医疗管理相关制度培训专家讲座

相关条款：4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是关键制度。【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是关键制度。

2.有医院及科室培训，医务人员掌握并遵照本岗位相关制度。

培训目标：强化医疗质量管理，尤其是增强关键制度执行力度，规范医疗行为，遵照临床指南与技术操作规范，以提升医疗质量，确保医疗安全。培训内容：关键制度

医疗质量管理关键制度（对应条款）医疗管理相关制度培训专家讲座第1页14.查对制度18.医疗风险预警管理制度核心制度181.首诊负责制度2.三级医师查房制度

3.疑难病例讨论制度4.死亡病例讨论制度5.术前讨论制度6.危重病人抢救管理制度7.会诊制度8.手术管理方法

9.病历书写规范及管理制度10.值班与交接班制度11.抗菌药品分级管理制度12.临床用血管理制度13.分级护理制度15.“危急值”管理制度16.不良事件汇报制度17.非计划再次手术管理医疗管理相关制度培训专家讲座第2页目录页医疗安全（不良）事件汇报制度1危急值管理制度2手术管理方法3非计划再次手术监控管理制度4临床输血管理制度6抗菌药品分级管理制度5查对制度7首诊负责制度8术前讨论制度9死亡病例讨论制度

疑难、危重病例讨论制度

10三级查房制度12值班、交接班制度13危重病人抢救管理制度

1411医疗管理相关制度培训专家讲座第3页医疗安全（不良）事件汇报制度（试行）1医疗管理相关制度培训专家讲座第4页医疗安全（不良）事件是指是指医院内意外、不希望发生或有潜在危险事件。在临床诊疗活动中及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医院员工人身安全原因和事件均称为不良事件。定义医疗管理相关制度培训专家讲座第5页非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。Ⅰ级事件（警告事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害。Ⅱ级事件（不良后果事件）即使发生了错误事实，但未给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅲ级事件（未造成后果事件）因为及时发觉错误，但未形成事实。Ⅳ级事件（隐患事件）等级划分医疗管理相关制度培训专家讲座第6页医院每位员工都有权利和义务汇报相关事件并成为汇报人,汇报人能够是当事人或事件发觉者。不良事件管理标准科主任第一责任人医疗管理相关制度培训专家讲座第7页不良事件管理标准Ⅰ级和Ⅱ级事件属医疗质量安全事件，属于强制性汇报范围，实施逢疑必报标准，详细应遵照国务院《医疗事故处理条例》、国家卫生和计划生育委员会《医疗质量安全事件汇报暂行要求》以及我院相关要求执行。不得瞒报、漏报、谎报、缓报。Ⅲ、Ⅳ级事件汇报含有自愿性、保密性、非处罚性和公开性特点。医疗管理相关制度培训专家讲座第8页不良事件主动汇报、处理流程医疗管理相关制度培训专家讲座第9页危急值汇报制度2医疗管理相关制度培训专家讲座第10页定义

危急值是指检验（查）结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险边缘状态，此时假如临床医生能及时得到检验（查）信息，快速给予患者有效干预办法或治疗，可能挽救患者生命，不然就可能出现严重后果，失去最正确抢救时机，甚至危及生命。医疗管理相关制度培训专家讲座第11页危急值核实检验过程是否有误电话通知临床科室或门诊办公室并登记临床科室做好统计，同时及时通知主管医生或值班医生门诊工作人员电话通知患者和接诊医师，及时就诊处理结果与临床病情不符，应深入复查；假如相符，应在30分钟内结合临床情况采取对应办法，同时及时汇报上级医师或科主任。6小时内在病程统计中统计接收到“危急值”汇报结果和所采取相关诊疗办法调解仪器、设备、试剂等问题，重新检验。危急值汇报流程无误有误医疗管理相关制度培训专家讲座第12页手术管理制度3医疗管理相关制度培训专家讲座第13页定义及分级定义：本制度所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改进机体功效或形态等为目标诊疗或者治疗办法。分级：一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低手术二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度手术三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大手术四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大手术医疗管理相关制度培训专家讲座第14页手术医师级别住院医师：低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或取得硕士学位、并从事住院医师岗位工作2年以上者。主治医师：

