肿瘤全套课件

Tumor(

Neoplasm)

肿瘤我国恶性肿瘤患者●每年新增200

万●每年死亡170

万●占农村人口死因第1位●占城市人口死因第1位●恶性肿瘤按死亡率高低排列为

胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌我国恶性肿瘤患者病死率（每10万人）87128147广东省恶性肿瘤死亡率构成比12.57%70年代17.94%1999年我院近几年肿瘤患者鼻咽癌、肺癌食管癌、肝癌、胰腺癌、甲状腺癌白血病卵巢癌、乳腺癌、子宫颈癌对肿瘤的初步认识常见危害大投入多进展慢Tumor(

Neoplasm)

肿瘤讲授内容肿瘤的概念与一般形态肿瘤的异型性肿瘤的生长与扩散良、恶性肿瘤的区别肿瘤的命名与分类常见肿瘤举例肿瘤的病因学与发病学ContentsDefinitionsandCharacteristicsAtypiaGrowthandspreadBenignandMalignanttumorsNomenclatureandtypingCommontumorsEtiologyandCarcinogenesis肿瘤的概念

Definitionoftumor

一般形态与结构

CharacteristicsoftumorDefinitionoftumorAtumorisalesionresultingfromtheautonomousorrelativelyautonomousabnormalgrowthofcellswhichpersistsaftertheinitiatingstimulushasbeenremoved.局部组织的细胞

肿瘤的概念致瘤因素(oncogenicfactor)基因水平上生长调控失常克隆性异常增生形成新生物(neoplasm)病因？镜下？大体？发病机制？InflammationTumor二者都见有肿块形成，为何前者为炎性肿块？肿瘤增生与炎症、再生修复增生的区别

遗传密码改变

无有代谢,功能,形态正常异常分化成熟能力有缺乏原因消除后生长停止继续与整体协调性协调不对机体的影响修复大

炎症、再生修复增生肿瘤性增生

Characteristicsoftumor数目和大小形状颜色硬度（一）Gross（肉眼、大体）肝转移癌大小：体积微小到几十斤数目：一个或多个●

肿瘤性质●

生长时间●

发生部位乳头状息肉状结节状分叶状菜花状囊状溃疡形状多种多样乳头状息肉状结节状分叶状菜花状溃疡状囊状：囊壁薄、完整卵巢囊性畸胎瘤卵巢浆液性囊腺瘤颜色●黄色如脂肪瘤●黑色如黑色素瘤●绿色如绿色瘤●灰白／灰红色●红／暗红如血管瘤硬度●与肿瘤的种类

●肿瘤实质与间质的比例

●与肿瘤有无变性坏死硬度：骨瘤＞纤维瘤＞脂肪瘤硬度：间质＞实质的肿瘤●肿瘤的实质

parenchyma

●肿瘤的间质

stroma（二）Histologicalstructureoftumor（二）TissuestructureoftumorAlltumors,benignandmalignant,havetwobasiccomponents(1)theparenchyma,madeupoftransformedorneoplasticcells,and(2)thesupporting,host-derived,non-neoplasticstroma,madeupofconnectivetissueandbloodvessels.Theparenchymaoftheneoplasmdetermineditsbiologicbehavior,anditisthiscomponentfromwhichthetumorderivesitsname.●构成：肿瘤细胞(tumorcell)●意义：

■肿瘤的主要成分

■决定肿瘤的生物学特性

■决定肿瘤的特殊性

■识别肿瘤的来源

■分类、命名、诊断的依据

⑴

肿瘤的实质(parenchyma)●构成：结缔组织,血管,淋巴管●意义：

■营养、支持作用

■限制作用（肌成纤维细胞）

■免疫作用

■瘤细胞可经血管、淋巴管发生转移

⑵

肿瘤的间质(stroma)-不具特异性BreastCancerParenchyma肿瘤细胞总称Stroma结缔组织,血管,淋巴管NormalglandsAdenomaAdenocarcinoma肿瘤中是观察实质还是间质病变来判断其组织来源，如何区分其良恶性？→肿瘤的异型性肿瘤的异型性Atypiaoftumor二、Atypiaoftumor●

Definition

异型性atypia

分化differentiation

间变anaplasia

●

Characteristicsofatypia肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其发源的正常组织有不同程度的差异1.异型性

