多发性硬化专业讲座

多发性硬化专业讲座多发性硬化专业讲座第1页定义多发性硬化(MS）是一个以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点本身免疫性疾病。多发性硬化专业讲座第2页正常神经元细胞多发性硬化专业讲座第3页脱髓鞘多发性硬化专业讲座第4页病变主要特点多在成年早期发病，女性多于男性重复发作神经功效障碍，屡次缓解复发常累及部位在脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干、小脑时间、空间多发多发性硬化专业讲座第5页流行病学1.地理分布

MS呈全球性分布，其患病率随所处纬度而增加，即离赤道越远患病率越高。高发区＞（30-60）/10万；中等发病区（5-10）/10万；低发病区＜5/10万；赤道地域＜1/10万。2.种族差异北美与欧洲高加索人MS患病率显著高于亚洲、非洲人。多发性硬化专业讲座第6页流行病学3.移民影响移民能改变MS危险性，移民者MS患病率与其移居地相同。多发性硬化专业讲座第7页病因与发病机制多发性硬化病因复杂，其确切发病机制迄今不明。当前认为与病毒感染、本身免疫反应、环境与遗传原因等亲密相关多发性硬化专业讲座第8页病因与发病机制一、病毒感染有研究表明病毒感染可能在MS发病机制中发挥作用，在MS患者血清或脑脊液中可检测到各种病毒抗体滴度升高，如HHV、EBV、HSV、ERV、VZV、CMV、麻疹、风疹病毒等。但迄今为止还未在MS患者脑组织中证实或分离出病毒。多发性硬化专业讲座第9页研究表明MS患者感染病毒与中枢神经系统髓鞘素蛋白或少突胶质细胞间可能存在共同抗原，即病毒氨基酸序列与神经髓鞘蛋白组分如髓鞘碱性蛋白(MBP)某段多肽氨基酸序列相同或非常相近推测病毒感染后体内T细胞激活和产生抗病毒抗体，可能与神经髓鞘多肽片段产生交叉反应，从而引发脱髓鞘病理改变。多发性硬化专业讲座第10页病因与发病机制二、本身免疫反应1.细胞免疫当前认为MS是CD4+Th1细胞所介导细胞免疫反应为主本身免疫性疾病。研究表明激活T细胞经过血脑屏障后与抗原提呈细胞呈递靶抗原结合并引发炎症反应，CD4+和CD8+T细胞、巨噬细胞、抗体和补体以及γ-干扰素、TNF-α等致炎因子均参加了该病理过程并引发组织损伤。多发性硬化专业讲座第11页病因与发病机制2.体液免疫局部免疫事件同时造成大量B细胞进CNS，并促使B细胞向浆细胞转化，发挥体液免疫致病作用。大多数MS患者CSF-IgG指数或24小时合成率增高，CSF中可检出寡克隆IgG带，均表明体液免疫在MS中饰演了主要角色。多发性硬化专业讲座第12页病因与发病机制三、遗传、环境原因MS含有显著家族性倾向，15%患者有一个患病亲属高纬度严寒地域MS发病率高北欧和加拿大研究表明，乡村居民患MS风险高于城市居民英国调查显示，MS在社会经济地位高群体比地位低群体更为常见。多发性硬化专业讲座第13页临床表现发病年纪多在20-40岁，起病<10岁和>50岁MS极少见男性比女性高峰发病年纪晚5年，男女患病百分比约为1:2临床表现多样，轻重不一，起病可突然，也可隐袭。我国多为急性或亚急性起病病程中复发-缓解是本病主要特点。复发次数可达十余次或几十次，通常每复发一次均会残留个别症状和体征，逐步积累而使病情加重多发性硬化专业讲座第14页临床表现-首发症状表现为以下一个或几个：单肢或多肢无力或灵活性下降（约有50%患者）、步态异常，复视、视力下降、眼肌麻痹（约30%），感觉障碍，共济失调等。诱因：感冒、发烧、感染、外伤、手术、拔牙、妊娠、分娩、过劳、精神担心、药品过敏和严寒。患者出现神经症状前数周或数月，多有疲劳、体重减轻、肌肉和关节隐痛等多发性硬化专业讲座第15页临床表现-主要症状和体征1.肢体无力运动障碍普通下肢比上肢显著，可为单瘫、截瘫、偏瘫或四肢瘫，其中以不对称瘫痪最常见。腱反射早期可正常，以后可发展为亢进，腹壁反射减弱或消失，病理反射阳性。另一常见症状是疲劳，可轻可重，可为MS首发症状，也可见于急性复发前，注意与肌无力判别。多发性硬化专业讲座第16页临床表现-主要症状和体征2.视力障碍表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为数天内单眼视力急剧下降，双眼同时受累少见，一侧受累后2-3周另一侧受累，常伴眼球疼痛。眼底检验正常或有视乳头水肿，慢性患者可见视神经萎缩（视乳头苍白），可有双颞侧或同向性偏盲。象限盲少见。多发性硬化专业讲座第17页临床表现-主要症状和体征3.感觉障碍感觉异常表现为肢体、躯干、面部麻木刺痛感、蚁走感、烧灼感、或感觉减退，异常肢体发冷，也可有深感觉障碍和Romberg征。感觉症状通常在一个局部区域开始，在几小时至几天内扩展到同侧或对侧区域。可有Lhermitte征：被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，从颈部放射至背部，为颈髓受累征象。多发性硬化专业讲座第18页临床表现-主要症状和体征4.脑干、小脑功效障碍核间性眼肌麻痹：内侧纵束受损所致，表现为一侧侧视时，对侧眼内收不能。青年人双侧核间性眼肌麻痹强烈提醒MS一个半综合征(oneandahalfsyndrome)：一侧脑桥被盖部受损。该侧脑桥旁正中网状结构或副外展神经核受损，因病变同时累及对侧已交叉支配同侧动眼神经核内侧纵束，所以出现同侧眼球不能内收，仅对侧眼球能够外展个别晚期MS患者可出现Charcot三主征：眼球震颤，意向性震颤，吟诗样语言多发性硬化专业讲座第19页临床表现-主要症状和体征5.其它自主神经系功效障碍尿频、尿失禁、便秘，半身多汗、流涎等精神和认知功效障碍表现为抑郁、易怒、脾气急躁，也可表现为冷淡、嗜睡、猜疑、被害妄想等；记忆力减退、反应迟钝、判断力下降和抽象思维减退等可伴有周围神经损害和其它本身免疫病，比如风湿、类风湿、干燥综合征、重症肌无力等多发性硬化专业讲座第20页临床分型复发-缓解型（relapsingremittingms，RRMS）80%-85%，表现为显著复发和缓解过程，每次发作后基础恢复，不留或留轻微后遗症原发进展型（primary-progressivems，PPMS）10%，起病年纪偏大（40～60岁），病程大于1年病情进行性加重，无复发缓解过程继发进展型（secondary-progressivems，SPMS）RRMS型患者经过一段时间可转为此型，患病10-后50%患者转为此型，病情进行性加重不再缓解进展复发型（primary-relapsingms，PRMS）约5%，疾病最初呈迟缓进行性加重，病程中偶然出现较显著复发及个别缓解过程多发性硬化专业讲座第21页辅助检验-脑脊液检验压力多正常，外观无色透明细胞数：白细胞增多，以淋巴细胞为主，约50%患者CSF细胞数