低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或取得临床博士学位、并从事主治医师岗位工作2年以上者。副主任医师：

低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。或有博士后学历、并从事副主任医师岗位工作2年以上者。主任医师:

从事主任医师岗位工作者。全部手术医师均应依法取得执业医师资格。医疗管理相关制度培训专家讲座第15页

手术医师权限低年资住院医师：在上级医师临场指导下，可开展一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师临场指导下可开展二级手术。低年资主治医师：可开展二级手术，并在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：可开展三级手术，在上级医师临场指导下逐步开展四级手术。低年资副主任医师：可开展三级手术，在上级医师临场指导下，可开展四级手术。高年资副主任医师：可开展四级手术，在主任医师临场指导下或依据实际情况可开展科研项目手术。主任医师：可开展四级手术、经主管部门同意高风险科研项目手术。

对资格准入手术，除必须符合上述要求外，术者还必须是已取得对应专题手术准入资格者。标准上任何级别手术医师均不得越级手术。医疗管理相关制度培训专家讲座第16页手术审批管理制度科主任负责全科各级手术通知单审批，签字生效。标准上，不同意越级手术。科室带组主任必须由主任医师或副主任医师担任，带组主任按医师级别确定组内每例手术术者和助手名单。需要全科会诊手术，最少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。常规手术我院已施行电子手术通知单，带组主任要在手术通知单上签字（电子署名），科主任或授权委托人进行审核签字（电子署名）。急诊手术①重大手术或预计手术超出自己手术权限级别时，应紧急汇报上级医师审批，需要时再逐层上报。②需紧急抢救生命情况时，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，应马上口头上报请示。③任何级别值班医师在不违反上级医师口头指示前提下，有权依据详细情况主持实施抢救手术，不得延误抢救时机。高风险手术、重大手术实施这类手术，须经全科讨论，科主任签字同意后报医务处立案（填写重大手术计划汇报书）。医疗管理相关制度培训专家讲座第17页新技术、新业务以及科研手术新技术、新业务手术需经过医院组织新技术新业务评审准入后，科主任签字同意后，由医务处立案并审批。术前必须征得患者或直系家眷知情同意，并签署知情同意通知书。特殊手术实施这类手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处立案，手术科室科主任负责审批签发手术通知单。外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理要求》要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持手术不得超出其在本制度要求对应手术级别。手术审批管理制度医疗管理相关制度培训专家讲座第18页手术医师定时能力评价与再授权制度手术医师能力评价与再授权周期为每年度评价一次。评价标准：

作为术者（或手术指导者）完成本级别手术种类80%以上，且未发生医疗过失或事故者（以我院医疗安全管理委员会讨论结果为准），可授予同级别手术权限；

拟申请晋升高一级别手术权限医师，除到达（1）中条件同时具备以下条件：①取得对应手术级别卫生专业技术资格任职年限；②负担本级别手术时间满两年度；③在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。医疗管理相关制度培训专家讲座第19页手术医师定时能力评价与再授权制度处罚方法：

当出现以下情况之一者，暂停、降低或取消其手术操作权限：①未恪守手术适应症和禁忌症；②手术严重并发症发生率超出要求范围者；③在围手术期过程中显著或一再违反相关要求；④违反《医院医疗安全管理方法实施细则》，扣医疗安全积分6分及以上；⑤发觉有越级手术或未经授权私自开展手术者。⑥违反手术审批权限者。医疗管理相关制度培训专家讲座第20页非计划再次手术管理制度4医疗管理相关制度培训专家讲座第21页定义及上报定义：“非计划再次手术”是指在同一次住院期间，因各种原因造成患者需进行计划外再次手术。（医源性、非医源性）1上报：择期手术和急诊手术科室应在术后48小时内对“非计划再次手术”原因及术后情况进行全科讨论和分析，总结经验教训，提出整改方案，并将《非计划再次手术汇报表》以书面形式汇报医务处。2医疗管理相关制度培训专家讲座第22页

