妊娠期高血压综合征专家讲座

第四节妊娠期高血压综合征Pregnancy-inducedHypertensionSyndrome（PIH）妊娠期高血压综合征第1页

病例分析女，32岁，初孕。末次月经1997-02-28。孕7月出现双下肢水肿,经休息不消退，仅1个月出现头晕、头痛，自服止痛药缓解。1997-11-20无诱因突然阴道流血，量同月经，伴连续性腹痛，急诊来院。体格检验：T37℃，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺检验未见异常，妊娠腹型。宫高耻骨上33cm，宫缩强，胎位触不清，胎心音未听到，双下肢浮肿（﹢﹢﹢）。妊娠期高血压综合征第2页肛诊宫口开大1cm，有较多血液经阴道流出。试验室检验：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），问（1）诊疗为何种疾病？依据是什么？（2）注意和哪些疾病判别？（3）提出主要护理诊疗。妊娠期高血压综合征第3页一、疾病概要妊娠高血压综合征：指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重者可出现抽搐、昏迷、心肾功效衰竭，甚至发生母婴死亡，简称妊高征。妊娠期高血压综合征第4页妊娠期特有；发生率高：发生率国内9.4%,国外7%～12%；命名强调生育年纪妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间因果关系；妊娠期一过性高血压：分娩后消失；后果严重：孕产妇死亡主要原因；特征妊娠期高血压综合征第5页

（一）高危原因精神过分担心或受刺激；严寒季节或气温改变过大，尤其是气压升高；年轻或高龄初产妇；慢性高血压、肾炎、糖尿病病史孕妇；营养不良及体型矮胖（体重指数≥0.24）；子宫张力过高；家族中有高血压或妊高征病史。妊娠期高血压综合征第6页

（二）病因学说1、免疫机制：2、胎盘浅着床：3、血管内皮细胞受损：4、遗传原因：5、营养缺乏：6、胰岛素抵抗：影响前列腺素E2合成妊娠期高血压综合征第7页免疫机制——研究发觉：①同种异体抗原超负荷，影响子宫血管床发育和重铸②母体免疫平衡失调，封闭抗体产生不足，使胎盘保护性作用减弱；③蜕膜对NK细胞抑制作用减弱，防护性反应降低；④巨噬细胞被激活释放细胞因子使血液中内皮素、纤溶酶原激活物抑制剂等含量增加，造成毛细血管高凝状态和血管通透性增加；⑤患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率高于正常孕妇；妊娠期高血压综合征第8页胎盘浅着床①依据：常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变孕妇。②胎盘浅着床可能原因孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变影响子宫螺旋小动脉生理重铸，胎盘灌注降低，滋养细胞缺血，滋养细胞受损或浅着床；胎盘生长因子或胎盘血管内皮生长因子基因表示下降，可能引发胎盘浅着床；妊娠期高血压综合征第9页血管重铸螺旋动脉总面积升高4-6倍发生在14-16周子痫前期降低40%妊娠期高血压综合征第10页血管内皮细胞受损细胞毒性物质炎性介质收缩因子百分比失调舒张因子血管内皮源性舒张因子血管内皮收缩因子氧自由基过氧化脂质肿瘤坏死因子白细胞介素-6低密度脂蛋白内皮损伤血管一氧化氮、前列环素↓血栓素A2↑血压升高妊娠期高血压综合征第11页营养缺乏①低蛋白血症、钙、镁、锌、硒缺乏与先兆子痫发生相关；②研究发觉：患者细胞内钙离子升高，血钙下降，引发血管平滑肌细胞收缩，血压升高；硒预防机体受脂质过氧化物侵害，维持细胞完整性，防止血管壁损伤；维生素E、维生素C为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞损伤。妊娠期高血压综合征第12页（三）病理生理改变—全身小动脉痉挛肾小动脉痉挛，血流量降低,肾缺血缺氧全身小动脉痉挛管腔狭窄，外周阻力增加血压升高蛋白尿水肿血浆胶体渗透压降低激活RAA系统胎盘脑心脏肝脏肾小球通透性增加血浆蛋白漏出肾小球滤过率降低激活RAS系统妊娠期高血压综合征第13页血液系统妊娠期高血压综合征第14页脑脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝头痛、眼花恶心、呕吐视力下降视网膜剥离感觉迟钝思维混乱子痫、抽搐昏迷脑：血管痉挛通透性增加妊娠期高血压综合征第15页

肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死——肾功效不可逆损害临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功效损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功效衰竭妊娠期高血压综合征第16页

肝脏肝血管痉挛肝缺血肝水肿肝脏肿大肝功效异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功效改变严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂HELLP综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低妊娠期高血压综合征第17页血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血间质水肿点状坏死肺血管痉挛肺动脉高压肺水肿少尿水钠滞留血容量相对过多医源性血容量过多心脏妊娠期高血压综合征第18页血液系统血容量相对不足；贫血；血小板降低；高凝状态凝血因子消耗妊娠期高血压综合征第19页

胎盘-胎儿胎盘胎盘血流灌注不足螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功效下降胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎妊娠期高血压综合征第20页（四）临床表现（一）高血压：（二）蛋白尿：出现略迟于血压升高。（三）水肿：临床上以“+”统计并表示水肿程度。(四)先兆子痫：在上述表现基础上出现自觉症状。(五)子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐。水肿分级：隐性水肿“+”水肿局限于踝部、小腿“++”水肿延及大腿“+++”水肿延及腹部、外阴“++++”全身水肿或伴腹水孕妇于孕20周后，血压可升高≥140/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg。妊娠期高血压综合征第21页（五）临床分类分类血压蛋白尿水肿轻度≥140/90mmHg,<150/100mmHg或增加≥30/15mmHg+量轻微<0.5g/24h+中度≥150/100mmHg,<160/110mmHg+≥0.5g/24h+重度≥160/110mmHg,2+~4+≥5g/24h1+~4+妊娠期高血压综合征第22页1.先兆子痫

自觉症状2.子痫

抽搐发作或伴昏迷少数病例病情进展快速，先兆子痫症状不显著而骤然发生抽搐。不一样时期发作分别被称为产前子痫、产时子痫、产后子痫。妊娠期高血压综合征第23页

子痫经典发作过程

眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，发生强烈抽动。连续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。妊娠期高血压综合征第24页子痫发作特点①抽搐时呼吸暂停，面色青紫；②连续时间短：连续1分钟左右；③抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失；抽搐后很快清醒。妊娠期高血压综合征第25页新分类法：妊娠高血压疾病分类1、妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（﹣），产后方能确诊。2、子痫前期轻度BP≥140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）,可有上腹不适、头痛重度BP≥160/110mmHg，尿蛋≥2.0g/24h或（++），血肌酐﹥106µmol/L，血小板＜100×109/L，微血管病性溶血（LDH升高），血清ALT或AST升高，连续性头痛或视觉障碍，连续性上腹不适3、子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释4、慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压深入升高或血小板＜100×109/L5、妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊疗并连续至产12周后妊娠期高血压综合征第26页（六）处理标准1、轻度妊娠高血压综合征:增加产前检验次数、预防子痫2、中、重度妊娠高血压综合征子：预防子痫及并发症解痉：硫酸镁镇静：所以仅用于硫酸镁治疗效果欠佳；。降压：肼屈嗪、卡托普利合理扩容：白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷利尿：全身水肿、心衰、肺水肿、血容量过高。终止妊娠：阴道分娩、剖宫产第四节妊娠高血压综合征妊娠期高血压综合征第27页二、护理1、病史：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。2、身心情况：评定高血压、蛋白尿、水肿症状出现时经过情况，尤其重视相关三大症状基础上自觉症状主诉。孕妇及家眷表现出不一样程度焦虑、无助感。（一）护理评定妊娠期高血压综合征第28页评定注意事项①血压：初测血压升高者，须休息1小时后再测，同时要和基础血压相比较；翻身试验预测。②蛋白尿：应取中段尿检验，＞0.5g/24h尿为异常，蛋白尿反应了肾脏受损情况应高度重视。③水肿：不一定反应病情严重程度；。④自觉症状：说明病情加重，要警觉！⑤抽搐和昏迷：是最严重表现，要注意观察。妊娠期高血压综合征第29页3、诊疗检验（1）试验室检验：血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功效；肝肾功效、血电解质及二氧化碳结协力……（2）眼底检验：动静脉管径之比。