>5×106/L，通常在15×106/L以内，通常不超出50×106/L，如超出则多发性硬化不太可能。蛋白：约75%正常，约25%轻度升高，以免疫球蛋白增高为主。糖和氯化物正常。免疫异常：鞘内IgG合成、IgG指数异常增高，寡克隆带阳性多发性硬化专业讲座第22页寡克隆区带同时检测CSF与血清，只有CSF存在OB而血清缺如才支持MS诊疗多发性硬化专业讲座第23页辅助检验-电生理检验视觉诱发电位(VEP)：潜伏期延长脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)：下肢检出率高

80%~90%MS患者含有一个或多个诱发电位异常，但它对于多发性硬化并不含有特异性多发性硬化专业讲座第24页辅助检验-影像学检验CT：中枢神经系统白质内多发大小不一低密度灶，最常分布在侧脑室周围。脑白质萎缩、侧脑室扩充。急性期病灶可强化。多发性硬化专业讲座第25页

大小不一类圆形

T1WI低信号\T2WI

高信号多位于侧脑室体部

\前角&后角周围

\半卵圆中心\胼胝体,

或为融合斑可有强化MRI检验：当前最有效影像学伎俩图MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化多发性硬化专业讲座第26页头颅MRI多发性硬化专业讲座第27页多发性硬化专业讲座第28页多发性硬化专业讲座第29页图MS患者脊髓MRIT2W像多发斑块/增强后强化脊髓MR多发性硬化专业讲座第30页脊髓MR多发性硬化专业讲座第31页32诊疗标准