Atypia概念Atypiaindicatesthevariousdifferencesoncellshapeandhistologicalstructurebetweentumorandnormaltissuewhichisitsforebears图1:正常鳞状上皮图2：鳞状上皮肿瘤图3：鳞状上皮肿瘤图2、3与图1相比较是否存在差异性？⒉分化differentiation幼稚或原始细胞发育成为成熟细胞的过程原始细胞幼稚细胞成熟细胞原红早幼网织红中幼红晚幼

原粒

早幼粒杆状核中幼粒分叶核晚幼粒

⒉分化

differentiation

Thedifferentiationofparenchymalcellsreferstotheextenttowhichtheyresembletheirnormalforebearsmorphologicallyandfunctionally.Benignneoplasmsarecomposedofwell-differentiatedcellsthatcloselyresembletheirnormalcounterparts.

Malignantneoplasmsarecharacterizedbywiderangeofparenchymalcelldifferentiation,fromsurprisinglywelldifferentiatedtocompletelyundifferentiated.⒉分化differentiation肿瘤细胞和组织与其来源的（已发育成熟的）细胞和组织的相似程度对比对比分化高分化低脂肪瘤脂肪肉瘤图1:脂肪细胞/组织图2图33.间变anaplasia

恶性肿瘤细胞缺乏分化的状态思考题间变性肿瘤的恶性程度？Lackofdifferentiation,oranaplasia,isconsideredahallmarkofmalignancy分化程度低异型性大分化程度高异型性小确定肿瘤良、恶性的主要的组织学依据●异型性、分化程度与恶性程度的关系异型性小—分化程度高—恶性度低或良性

异型性大—分化程度低—恶性度高

●肿瘤异型性的意义※异型性与分化程度是一对相反的概念㈠肿瘤细胞的异型性

Atypiaoncellmorphologically㈡肿瘤组织结构的异型性

Atypiaonstructurehistologically肿瘤异型性的表现㈠Atypiaoncellmorphologically细胞形态

正常

胞核

形状

正常

核浆比

1

4

6

染色质

细,均匀

核膜

正常

核仁

1个

核分裂像

少,正常

多核/巨核

无

胞质

嗜酸正常肿瘤肿瘤细胞细胞代谢、功能↑DNA复制↑胞核：增大（核染色质增多）核仁：增大和增多镜下细胞衰亡和坏死时，细胞有何变化？镜下如何体现肿瘤细胞的功能和DNA复制增强㈠Atypiaoncellmorphologically细胞形态

正常

胞核

形状

正常

核浆比

1

4

6

染色质

细,均匀

核膜

正常

核仁

1个

核分裂像

少,正常

多核/巨核

无

胞质

嗜酸多形性

多形性1/1

2粗,不均厚肥大,多个多,病理性有嗜碱、特异产物正常肿瘤肿瘤细胞的多形性：大小、形状不一

核：形状、大小不一核：梭形，大小较一致浆↓核↓纤维肉瘤纤维细胞肿瘤细胞的核多形性：核大小、形状不一

浆↓

核多形性之一：核浆比（1：1～2）

核多形性之一：核染色质粗颗粒状，不均匀边集在核膜→核膜增厚

胞核多形性之一：核仁肥大，可多个

肿瘤细胞的核分裂像正常有丝分裂像对称二极对称二极病理性核分裂像—具诊断意义三极四极多极胞核多形性---病理性核分裂像—具诊断意义不对称二极顿挫性顿挫性顿挫性三极多极胞核多形性---双核、多核、巨核或奇形核Atypiaoftumorcell子宫平滑肌平滑肌肉瘤㈡Atypiaonstructurehistologically瘤组织在空间排列方式上与其来源的正常组织的差异鳞状上皮鳞状上皮癌扁平C→梭形C→→多边形C→→基底C→→→→细胞极向排列结构与间质关系AtypiahistologicallyNormalPre-cancerCancer细胞层数增多细胞极向水平→纵向排列形式整齐→紊乱1.Growthpatternoftumor⑴

膨胀性生长expansivegrowth⑵

浸润性生长invasivegrowth⑶

外生性生长exophyticgrowth

Growthpatternandspread子宫肺皮肤Growthpatternoftumor⑴expansivegrowth多为良性肿瘤⑵

invasivegrowth多为恶性肿瘤⑶

exophyticgrowth

Benign：exophytic

Malignant：exophytic+invasiveMalignanttumor：

invasivegrowth●

生长速度：缓慢●生长方向：推挤周围组织而渐膨大●与周围组织：界清●对机体影响：挤压和阻塞（不侵犯）●治疗：易切除，不易复发⑴

expansivegrowth

：多见于良性子宫卵巢皮下皮下共性:

