凡长久医嘱、暂时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、治疗统计单超出三页以上时应进行整理即在治疗统计单最末一项医嘱下面划一蓝线在蓝线下面用蓝笔写上“重整医嘱”再将需要继续执行长久医嘱按原来日期排列次序，抄录在新治疗统计单上。

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第25页转入手术分娩后医嘱

在治疗统计单最末一项医嘱下面划一条红线表示前面医嘱完全作废并注销大治疗牌和小药卡片上医嘱。医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第26页手术前准备医嘱

按暂时医嘱（1）处理执行后将医嘱抄在治疗统计单暂时治疗栏内除手术前准备医嘱第一项外均应写明详细执行时间然后在医嘱本该项医嘱铅笔钩前面划蓝钩“√”医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第27页药品过敏试验医嘱

青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性蓝色（—）表示阴性分别统计在医嘱单及治疗统计单暂时治疗栏内。统计后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“√”和铅笔钩“√”医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第28页

注

意

事

项

医嘱必须经医生署名后方可有效在普通情况下不执行口头医嘱除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行并应在抢救、手术后及时补写医嘱对有疑问医嘱应查询清楚后再执行凡需要下一班执行暂时医嘱要交班并应在交班统计上注明医嘱应每班、每日、每七天、每个月查对查对后签日期、时间和全名医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第29页附：伴随高科技发展，

当前有医院在医嘱开

出、执行与誊录过程中均

使用了电子计算机，因各

医院使用软件不一样，故

使用方法从略。

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第30页治疗统计

用于统计患者在住院期间全部医嘱，书写时应注意用蓝钢笔填写全部医嘱应按时间次序填写相同日期长久医嘱、暂时医嘱应自同一横行上开始书写医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第31页医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第32页重

症

治

疗

记

录

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第33页重症治疗统计

用于统计危重大手术后、特殊治疗和须亲密观察病情患者方便及时了解病情改变观察治疗或抢救后效果统计内容患者姓名病室、日期、住院号、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、营养、药品治疗、输入液体量各种检验、大便次数、尿量其它排出量、病情动态护理办法等医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第34页重症治疗统计书写要求眉栏项目用蓝钢笔填写。白班7Am~7Pm用蓝钢笔填写夜班7Pm~7Am用红钢笔填写。及时准确统计患者病情动态、治疗护理办法，交班前作简明扼要小结。24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单对应栏内。医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第35页病室交班汇报

病室汇报是由值班护士书写书面交班汇报，内容包含值班期间病室情况、患者病情及下一班需要注意问题等。接班护士阅读病室汇报后，可了解病室全天工作动态和患者身心情况使护理工作连续、有计划进行医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第36页医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第37页书写要求在经常巡视病室和了解病情基础上书写内容全方面、客观、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、端正、不随意涂改日间用蓝钢笔夜间用红钢笔书写书写后，签全名医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第38页书写次序

填写眉栏项目：如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。

依据以下次序再按床号次序书写离开病室患者，如出院、转出、死亡进入病室患者，如新入院、转入重点护理患者，如手术、分娩、危重、有异常情况每位患者书写次序先写床号、姓名、诊疗；对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊疗下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“生产”、“※”。

第一行写生命体征如T、P、R、BP、瞳孔、意识医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第39页书写内容…1

出院、转出、死亡患者

出院者写明病情结果、离开病室时间；转出者注明转往何处；死亡者扼要统计抢救过程及死亡时间。医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第40页书写内容…2

新入院及转入患者

应汇报入院原因、时间、主要症状、体征、存在护理问题、给予治疗护理办法及治疗效果等。医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第41页书写内容…3

已手术患者

汇报实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。

医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第42页书写内容…4

准备手术患者

汇报术前准备和手术前用药情况及患者心理状态。医疗和护理文件的应用和保管专家讲座第4