处罚及追踪评价

处罚：对发生“非计划再次手术”后瞒报、有意漏报，不按时组织讨论科室及医师，按《手术管理制度》重新审核该医师手术权限。3

追踪评价：医务处定时对全院“非计划再次手术”进行监测、原因分析并反馈各科室。对产生严重后果病例，医务处组织进行讨论与分析，临床科室依据讨论意见主动改进。4医疗管理相关制度培训专家讲座第23页抗菌药品分级管理制度5医疗管理相关制度培训专家讲座第24页指经长久临床应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品。非限制使用级限制使用级特殊使用级指经长久临床应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高抗菌药品。是指含有显著或者严重不良反应，需要严格控制使用，疗效、安全性方面临床资料较少以及价格昂贵抗菌药品。抗菌药品临床应用实施分级管理。依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等原因，将抗菌药品分为三级：抗菌药品分级标准医疗管理相关制度培训专家讲座第25页抗菌药品分级管理方法——选取标准选取使用前选取非限制使用级抗菌药品限制使用级抗菌药品必需组织院级教授组组员进行讨论，并提出指导性意见非限制使用级抗菌药品选取普通对轻度或局部感染患者应首先严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药品敏感时特殊使用类抗菌药品选取应从严控制外科Ⅰ类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药品医疗管理相关制度培训专家讲座第26页医师权限及再授权管理细则考评：全部临床执业医师均应参加“抗菌药品临床应用知识培训”，考试合格者，依据其在医院聘用职称，授予对应抗菌药品处方权，未经过考试者不授予抗菌药品处方权，再次考试合格后授予对应抗菌药品处方权。授权：1.全部含有抗菌药品处方权注册临床医师（含临床型硕士）均可开具非限制使用级抗菌药品。进修医师（已取得执业医师资格）且经过我院抗菌药品培训考评者，须经本人申请，所在科室主任审定并报医务处立案，可授予非限制使用类抗菌药品使用权限。医疗管理相关制度培训专家讲座第27页医师权限及授权管理细则授权：2.含有抗菌药品处方权主治医师及以上专业技术任职资格医师，能够开具限制使用级抗菌药品。3.患者病情需要选取特殊使用类抗菌药品时，应经感染性疾病诊治指导院级教授组组员会诊同意后，由含有高级专业技术任职资格医师开具处方，并有相关病程统计。4.紧急情况下，临床医师能够越级使用高于权限抗菌药品，但仅限1天用量，并做好统计，事后及时向上级医师汇报。医疗管理相关制度培训专家讲座第28页临床输血管理制度6医疗管理相关制度培训专家讲座第29页输血前通知制度临床医师实施输血治疗前，必须向患者或其法定委托代理人通知输血目标、输注同种异体血不良反应和经血液传输疾病可能性，征得患者或其法定委托代理人同意，并在《输血治疗同意书》上签字。必须随病历存档医疗管理相关制度培训专家讲座第30页用血申请及分级管理制度少于800ml同一患者一天申请备血量少于800ml，由含有中级以上职称医师提出申请，上级医师核准签发。同一患者一天申请备血量在800至1600ml，由含有中级以上职称医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发。同一患者一天申请备血量大于1600ml，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，科室主任审核，报医务处立案。800至1600ml大于1600ml医疗管理相关制度培训专家讲座第31页输血监护输血前两名医护人员逐一查对相关内容；检验血袋有没有破损、渗漏，血液有没有凝块、变色等异常情况。医护人员应严格执行“三查十对”。