生长速度和方向;界清;不侵袭;易切除,不易复发部位：不同包膜：多数有活动：多数可影响：不同（部位有关）●

概念：瘤细胞分裂增生侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，如树根长入泥土浸润并破坏周围组织⑵

invasivegrowth

：多见于恶性与膨胀性生长主要区别点？●

特点：界不清，固定，无包膜，破坏周围组织，不易切除，易复发女，56岁.乳头下陷,皮肤橘皮样;包块固定,界不清该患者应作哪些检查？穿刺活检↓异型性明显

↓手术方案包块位于乳腺局部，为何将整侧乳腺切除？术后肉眼观●

发生部位：体表、体腔表面或管道器官●

生长方向：

向表面生长●

肉眼观：

乳头状、息肉状蕈状、菜花状⑶

exophyticgrowth良、恶性均可皮肤乳头状瘤息肉状结肠癌蕈伞型胃癌良、恶性肿瘤外生性生长的区别乳头状瘤←←蒂息肉状结肠癌基底部呈浸润性生长区别点：恶性肿瘤：外生性＋浸润性2.肿瘤的扩散spreadoftumor

Invasionandmetastasis:Invasionandmetastasisarebiologichallmarksofmalignanttumors.Theyarethemajorcauseofcancer-relatedmorbidityandmortalityandhencearethesubjectsofintensescrutiny.2.肿瘤的扩散spreadoftumor⑴

直接蔓延

directspreading⑵

转移metastasis①

淋巴道转移lymphatic~②

血道转移hematogeneous

~

③

种植性转移transcoelomic

~恶性肿瘤最重要的生物学特性⑴直接蔓延

directspreading恶性肿瘤连续不断地侵入、破坏邻近正常器官或组织并继续生长概念：宫颈癌膀胱←←→→直肠邻近器官？连续连续癌组织癌组织纵隔肺肺判断下图何者为直接蔓延？⑵转移

MetastasisFortumorcellstobreakloosefromaprimarymass,enterbloodvesselsorlymphatics,andproduceasecondarygrowthatadistantsite,theymustgothroughaseriesofsteps.Eachstepinthissequenceissubjecttoamultitudeofinfluences;hence,atanypointinthissequencethebreakawaycellmaynotsurvive.⑵转移

Metastasis肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔迁徙到他处而继续生长形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程●原发瘤：原发部位的肿瘤●继发瘤（转移瘤）：经转移所形成的新肿瘤●继发瘤的类型与原发瘤相同●转移途径转移特点：以肺转移性肝癌为例肝癌癌细胞侵袭肝内V←癌细胞播散肺内V停留肺内停留生长→继发瘤癌细胞迁人肝内V侵袭肺内V被转移的器官+转移性+原发瘤转移metastasis

直接蔓延directspreading●局部浸润●播散、停留●实质转移、间质不转移●在远隔处继续生长形成转移瘤●局部浸润●连续不断生长●在邻近器官/组织继续生长转移途径①

