胆道出血专题知识讲座

胆道出血专题知识讲座胆道出血专题知识讲座第1页

病例女性患者51岁，因中上腹部疼痛10天，呕血5天入院。患者于腹痛后第5天出现恶心呕吐，呕吐血块量约150ml，4天后再次出现呕吐血块约200ml，插胃管后数小时内引流鲜血约300ml。入院诊疗为“上消化道出血：胆道出血？”，既往行阑尾切除术、胆道探查术。查体：T36.8℃P70次/分R18次/分Bp102/57mHg，贫血貌，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未扪及。心肺（-）。

腹平，无胃肠型蠕动波，无腹壁静脉曲张，右上腹见一长约10cm纵行手术瘢痕，右下腹见长约5cm陈旧性手术瘢痕。腹软，剑突下及右上腹压痛，轻度反跳痛，肝脾未及，肝区无叩痛，双肾区有轻叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。胆道出血专题知识讲座第2页

病例血红蛋白6.0g/L，白细胞计数6.0*10^9/L,中性粒64%。彩超示：肝内胆管多发结石、胆总管扩张内有光斑。CT示：肝内胆管多发结石、胆总管扩张合并感染和出血？入院后予输血、补液等治疗，10天后行左肝外叶切除、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中见左肝外叶纤维化、有多枚结石。术后患者恢复良好。胆道出血专题知识讲座第3页胆道出血专题知识讲座第4页胆道出血专题知识讲座第5页概述感染、损伤等原因造成肝内外血管(肝动脉、门静脉、肝静脉)与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠而发生消化道出血。含有病情凶险、处理困难等特点。1654年最早由Glisson在肝脏解剖中描述。1948年Sandblom描述外伤后血液从总胆管流出，并命名为外伤性血胆症。我国上消化道出血病因第四位，占1.3%-5.0%，次于胃十二指肠溃疡、门脉高压、急性胃粘膜糜烂。原因不名消化道出血病例中，2-5%出血是来自胆道。

胆道出血专题知识讲座第6页病因胆道感染28%（154）结石9.9%（54）

损伤47.5%

（259）

肿瘤5.1%（28）

血管病变7.3%（40）

原因不明1.9%（10）

Sandblom

欧美545例

胆道出血专题知识讲座第7页我国某医院200例胆道出血专题知识讲座第8页结石、感染是我国胆道出血常见病因结石嵌顿溃疡

、血管瘘

胆总管下段结石致胆汁、胰液返流

胆道蛔虫重复胆管炎致胆管壁溃疡肝脓肿

胆道出血专题知识讲座第9页医源性创伤性肝活检PTCPTCD胆道镜ERCP

胆囊切除术胆总管切开取石术胆肠吻合术肝切除术

胆道出血专题知识讲座第10页医源创伤性肝活检3-7%PTC3.7%PTCD13.8%肝功损害、PT时间延长者发生率高胆道出血专题知识讲座第11页血管病变所致胆道出血（动脉瘤）右肝动脉52.5%（42）

肝总动脉32.5%（26）

左肝动脉7.5%

（6）

胆囊动脉6.25%

（5）

胃十二指肠动脉1.25%

（1）

国外文件80例胆道出血专题知识讲座第12页出血部位胆管任何部位肝内胆管50%肝外胆管25%胆囊25%肝动脉分支多于门静脉分支胆道出血专题知识讲座第13页临床表现胆道出血三联征胆绞痛70%梗阻性黄疸60%上消化道出血60%胆囊肿大失血性休克T型管或胆囊造瘘管流血症状周期性复发(5-14天/次，2-7周期)胆道出血专题知识讲座第14页隐性胆道出血不伴有显著上消化道出血胆道出血大便潜血阳性发生率高胆囊切除术后25%胆总管探查术后37%PTC3–7%胆道出血专题知识讲座第15页胆道出血诊疗病史胆道梗阻、胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后B超和CT可明确胆道系统原发病变胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血经ERCP左右肝管分别置管血管造影可检出90%病例，结合栓塞方法可用于治疗，是首选诊疗和治疗办法胆道出血专题知识讲座第16页非手术治疗指征出血量不大（少于300ml/次），或出血量逐步降低，出血间隔期逐步延长，有自行停顿趋势者无寒战、高热、黄疸或感染性休克等重症胆管炎表现者胆管无原发病灶或病灶不重病人普通情况极差，不能耐受手术者胆道出血专题知识讲座第17页非手术止血治疗输血、补液止血胆管内注入去甲肾上腺素、凝血酶、双氧水周围静脉或门静脉插管滴注垂体后叶素、生长抑素抗休克抗感染维持胆道引流通畅严密观察病情改变胆道出血专题知识讲座第18页肝动脉栓塞治疗改良Seldinger法穿刺股动脉置管碘海醇造影确认出血灶明胶海绵颗粒、自体血凝块和标准弹簧圈等胆道出血专题知识讲座第19页肝动脉栓塞治疗指征肝动脉瘤破裂所致胆道出血医源性胆道出血胆道感染继发胆道出血肝脏外伤继发胆道出血须有正常门静脉血流出血量>0.5ml/min，即可显示造影剂外溢胆道出血专题知识讲座第20页肝动脉栓塞治疗优点血管造影可明确出血部位和肝动脉解剖创伤小,方法简单安全,可重复栓塞肝动脉侧支循环多,栓塞术较肝动脉结扎术止血可靠严重并发症少 (肝坏死、胆囊坏死、胃肠道出血、胰腺炎、脾梗塞)胆道出血专题知识讲座第21页肝动脉栓塞治疗缺点常见并发症发生率为25%一过性腹痛、不适、发烧、肝功异常如未能到达超选、栓塞后侧支循环建立，出血可复发栓塞剂返流造成异位栓塞未处理原发病灶，胆道感染或结石仍需手术治疗在个别病人可引发肝衰，门脉高压者慎用，门静脉栓塞者应禁用胆道出血专题知识讲座第22页手术指征出血量大，出现失血性休克重症急性化脓性胆管炎合并休克胆道出血周期性发作，2个周期以上经非手术止血治疗无止血倾向出血部位明确，预计手术可获彻底止血者胆道出血专题知识讲座第23页手术探查步骤明确出血来自胆道判别出血来自肝内或肝外肝内胆道出血灶定位胆道出血专题知识讲座第24页手术治疗胆囊切除术

出血来自于胆囊炎、胆囊肿瘤、胆囊动脉瘤胆总管探查，T管引流术

无止血作用，探明出血起源，观察术后有没有再出血肝叶动脉或肝固有动脉结扎术

明确来自肝动脉及其分支出血，或出血部位不明肝叶、肝段切除术

出血来自肝内胆管病人最好手术方式胆道出血专题知识讲座第25页肝动脉结扎术适应证胆道出血来自于肝动脉及其分支双侧肝内胆道多处出血,无感染表现出血量大,出血部位不明确术中出血停顿,不能明确出血部位不能切除恶性肿瘤引发胆道出血胆道出血专题知识讲座第26页肝动脉结扎术缺