血液从输血科取出后30min内进行输血，不得加温；输血前将血袋内成份轻轻摇匀，防止猛烈振动；除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。输血后血袋交由输血科保管处理。临床医师应将患者输血全过程及时统计于病历中，并进行输血后疗效评价。如有输血反应，临床医师应逐项填写患者输血反应回报单并送输血科保留。如怀疑输血不良反应与采供血机构相关，必须书面汇报输血科，由输血科汇报采供血机构，严重输血不良反应报医务处，由医务处汇报上级卫生行政部门。严格控制输血速度，全过程应随时观察受血者情况，尤其输血开始前15分钟内。若发觉可疑输血不良反应，医护人员必须马上汇报主管医生和输血科并快速采取处理办法。输血中医疗管理相关制度培训专家讲座第32页查对制度7医疗管理相关制度培训专家讲座第33页认真执行查对制度，确保患者医疗安全，预防意外事件发生。查对制度目标医疗管理相关制度培训专家讲座第34页临床科室查对要素年纪剂量登记号床号病室姓名住院号药品种类诊疗时间部位皮肤等医疗管理相关制度培训专家讲座第35页应知应会1.对有疑问医嘱必须核实清楚（患者/家眷有疑问时须澄清）后，方可执行；对有争议或不合理医嘱需请示上级医师或科主任，不得随意执行。2.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过空安瓿，经二人查对后再弃去。抢救结束后医生应在6小时内补记医嘱，并确认署名。3.给药前，必须问询有没有过敏史，认真查对姓名、登记号/住院号/床号、药名、剂量、浓度、时间、方法等。使用各种药品时，要注意有没有配伍禁忌。4.输血前必须2人查对患者血型和供血者血型是否相符，严格检验血液质量、血液效期、输血统计单交叉配血结果和其它信息，准确无误后方可输血。医疗管理相关制度培训专家讲座第36页其它科室输血科查对，详见《临床输血技术规范》手术室查对，详见《手术安全核查制度》医学试验中心查对病理科查对放射科查对药房查对饮食查对特殊检验室查对（心电图、脑电图、超声波、基础代谢、核医学等）护理部分详见护理查对制度其它科室亦应参考上述要求，制订本科室工作查对制度医疗管理相关制度培训专家讲座第37页首诊负责制8医疗管理相关制度培训专家讲座第38页定义在含有随机性、改变医疗环境中，明确医疗责任主体制度。首诊负责制度是指首诊医师（门诊、急诊及住院）不得以任何理由拒诊病人，应热情接待，仔细检验，认真书写病历，提出诊疗和处理意见，并对患者进行施救等。医疗管理相关制度培训专家讲座第39页患者到门急诊就诊诊疗明确诊疗不明确门急诊治疗请示上级医师或请相关专科会诊组织抢救并上报责任主体首次接诊医师或科室。负责患者检验、诊疗、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体收入专科或转入其它医院。接替首诊医师（科室）职责医生或指定护士护送收入其它专科诊疗转入其它医院诊疗特殊情况——危、急、重症患者三无人员收住院或门急诊治疗医疗管理相关制度培训专家讲座第40页诊疗过程中，首诊医师或科室含有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。重点内容收治有困难时应向医务科或院总值班汇报，协调处理收治包括多学科患者，要整体评定医疗管理相关制度培训专家讲座第41页术前讨论制度9医疗管理相关制度培训专家讲座第42页术前讨论制度关键点术前讨论形式医疗组内术前讨论全科术前讨论全院术前讨论术前讨论时限最少于患者术前1天完成全院讨论最少于患者术前2天完成医疗管理相关制度培训专家讲座第43页术前讨论制度关键点术前讨论内容讨论由主管医师进行统计并整理相关内容，经主持人审核签字后记入病历。深入明确诊疗、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能出现风险、并发症、术后注意事项等，并明确手术方案及替换方案。医疗管理相关制度培训专家讲座第44页死亡病例讨论制度10医疗管理相关制度培训专家讲座第45页死亡病例讨论制度关键点