淋巴道转移lymphatic

～

癌多见②

血道转移hematogeneous

~

肉瘤多见；癌晚期③

种植性转移transcoelomic~

体腔内器官的肿瘤

淋巴道转移lymphatic~

--癌多见多顺流

癌细胞

↓淋巴管

↓淋巴结

↓胸导管

↓

血流

●大体:淋巴结肿大粘连固定灰白●镜下

癌组织

所处部位：

边缘窦→中间窦→髓窦淋巴结转移癌的特点血道转移

hematogeneous

~

肉瘤多见

原发瘤

↓

血管（V/Cap)↓转移瘤（肺、肝）原发瘤侵袭侵入血管运输瘤栓出血管转移瘤大体特点∶

体积边界数目分布癌脐小清、结节状多器官边缘中央坏死凹陷癌脐浸润至器官表面瘤细胞脱落种植于体腔内器官表面转移瘤体腔内器官的肿瘤种植性转移transcoelomic

~

胃癌细胞种植在肝肠、子宫卵巢表面

⑴肿瘤的演进与异质化（见前述）⑵

局部侵袭⑶

血行播散⑷

肿瘤转移的分子遗传学恶性肿瘤的侵袭和转移机制淋巴道原发瘤侵袭侵入血管运输瘤栓出血管转移瘤⑵局部侵袭①

瘤细胞间粘附力↓②

瘤细胞与基底膜粘附力↑③

细胞外基质降解④

瘤细胞的游出局部侵袭

粘附分子↓

如上皮钙粘素↓↓

瘤细胞分散①

瘤细胞间粘附力↓上皮钙粘素②瘤细胞与基质粘附力↑层粘连蛋白受体↑整合素↑LN受体↑③细胞外基质降解

癌细胞和宿主细胞

↓

多种蛋白溶解酶

↓

基底膜产生缺损蛋白溶酶酶④瘤细胞的游出阿米巴运动分泌移动因子趋化作用游出分泌降解癌细胞侵袭的形态特征：阿米巴运动●瘤栓形成→转移血栓＋瘤细胞﹡血栓包绕并保护瘤细胞﹡易在栓塞处停留﹡易与V内皮细胞粘附⑶血行播散血道转移经历四个阶段：瘤细胞血管瘤栓栓塞处停留并侵入器官内停留并继续生长局部浸润血行播散种子与土壤原发瘤局部浸润播散瘤栓栓塞转移瘤●器官倾向性

“种子和土壤”学说﹡肺癌--肾上腺、脑﹡甲癌肾癌前列腺癌-骨﹡乳腺癌--肺、肝、骨、卵巢、肾上腺⑶血行播散小结：判断下列图中何者为直接蔓延？原发瘤：肾癌胃癌肝癌比较并判断恶性肿瘤的转移方式图1图2图3(三)肿瘤分级grading

与分期staging分化程度异型性核分裂像恶性肿瘤分级采用三级分级法（Ⅰ～Ⅲ）低度恶性高分化Ⅰ级中度恶性中分化Ⅱ级高度恶性低分化Ⅲ级分级依据分级级别分期

staging

TNM分期系统：T1~T4：肿瘤原发病灶大小？N0、N1~N3：局部淋巴结受累？M0、M1~M2：血道转移？肿瘤对机体的影响良性与恶性肿瘤的区别BenignandMalignanttumors四、肿瘤对机体的影响空肠脂肪瘤

↓

肠套叠1.良性肿瘤Benigntumor⑴局部压迫阻塞

主要影响程度与部位有关⑵继发改变

少

出血、感染⑶激素增多症状

见于内分泌肿瘤垂体前叶腺瘤—巨人症胰岛细胞瘤—阵发性低血糖⑴继发性改变

①坏死、出血、疼痛、器官穿孔

②感染、发热⑵

恶病质Cachexia⑶

异位内分泌综合征和副肿瘤综合征

自学P108⒉

恶性肿瘤Malignanttumor

同良性肿瘤外加皮肤鳞癌肉眼形态菜花状继发改变出血：暗黑坏死→溃疡恶性肿瘤易有继发改变的原因？肉眼形态菜花状继发改变出血明显皮肤鳞癌临床上如何判断肺癌、大肠癌继发出血？⑵恶病质Cachexia严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭→死亡恶性肿瘤患者出现恶病质的原因？五、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别Comparisonsbetweenbenignandmalignanttumor●

differentiationWelldifferentiated

Lackdifferentiated

●RateofgrowthSlowSlowtorapid●LocalinvasionExpansile

InvadeWell-demarcatedPoorly-demarcatedNoinvade●MetastasisAbsentPresent

CharacteristicsBenignMalignant良恶性肿瘤间无绝对界限，组织形态介于二者之间的肿瘤交界性肿瘤Borderlinetumor

如：卵巢交界性

浆液性乳头状囊腺瘤粘液性囊腺瘤意义：易复发→恶变；加强随访如：结肠息肉状腺瘤（家族性）→腺癌恶变肿瘤的良、恶性非一成不变某些良性→恶性意义：对有癌变潜能的良性肿瘤应早治疗极个别的恶性肿瘤自然消退和逆转黑色素瘤儿童神经母细胞瘤肿瘤的命名和分类Nomenclatureandtyping六、肿瘤的命名和分类㈠命名原则

Nomenclature

1.Nomenclatureofbenigntumor⑴一般原则组织起源＋“瘤”(-oma)

