icu的治疗理念专题知识

icu的治疗理念专题知识icu的治疗理念专题知识第1页王某，男，76岁，有长久吸烟史，高血压20余年、冠心病10年、糖尿病3年。因结肠癌入院行择期手术；病程统计以下：患者术后第12天，普通情况良好，已进食流质，刀口愈合好，无显著红肿、渗出，今日给予换药，并间断拆线。icu的治疗理念专题知识第2页患者于当日晚20点突然阿斯发作、心跳呼吸骤停，常规心肺复等抢救办法无效，临床死亡。事后推断：急性心肌梗死可能性大。icu的治疗理念专题知识第3页手术很成功，不过病人死掉了！？icu的治疗理念专题知识第4页病人当人看，而不是一堆器官，病人是一个有机整体。一.整体理念：icu的治疗理念专题知识第5页老龄、长久吸烟高血压、冠心病糖尿病术后禁饮食时间较长液体管理较粗放可能存在血容量不足血压波动，血液浓缩饮食差不能皮下注射胰岛素血糖控制不稳术后继发凝血亢进卧床等原因缺乏风险意识未关注心脏风险未采取监测及预防办法icu的治疗理念专题知识第6页对于ICU医生，最主要可能是理念，整体理念、主次理念、病情动态改变理念、把握度理念、维持动态平衡理念等等。ICU医生不是治病而是救人；危重复杂病情总是需要优先处理什么、其次处理什么、哪些脏器需要重点保护、哪些脏器能够多承受一些打击；复杂病情更需要由表相推断发病机制，而病情发展改变、主次矛盾动态改变，更是需要精准把握；任何处理都有个度，而度把握更反应对内在病理生理改变准确判断；液体复苏快慢多少、血压维持、凝血功效纠正、抗感染力度拿捏、等等均无不让人感觉左侧是悬崖、右侧是峭壁，度把握甚是惊险。icu的治疗理念专题知识第7页从某种角度而言，建立相对正确、完整ICU理念，比掌握单个救治技术更主要；假如我不会气管插管、深静脉置管、CRRT，我都能够请会诊、找帮忙，不过不知道病人治疗整体统筹安排，却只能找别ICU医生全权代理了。icu的治疗理念专题知识第8页2.个体化理念：

用药种类和剂量应该个体化，不一样病人不能下相同药icu的治疗理念专题知识第9页张某某，女，72岁，退休老师，67Kg，行冠脉支架植入手术（前降支起始部），术后常规口服阿司匹林0.1g，QD；氯吡格雷75mg，QD；低分子肝素钠4250UHiQ12H。术后第3天出现腹胀、腹痛、恶心等症状，对症处理；术后第4天血压开始下降，多巴胺维持，行腹部超声提醒腹部包裹性积液、腹腔少许游离积液；不除外腹腔脓肿破裂；晚19点急诊行剖腹探查术。术中诊疗：腹膜后、腹腔自发性出血。icu的治疗理念专题知识第10页李某，男，73岁，退休干部，70Kg，不稳定心绞痛入院，应用硝酸酯类、辛伐他丁，并常规口服阿司匹林0.1g，QD；氯吡格雷75mg，QD；低分子肝素钠4250UHiQ12H。三天后心绞痛症状无缓解；调整低分子肝素剂量6375UHiQ12H，半天后症状逐步缓解，未出现出血倾向。icu的治疗理念专题知识第11页翻看咱们教科书、各种指南，都是推荐上述抗栓抗凝剂量，并没有过多包括个体化剂量问题（低分子肝素依照千克体重计算）。抗血小板、抗凝评定？评分？icu的治疗理念专题知识第12页出血/止血四原因：血管收缩血小板粘附聚集凝血功效激活继发纤维蛋白溶解icu的治疗理念专题知识第13页怎样更细致评定各种原因，评定患者血栓形成/出血风险，然后恰到好处抗栓、抗凝？而当前，咱们尚没有更多试验室指标来评定上述风险，只能依靠临床医生综合判断，而且大多时候更是跟着感觉走，缺乏客观依据。icu的治疗理念专题知识第14页但你要时刻清醒知道：病人不一样，治疗不一样！icu的治疗理念专题知识第15页3.主次矛盾变换、疾病动态发展改变理念icu的治疗理念专题知识第16页动态改变，主次矛盾转换理念：张某某，自发性腹腔、腹膜后出血，人工冬眠、亚低温、允许低血压，止血办法；亚低温三天，出血渐缓解，出现第一个矛盾转换，改进呼吸功效，预防肺部感染、尽快撤机；复温2天，再次出血加重（血红蛋白95--69），矛盾再次回转，1天后，出血再次减慢，及时开始启用胃肠道（主要矛盾），2天后胃肠道逐步通畅，矛盾再次转换，控制感染、更换深静脉导管，减呼吸机参数，考虑气管切开，CT发觉肺部感染不重。导管感染、过多脱水、去甲肾应用，血压低、未及时补液，而增加肠内营养负荷，肠道缺血，最终出现肠道功效衰竭、脓毒症休克。icu的治疗理念专题知识第17页