临床确诊MS需要2次或2次以上发作和2处或2处以上体征

当前国际上普遍采取诊疗标准有年修订McDonald诊疗标准多发性硬化专业讲座第32页多发性硬化专业讲座第33页多发性硬化专业讲座第34页35判别诊疗急性播散性脑脊髓炎：感染或疫苗接种后，儿童多，急凶，病程短，无缓解复发肿瘤：大脑半球、脑干、脊髓淋巴瘤，原发CNS淋巴瘤可产生单个或多个病灶，在MRI上呈对比增强一些畸形，如Chiari畸形可有小脑共济失调、眼震等颈椎病脊髓型：与MS脊髓型均表现进行性痉挛性截瘫伴后索损害，判别有赖于脊髓MRI.变性疾病:脊髓小脑变性、运动神经元病、遗传性共济失调等血管炎：系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、白塞综合征

多发性硬化专业讲座第35页NMO与MS判别关键点NMOMS种族亚洲人多发西方人多发前驱感染多无可诱发发病年纪任何年纪，中位数39岁儿童和50岁以上少见，中位数29岁性别比（女:男）（9-12）:12:1发病严重程度中重度多见轻中度多见发病遗留障碍可致盲或严重视力障碍不致盲临床病程>85%为复发型，较少为继发进展型，少数为单时相型85%为复发-缓解型，最终大多发展为继发进展型，10%为原发进展型，5%为进展复发型血清NMO-IgG大多阳性大多阴性脑脊液多数细胞数>5×106/l，少数白细胞>50×106/l，中性粒细胞为主，甚至可有嗜酸粒细胞多数正常，白细胞<50×106/l，以淋巴细胞为主脑脊液寡克隆带较少见（约20%）常见（国外约85%）IgG指数多正常多增高脊髓MRI长脊髓病灶>3个椎体节段，轴位相多位于脊髓中央可强化脊髓病灶<2个椎体节段，多位于白质，可强化头颅MRI无，或点片状、皮质下、下丘脑、丘脑、导水管周围，无显著强化侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑、脑干，可强化多发性硬化专业讲座第36页ADEM与MS判别关键点临床特点MSADEM性别女>男无性别差异发病年纪较大（少年）较幼（<10岁）感冒样前驱不一定有经常有脑病症状疾病早期极少常见惊厥极少可有发病次数屡次单相，少数为复发型或多相MRI灰白质大片病灶极少经常见到MRI追踪改变有复发和新病灶出现病灶可消失或仅有少许后遗症CSF白细胞增多极少见（若有，不超出50个）不一样程度寡克隆带经常阳性多为一过性阳性对皮质激素反应很好非常好多发性硬化专业讲座第37页治疗急性发作期治疗疾病修正治疗（缓解期）对症治疗多发性硬化专业讲座第38页急性发作期治疗首选糖皮质激素大剂量，短疗程，不主张小剂量，长时间。推荐应用甲泼尼龙。对激素无效或处于妊娠、产后患者，可应用血浆交换，或丙球冲击治疗。但疗效尚不明确。多发性硬化专业讲座第39页疾病修正治疗（diseasemodifyingtherap,DMT）MS为终生疾病，缓解期以控制疾病进展为目标，国外称DMT治疗，包含：免疫调整治疗免疫抑制治疗多发性硬化专业讲座第40页疾病修正治疗（DMT）复发型MS：包含复发缓解型和进展复发型MS，缓解期一线治疗药品包含β-干扰素和醋酸格拉默。疾病活动性较高或一线药品效果不好，可选二线药品，包含米托蒽醌、和那他珠单抗、芬戈莫德、特立氟胺。其它药品包含硫唑嘌呤和静注免疫球蛋白。多发性硬化专业讲座第41页疾病修正治疗（DMT）继发进展型MS：米托蒽醌。其它：环孢素A、甲氨蝶呤、环磷酰胺可能有一定效果。原发进展型MS：当前无有效治疗药品，主要是对症治疗。多发性硬化专业讲座第42页对症治疗痛性痉挛：是MS行走困难主要原因，①首选巴氯芬从5mgtid开始逐步加量至40-75mg/日。1个月以上无效，逐步减停，改用丹曲林或地西泮治疗。②卡马西平或加巴喷丁、普瑞巴林③替扎尼定④地西泮或氯硝西泮多发性硬化专业讲座第43页对症治疗膀胱直肠功效障碍：尿潴留可选取拟胆碱药，如氯化卡巴胆碱或氯化乌拉碱。尿失禁可用抗