1:22:31:4妊娠期高血压综合征第30页1、体液过多：水肿：与下腔静脉受压及低蛋白血症相关。2、有受伤危险：与发生抽搐相关。3、有窒息危险：与发生子痫昏迷状态相关。4、知识缺乏：与知识起源相关。5、潜在并发症：肾功效衰竭、胎盘早剥（二）护理诊疗妊娠期高血压综合征第31页（三）预期目标1、轻度妊高征孕妇病情缓解，未发展为重症。2、中、重度妊高征孕妇病情控制良好，未发生子痫及并发症。3、妊高征患者孕妇明确孕期保健主要性，主动配合产前检验及治疗。妊娠期高血压综合征第32页（四）护理办法1、轻度妊娠高血压综合征2、中、重度妊高征护理3、产时及产后护理4、妊高症预防妊娠期高血压综合征第33页1、轻度妊娠高血压综合征（1）确保休息：8～10小时/日，左侧卧位

（2）调整饮食：足够蛋白质、蔬菜、维生素、铁、钙；食盐无须严格限制；(3)

药品:安定、苯巴比妥

（3）加强产前检验：增加产前检验次数；胎动计数；测体重；讲解妊高症相关知识，发觉病情及时汇报；家眷支持和了解。妊娠期高血压综合征第34页2、中、重度妊高征护理（1）普通护理（2）用药护理（3）子痫患者护理妊娠期高血压综合征第35页（1）普通护理①卧床休息：左侧卧位、环境平静，防止刺激②观察病情：测血压：4小时/次；胎心、胎动、子宫张力；自觉症状；③准备物品：呼叫器、床挡、抢救车、吸引器、氧气、产包及药品。④重度患者：限制食盐＜3克/天；测体重1次/天；计出入量，测尿蛋白、肝功，CO2-Cp等。妊娠期高血压综合征第36页（2）用药护理：解痉药品镇静药品降压药品扩容药品利尿药品妊娠期高血压综合征第37页解痉药品——硫酸镁①适应征：预防和控制子痫发作，适合用于先兆子痫和子痫患者。②药理作用：Mg2+抑制运动神经末梢对乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉间传导，使骨骼肌松弛；Mg2+使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，血压下降；Mg2+使镁依赖三磷酸腺苷恢复功效，有利于钠泵运转，消除脑水肿、降低中枢神经细胞兴奋性。妊娠期高血压综合征第38页③用药方法肌肉注射：25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，深部注射；1～2次/日；静脉用药负荷量：25%MgSO420ml+10%GS20ml迟缓静推，5～10分钟；维持量：25%MgSO460ml+5%GS500ml，静脉点滴，滴速1～2g/小时；总量：25～30g/日。多采取两种方式互补长短，维持体内有效治疗浓度。妊娠期高血压综合征第39页④毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L,治疗浓度为1.7～3mmol/L,血清镁超出3mmol/L即可发生中毒，表现有：膝反射消失：首先出现肌张力减退呼吸抑制心跳停顿妊娠期高血压综合征第40页⑤用药注意事项：定时检验膝反射是否减弱或消失：必须存在呼吸不少于16次/分；尿量：不少于600ml/24h或25ml/h；解毒剂：10%葡萄糖酸钙妊娠期高血压综合征第41页镇静药品①地西泮（diazepan）：较强镇静、抗惊厥、肌松作用，对胎儿、新生儿影响较小；②冬眠药品：广泛抑制神经系统，有利于解除痉挛、控制子痫；因氯丙嗪可使血压下降，影响子宫胎盘血液灌注。哌替啶100mgB、异丙嗪50mg氯丙嗪50mg10%GS500ml﹢

迟缓静点C、紧急情况：1/3量﹢25%GS20ml迟缓静推（﹥5分钟）2/3量﹢10%GS250ml静点（﹥5分钟）A：哌替啶50mg、异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时重复预计6小时内分娩者禁用妊娠期高血压综合征第42页降压药品①目标：延长孕周，改变围生期结局；②适应症：血压≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg或平均动脉压≥140mmHg；③选择标准：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注；④药品：肼屈嗪（hydralayine）：15～20分钟给药5～10mg，满意为止（舒张压90～100mmHg）妊娠期高血压综合征第43页（3）子痫患者护理-最严重①帮助医生控制抽搐。②专员护理，预防受伤：③降低刺激，以免发生抽搐。④严密监护，及早发觉脑出血、肺水肿肾衰等⑤做好终止妊娠准备：病情控制未临产者，孕妇清醒后24～48小时内引产；子痫患者控制后6～12小时终止妊娠，护士应做好准备。控制抽搐：25%MgSO420ml+25%GS20ml静推；然后2g/h静脉滴注镇静药品25%甘露醇250ml快速静脉滴注降压：血压过高者纠正缺氧和酸中毒终止妊娠妊娠期高血压综合征第44页3、产时及产后护理：（1）阴道分娩：①第一产程：亲密观察血压、脉搏、尿量、胎心、子宫收缩、自觉症状，有异常情况及时与医生联络；②第二产程：缩短产程；防止使用腹压③第三产程：预防产后出血（禁用麦角新碱）；④继续监测与用药：重者产后仍需用硫酸镁治疗。妊娠期高血压综合征第45页（2）剖宫产：术前准备、术中配合和术后护理。（3）产褥期护理：产后48小时内观察血压4小时/次；继续硫酸镁治疗及护理；观察子宫复旧及产后出血。妊娠期高血压综合征第46页

