儿科哮喘专题知识

儿科哮喘专题知识儿科哮喘专题知识第1页学习目标普通讲解本病病因、发病机制、病理及试验室检验。重点讲解本病临床表现、诊疗、判别诊疗、治疗、哮喘连续状态处理及预防复发。儿科哮喘专题知识第2页提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检验诊疗与判别诊疗治疗预防儿科哮喘专题知识第3页提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检验诊疗与判别诊疗治疗预防儿科哮喘专题知识第4页英文Asthma起源于古希腊语,是“喘息”意思儿科哮喘专题知识第5页1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA

哮喘是气道慢性炎症性疾病含有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主防治办法以PEF为主自我管理方法儿科哮喘专题知识第6页哮喘定义由各种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞等)和细胞组分参加气道慢性炎症,使易感者对各种激发因子含有气道高反应性受刺激后引发气道缩窄。儿科哮喘专题知识第7页提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检验诊疗与判别诊疗治疗预防儿科哮喘专题知识第8页2ormorechildrenarelikelytohaveasthmaInaclassroomof30children儿科哮喘专题知识第9页0~14岁儿童哮喘患病率:全国1988~1990年0.11~2.03%，0.12~3.34%；

重庆市90年代初1.65%,~达5.33%；首次发病：>80%<5岁,50%<3岁性别：男:女为2:1哮喘流行病学儿科哮喘专题知识第10页提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检验诊疗与判别诊疗治疗预防儿科哮喘专题知识第11页病因尚不完全清楚儿科哮喘专题知识第12页遗传原因Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70%~80%当前研究较多是染色体5q31上IL-4，IL-13和IL-4受体基因突变或多态性儿科哮喘专题知识第13页呼吸道感染

病毒感染：儿童30%~42%，婴幼儿高达90%；肺炎支原体、肺炎衣原体感染：细菌感染：少数吸入性变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂其它：包含非特异性刺激物，如运动、精神原因、气候改变、食物、药品等环境原因儿科哮喘专题知识第14页提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检验诊疗与判别诊疗治疗预防儿科哮喘专题知识第15页哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌支气管扩张剂70年代和80年代初哮喘认识

“痉挛学说”儿科哮喘专题知识第16页80年代和90年代初哮喘认识

“炎症学说”哮喘是Th2驱动，以嗜酸细胞侵润为主气道炎症，其它不主要。吸入糖皮质激素儿科哮喘专题知识第17页哮喘发病机制气道慢性炎症学说免疫学发病机制神经调整机制儿科哮喘专题知识第18页危险原因慢性炎症危险原因气道慢性炎症学说儿科哮喘专题知识第19页哮喘发病机制气道慢性炎症学说免疫学发病机制神经调整机制儿科哮喘专题知识第20页Th亚群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-

IL-4IL-5免疫学发病机制儿科哮喘专题知识第21页IgE介导I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进儿科哮喘专题知识第22页IL-5-嗜酸性粒细胞IL-5嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反应性儿科哮喘专题知识第23页哮喘发病机制气道慢性炎症学说免疫学发病机制神经调整机制儿科哮喘专题知识第24页气道神经调整:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)-肾上腺素能受体功效,迷走神经张力亢进神经调整机制儿科哮喘专题知识第25页遗传倾向环境原因气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿支气管痉挛粘液分泌免疫学发病机制神经调整机制呼吸道感染过敏原运动精神儿科哮喘专题知识第26页提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检验诊疗与判别诊疗治疗预防儿科哮喘专题知识第27页病理改变儿科哮喘专题知识第28页儿科哮喘专题知识第29页提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检验诊疗与判别诊疗治疗预防儿科哮喘专题知识第30页急性发作期（exacerbation)慢性连续期(persistent)临床缓解期(remission)：症状、体征消失,肺功效恢复（FEV1或PEF80％预计值，维持４周以上）。临床分期儿科哮喘专题知识第31页咳嗽喘息胸闷呼吸困难呼气相延长,呼气相哮鸣音急性发作期表现儿科哮喘专题知识第32页男，14岁，重复哮喘严重发作，桶状胸，三凹征。儿科哮喘专题知识第33页哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药品和茶碱类药品,呼吸困难不能缓解者。哮喘连续状态儿科哮喘专题知识第34页并发症表现肺炎肺不张气胸纵隔气肿儿科哮喘专题知识第35页提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检验诊疗与判别诊疗治疗预防儿科哮喘专题知识第36页嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功效检验：1.舒张试验2.激发试验X线检验血气分析辅助检验儿科哮喘专题知识第37页提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检验诊疗与判别诊疗治疗预防儿科哮喘专题知识第38页哮喘诊疗肺功效检验诊疗哮喘哮喘评价气流受阻造成

各种症状病史除外其它喘息性疾病儿科哮喘专题知识第39页1.年纪<3岁，喘息发作3次2.发作时肺哮鸣音3.特应性体质4.双亲哮喘病等过敏史5.除外其它疾病引发喘息症确诊：符合1、2、5条可疑哮喘或哮支炎：喘息发作2次，并含有2、5条诊疗性治疗：同时有3和/或4条者婴幼儿哮喘儿科哮喘专题知识第40页年纪3岁喘息重复发作发作时肺部可闻哮鸣音支气管舒张剂有效除外其它疾病致喘息、胸闷和咳嗽等症舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素多或FEV115%儿童哮喘儿科哮喘专题知识第41页咳嗽连续或重复发作>1月；无感染症或长久抗生素无效；支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基础诊疗条件）；辅诊：个人或家庭过敏史，气道高反应性，皮肤变异原（+）；除外其它原因引发慢性咳嗽；咳嗽变异性哮喘儿科哮喘专题知识第42页分期与分级一、分期