患者凡入院后死亡，应做死亡病例讨论。

死亡病例，普通情况下应在患者死亡后1周内组织讨论；特殊病例（包括猝死、医疗纠纷或刑事案件等病例）应在死亡后24小时内进行讨论；尸检病例，待病理汇报发出后1周内进行讨论。

死亡病例讨论必须明确：死亡原因；诊疗是否正确；治疗、护理、抢救是否恰当及时；吸收经验教训与提出整改办法。医疗管理相关制度培训专家讲座第46页疑难、危重病例讨论制度11医疗管理相关制度培训专家讲座第47页

疑难病例指因同一病症连续在门诊就诊3次、住院患者入院7个工作日仍未明确诊疗；经我院治疗未能到达预期疗效并连续加重；出现严重医源性或治疗性并发症（含手术并发症）；病情复杂、包括多个学科；住院超出30天及其它需要讨论病例。疑难、危重病例讨论制度

疑难病例讨论形式包含科内讨论、科间讨论与全院讨论。医疗管理相关制度培训专家讲座第48页疑难、危重病例讨论制度

危重病例指病情严重，随时可能发生生命危险病例。

疑难、危重病例讨论统计内容包含：患者姓名、性别、年纪、住院号（或登记号）、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职务、病情摘要及讨论目标、参加人员讲话、讨论意见等。确定性或结论性意见经主持人审核签字后记入病历，必要时报医务处立案。医疗管理相关制度培训专家讲座第49页12三级医师查房制度医疗管理相关制度培训专家讲座第50页010203041234全科大查房每七天1-2次，全科人员参加。主任（副主任）医师查房主任（副主任）医师查房每七天最少2次。主治医师查房主治医师查房每日1次。住院医师查房住院医师对所管患者实施二十四小时负责制，实施早晚查房。查房是医疗工作中最主要和最惯用方法之一，是确保医疗质量和培养医务人员主要步骤医疗管理相关制度培训专家讲座第51页主任（副主任）医师查房查房要求对新入院患者，主任（副主任）医师应在72小时内查看患者并对患者诊疗、治疗、处理提出指导意见。查房内容1、处理疑难、危重病例诊疗治疗问题，审查新入院及危重病人诊疗计划；2、审定重大手术、特殊检验及新诊疗方法；3、抽查病历、医嘱、医疗、护理统计，不停提升医疗水平；4、利用经典、特殊病例进行教学查房，提升教学水平；5、听取医、护对医疗、护理工作及管理意见，处理问题；6、决定患者出院、转院等。医疗管理相关制度培训专家讲座第52页主治医师查房查房要求对新入院患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见。查房内容1、要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊疗未明及治疗效果不佳患者进行重点检验与讨论；2、听取住院医师和护士意见；3、倾听患者陈说；检验病历；4、了解患者病情改变并征求对医疗、护理、饮食等意见；5、核查医嘱执行情况及治疗效果。医疗管理相关制度培训专家讲座第53页住院医师查房查房要求对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者。对急危重患者，应随时观察病情改变并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）暂时检验患者。查房内容1、要求重点巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，同时巡视普通患者；2、检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或治疗意见；3、核查当日医嘱执行情况；给予必要暂时医嘱、次晨特殊检验医嘱；4、问询、检验患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食等方面意见。医疗管理相关制度培训专家讲座第54页查房队列示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾全科大查房医疗管理相关制度培训专家讲座第55页值班、交接班制度（医生）13医疗管理相关制度培训专家讲座第56页值班、交接班制度（医生）是确保医疗质量和医疗安全，保护患者、医生、医院利益，维护正常医疗秩序一项主要办法。医疗管理相关制度培训专家讲座第57页一线二线三线

医学专业本科及以上毕业、含有医师执业证书住院医师及以上人员；

进修医师要求住院医师职称在本院满3个月或主治医师职称满1个月含有医师执业证书，经科主任提出申请报医务处立案。医学专业本科毕业5年及以上、主治医师及以上职称本院专科医师。本院专科副主任医师及以上医师值班、交接班制度（医生）值班医生资质医疗管理相关制度培训专家讲座第58页值班、交接班制度（医生）值班医生职责1.值班医师巡视病房，将本科危重患者、当日新入院患者、当日手术患者病情和主要处理事项记入交接班统计本（按照医师值班交接班统计书写格式统计，见附件），力争做到全方面、准确。二线率领一线、进修医师及实习医师查房，及时查阅危重病员病程统计、检验患者、了解病情及治疗情况，并在病程中统计接班后医疗工作。2.值班医师对重危病人应做好病程统计和医疗办法统计。要点医疗管理相关制度培训专家讲座第59页