4.折中、兼顾、中庸之道icu的治疗理念专题知识第18页限制性液体复苏原意：活动性出血、失血性休克患者，限制性液体复苏，普通平均动脉压维持60-65mmHg，能够勉强满足主要脏器灌注即可，血压维持过高，加重出血速度。多年来更多延伸至各种休克、以及手术后、非休克患者补液治疗，或者称为：液体管理（限制性标准）。icu的治疗理念专题知识第19页全身炎症反应情况下，过多补充晶体液，加重水肿，如肺水肿、脑水肿、心脏水肿、肾脏水肿。拿感染性休克来说，充分液体复苏，有利于提升血压，降低血管活性药品维持，但同时增加肺水肿风险；怎样在血压和肺水肿（假性ARDS，引用）之间寻找平衡，让机体处于最正确状态？血压肺水??icu的治疗理念专题知识第20页单多一分胖了，少一分瘦了，恰到好处！液体复苏、抗感染治疗、营养支持等等icu的治疗理念专题知识第21页像这么问题还有：

限制性手术；允许性高碳酸血症（<80mmHg,PH>=7.2）、允许性低血压状态（65mmHg）、允许性低热量支持（500Kcal/d）、允许性小潮气量（6ml/Kg）、允许性低凝状态（PT/APTT1.5-2倍正常值）允许性高血糖（7.8-11.1mmol/L）…………icu的治疗理念专题知识第22页指南推荐是批量生产标准，咱们产品是纯手工打造，若要追求更高，标准自然不一样！icu的治疗理念专题知识第23页脓毒症、DIC时：凝血、血栓形成（DIC进展）凝血障碍、出血不止？icu的治疗理念专题知识第24页当机体某项指标极度失衡、危及生命或产生严重后果时候，才需要强烈干预（如低血糖、血钾、血压），相反指标越靠近正常，越不需要快速、强烈干预，更需要柔和、润物细无声。icu的治疗理念专题知识第25页机体异常系统越多，治疗干预办法产生连锁效应越复杂，越需要统筹全局、小心翼翼。icu的治疗理念专题知识第26页在液体复苏快慢多少、血压维持、凝血功效纠正、抗感染力度拿捏、等等均无不让人感觉左侧是悬崖、右侧是峭壁，度把握甚是惊险。没有任何一项工作是越多越好！icu的治疗理念专题知识第27页思索：机体异常时，为何非得把某个指标控制到完全正常？其实，本身机体一些指标是继发代偿波动，以维持动态相对平衡。你注意到代偿后平衡了吗？过分干预反而打破了代偿后新平衡！icu的治疗理念专题知识第28页295.机体代偿、维持动态平衡理念

咱们机体总是在维持相正确平衡状态，面对外界打击、疾病损害，机体做出代偿、寻求新平衡。咱们心、肝、肺、肾、胃肠、脑……咱们循环、呼吸、消化、泌尿、神经、血液、免疫、内分泌、生殖、骨骼运动系统……牵一发而动全身！比如：……icu的治疗理念专题知识第29页怀孕了生殖内分泌血液/消化/心/肺/神经感冒了免疫血液内分泌神经/消化/循环/呼吸代偿/再平衡icu的治疗理念专题知识第30页假如@再平衡失败了！失平衡、脏器功效障碍、衰竭呼吸机、血管活性药品、尿管、胃管、深静脉置管、抗菌药品、抑酸剂、胰岛素、CRRT……干预、治疗维持新平衡点，

而不是旧平衡点。icu的治疗理念专题知识第31页呼吸：ARDS、COPD循环：限制性液体复苏、限制性液体管理、抗休克MBP血液：DIC（脓毒症）、抗凝（各种血栓、预防血栓）消化系统：肠内营养（早期、小量、逐步）、允许性低热卡内分泌：血糖管理、低T3T4限制性急症手术抗感染治疗……icu的治疗理念专题知识第32页无损伤代偿状态（安全范围）

够用标准----干预程度，新平衡代偿无损伤性治疗办法副作用干预最小代价良性循环新平衡icu的治疗理念专题知识第33页

危重症患者血糖控制目标和方法在不停探索中认为高血糖是一个机体生理反应指南支持IIT年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)概念年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率年荟萃分析发觉：IIT没有获益，且增加低血糖风险关注低血糖和胰岛素安全性ADA推荐7.8~10.0mmol/L高血糖是机体代偿反应只是反应过分了才需要干预icu的治疗理念专题知识第34页反思1、强化胰岛素治疗损伤，不只是低血糖发生率增加，从而增加死亡率这么简单；试想一下休克病人去甲肾维持目标血压120mmHg好吗？干预付出代价太大。2、在应激状态情况下高血糖可能是身体暂时性地把骨髂肌能量转移到主要器官。应急血糖虚高。3、疾病造成全部生物学异常（Perturbations）是否都需要治疗？基础血糖6mmol/l→跑步/应激后血糖升8mmol/l（机体需要、生理性代偿）→应激代偿失控→血糖15→胰岛素控制目标血糖？6（错误、不能满足机体需要）8（能够、但干预代价大）10（既能满足机体需要，又降低干预副作用，还不至于高血糖/机体无损伤代偿）icu的治疗理念专题知识第35页条件允许时，尽可能恢复生理平衡----

脏器既不要累着、也不要闲着标准

-------干预撤出呼吸（上呼吸机那一刻就想着怎样撤机）胃肠道（肠道滋养→允许（肠道、机体）性低热卡→恢复补充）肾脏（CRRT？副作用多：好坏均去除，激活血小板凝血，营养丢失，感染，液体管理，详细操作过程……）icu的治疗理念专题知识第36