4、妊高症预防（1）建立健全三级妇幼保健网；（2）自觉进行产前检验及早发觉及早治疗；（3）合理饮食：降低过量脂肪和食盐摄入，增加蛋白质、维生素、铁、钙、锌摄入，对妊高症预防起一定作用。（4）足够休息及愉快心情也有利于妊高症预防。妊娠期高血压综合征第47页再次妊娠咨询发生先兆子痫患者轻易再次发生先兆子痫；先兆子痫初产妇，在第一次妊娠时，先兆子痫出现越早，越轻易再次出现先兆子痫，如：若在30周之前出现先兆子痫，再次妊娠复发率为40％。妊娠期高血压综合征第48页妊高征预测方法1、平均动脉压（MAP）：2、翻身试验（ROT）：3、血液流变学试验：4、尿钙测定：平均动脉压（MAP）=（收缩压+2×舒张压）÷3，当MAP≥85mmhg表示有发生妊高征倾向，当MAP≥140mmhg时，易发生脑血管意外。翻身试验（ROT）：左侧卧位测血压至血压稳定，翻身仰卧5分钟再测血压，若舒张压后者≥前者20mmhg，提醒有发生妊高征可能。血细胞比容≥0.35，全血粘度＞3.6，血浆黏度＞1.6，提醒有发生妊高征可能。Ca/Cr≤0.04提醒有发生妊高征可能。妊娠期高血压综合征第49页早产（Pretermlabour，PTD）

：妊娠满28周不满37周之间分娩者。此时分娩新生儿叫早产儿。发生率：5%～15%；逐年上升：与多胎妊娠增加、对产科并发症干预增加、超声准确预计孕龄等相关。孕周越小，出生体重越低，预后越差。第三节早产妊娠期高血压综合征第50页一、原因1、孕期感染：绒毛膜羊膜炎、肺炎、疟疾、流感等；2、胎膜早破；3、子宫异常；4、妊娠并发症/合并症；5、胎儿畸形；6、吸烟、营养不良、孕期体重增加少等；7、心理担心。妊娠期高血压综合征第51页二、临床表现1、既往史:晚期流产、早产、产伤史轻易发生早产2、症状：见红,阴道分泌物出现,阵痛,腰背部疼痛；3、体征：规律宫缩，间隔5~6min，连续30秒以上；伴宫颈管消失，宫口开大；可有:阴道流血，流水。妊娠期高血压综合征第52页三、诊断1、先兆早产：妊娠满28周后出现最少10分钟一次规则宫缩，而无宫颈进行性退缩及宫口扩张。2、早产临产：妊娠满28周,不满37周；有规律宫缩:≥4次/20min或≥8次/60min；宫颈管缩短≥75%；宫颈进行性扩张2cm以上。妊娠期高血压综合征第53页四、治疗1、延长孕周：胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口<2cm。2、终止妊娠：早产不可防止时，设法提升早产儿存活率。早产儿存活率:24周：20%；25周：50%；平均天天增加4%；妊娠期高血压综合征第54页1、卧床休息ß-肾上腺素受体激动剂2、药品治疗硫酸镁抑制宫缩：钙拮抗剂抗感染：前列腺素合成酶抑制剂：促成熟：地塞米松5mg肌注，每12小时一次，两天。倍他米松12mg肌注，天天一次，共2次。3、早产分娩期处理治疗方法妊娠期高血压综合征第55页（一）宫缩抑制剂1、β2受体激动剂：

β受体分类:β1受体:心脏,小肠