哮喘可分为三期：急性发作期(acuteexacerbation)、慢性连续期(chronicpersistent)和临床缓解期(clinicalremission)。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性连续期是指近3个月内不一样频度和(或)不一样程度出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。儿科哮喘专题知识第43页分期与分级二、分级哮喘分级包含病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。1，病情严重程度分级：病情严重程度分级主要用于首次诊疗和既往虽被诊疗但还未按哮喘规范治疗患儿，作为制订起始治疗方案等级依据（表1）。2，控制水平分级：哮喘控制水平分级用于评定已规范治疗哮喘患儿是否到达哮喘治疗目标及指导治疗方案调整以到达并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导哮喘长久治疗方案可使患者得到更充分治疗，使大多数哮喘患者到达临床控制（表2）。3，哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶然可在数分钟内即危及生命，顾应对病情作出正确评定，方便给予及时有效紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表3。儿科哮喘专题知识第44页表1儿童哮喘严重程度分级严重程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药使用活动受限肺功效（≥5岁者适用）急性发作（需使用全身激素治疗）＜5岁间歇状态（第1级）≤2d/周，发作间歇无症状无≤2d/周无0-1次/年轻度连续（第2级）＞2d/周，但非每日有症状1-2次/月＞2d/周，但非天天使用轻微受限6个月内≥2次，依据发作频度和严重度分级中度连续（第3级）天天有症状3-4次/月天天使用个别受限重度持物（第4级）天天连续有症状＞1次/月天天屡次使用严重受限≥5岁间歇状态（第1级）≤2d/周，发作间歇无症状≤2次/月≤2d/周无FEV1或PEF≥正常预计值80%，PEF或FEV1变异率＜20%0-1次/年轻度连续（第2级）＞2d/周，但非每日有症状3-4次/月＞2d/周，但非天天使用轻微受限FEV1或PEF≥正常预计值80%，PEF或FEV1变异率20%-30%≥2次/年，依据发作频度和严重度分级中度连续（第3级）天天有症状＞1次/周，但非每晚有症状天天使用个别受限FEV1或PEF达正常预计值60%-70%，PEF或FEV1变异率＞

30%重度持物（第4级）天天连续有症状经常出现，通常每晚都有症状天天屡次使用严重受限FEV1或PEF＜正常预计值60%，PEF或FEV1变异率＞

30%儿科哮喘专题知识第45页表2儿童哮喘控制水平分级严重程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药使用活动受限肺功效（≥5岁者适用）定级标准急性发作（需使用全身激素治疗）控制无（或≤2d/周）无无（或≤2次/周）无≥正常预计值或本人最正确值80%满足前述全部条件0-1次/年个别控制＞2d/周或≤2d/周但屡次出现有＞2次/周有＜正常预计值或本人最正确值80%在任何1周内出现前述1项特征2-3次/年未控制在任何1周内出现≥3项“个别控制”中特征＞3次/年注：(1)评定过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；(2)出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案时候需要调整儿科哮喘专题知识第46页表3

哮喘急性发作严重度分级

临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式连续成句成短句单字不能讲话精神意识可有焦虑，尚平静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识含糊呼吸频率轻度增加增加显著增加减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）略增加增加显著增加脉率变慢或不规则奇脉不存在，＜1.33可有，1.33~3.33常有，2.67~5.33无，提醒呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最正确值%＞8060～80＜60或治疗效应维持＜2h＜33PaO2(吸空气,kPa)正常＞8＜8，可能有紫绀呼吸衰竭PaCO2(kPa)＜6＜6≥6，短时内显著上升呼吸衰竭SaO2（吸空气）＞0.95≥0.92~0.950.90~0.92儿科哮喘专题知识第47页治疗一、治疗目标(1)到达并维持症状控制；(2)维持正常活动，包含运动能力；(3)使肺功效水平尽可能靠近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)防止因哮喘药品治疗造成不良反应；(6)预防哮喘造成死亡。二、预防标准哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长久、连续、规范、个体化治疗标准。治疗包含：(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)慢性连续期和临床缓解期：预防症状加重和预防复发，如防止触发原因、抗炎、降低气道高反应性、预防气道重塑，并做好自我管理。重视药品治疗和非药品治疗相结合，不可忽略非药品治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题处理、生命质量提升、药品经济学等诸方面在哮喘长久管理中作用。儿科哮喘专题知识第48页判别诊疗毛细支气管炎支气管异物肺结核儿科哮喘专题知识第49页提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检验诊疗与判别诊疗治疗预防儿科哮喘专题知识第50页治疗标准标准：坚持长久、连续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘连续期：长久控制症状、抗炎、降低气体高反应性、防止触发原因、自我保健

儿科哮喘专题知识第51页短效吸入型

2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药品短效茶碱快速缓解药吸入型糖皮质激素长期有效

2激动剂抗白三烯药品缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素长久预防药品哮喘药品治疗儿科哮喘专题知识第52页吸入短效

2

受体激动剂：吸入长期有效

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受体激动剂：连续8～12小时口服长期有效

2

受体激动剂：

2受体激动剂儿科哮喘专题知识第53页

2激动剂作用原理松弛气道平滑肌，扩张支气管稳定肥大细胞膜增加气道粘液纤毛去除力改进呼吸肌收缩力儿科哮喘专题知识第54页糖皮质激素口服：强地松，1~7日静脉：琥珀酸氢化可松或甲基强松龙，2～3次／日儿科哮喘专题知识第55页糖皮质激素作用机理干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成降低微血管渗漏抑制细胞因子合成增加气道平滑肌对

2激动剂敏感性降低气道高反应性儿科哮喘专题知识第56页其它药品氨茶碱3～5mg/kg/次＋GS