如lipoma,fibroma,adenoma,papilloma⑵结合肿瘤的形态特点如papilloma,papillarycystadenoma2.Nomenclatureofmalignanttumor⑴一般原则Malignanttumorsarisinginmesenchymaltissuearecalledsarcoma,whileofepithelialcelloriginarecalledcarcinoma.①癌（carcinoma）-上皮组织来源的恶性肿瘤组织来源＋“癌”如鳞状细胞癌②肉瘤（sarcoma）-间叶组织来源的恶性肿瘤组织来源＋“肉瘤”如纤维肉瘤③癌肉瘤（carcinosarcoma）

“癌”＋“肉瘤”④癌症（cancer）-泛指所有恶性肿瘤①来源于幼稚组织---“母细胞瘤”髓母细胞瘤肾母细胞瘤②成分复杂或组织来源有争论---“恶性”

恶性畸胎瘤恶性脑膜瘤③以人名命名

何杰金病尤文瘤④有些肿瘤被称为“病”白血病鲍文病⑵其它原则㈡分类：1上皮组织：鳞状、腺上皮2间叶组织：

纤维、脂肪等3淋巴造血组织4神经组织5其他肿瘤常见肿瘤举例非典型增生/癌前病变/原位癌

癌与肉瘤的区别

㈢癌前病变、非典型增生及原位癌1.癌前病变

precancerouslesion某些具有癌变的潜在可能性的（良性）病变⑴粘膜白斑⑵慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂⑶乳腺增生性纤维囊性变⑷结肠、直肠的息肉状腺瘤⑸慢性萎缩性胃炎及胃溃疡⑹慢性溃疡性结肠炎⑺皮肤慢性溃疡⑻肝硬化癌变率为3%～5%口腔黏膜白斑胃溃疡癌变率＜1%息肉状结肠腺瘤小腿慢性溃疡增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌●概念2.非典型增生

dysplasia,atypicalhyperplasia●分级上皮内瘤变intraepithelialneoplasia：

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级如:CIN●分级

正常轻度中度重度

<1/31/3～2/32/3～全层IN：Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级■

意义病因消除后轻和中度可恢复正常重度难以逆转，常转为癌如何判断非典型增生异常正常●概念2.

原位癌

carcinomainsitu■

原位癌是限于上皮内的癌■

原位癌是一种早期癌■原位癌未突破基底膜可区别于浸润癌非典型增生的细胞累及上皮的全层，但尚未突破基底膜而向下浸润生长者

正常轻度中度重度/原位癌浸润癌判断模拟图中何者为原位癌重度：累及上皮厚度2/3以上，但未达全层原位癌：累及上皮全层镜下观：

●

异型性细胞累及全层

●

基底膜完整早期发现并积极治疗可提高治愈率㈥癌与肉瘤的区别组织来源

上皮组织间叶组织

发病率

常见,为Sar9倍较少见

发病年龄＞40岁青少年大体特点

质硬,灰白,干燥

质软,灰红,湿润,鱼肉状镜下特点癌巢,f少实质弥漫,V多，f少实质与间质界清实质与间质界不清网状纤维

多无多有转移

淋巴道血道癌肉瘤P125:表5-10图片中何者为癌？Difinitions

metastasis、carcinoma、sarcomaPrecancerouslesionDysplasia

CarcinomainsituCarcinoma/SarcomaBenigntumor/Malignanttumor小结肿瘤病因学和发病学

Etiologyandcarcinogenesis肿瘤的发病过程，有如下特点发病学Pathogenesis

基因病●长时间：数年、十几年、几十年●多因素:多种致癌因素●多基因:原癌基因、抑癌基因、凋亡调控基因●多阶段：㈠肿瘤发生的分子基础⑴细胞生长与增殖的调控⑵原癌基因和癌基因⑶抑癌基因⑷凋亡调节基因和DNA修复基因⑸

端粒和肿瘤⑹

多步癌变的分子基础⑴细胞生长与增殖的调控细胞生长与增殖的信号传导过程细胞周期的调控（2）原癌基因和癌基因

Proto-oncogene/Oncogene

●广泛存在于生物界各物种DNA内,对正常细胞的生长起着正调控作用的基因●原癌基因被激活,转化为癌基因,细胞

过度增生,形成肿瘤Proto-oncogeneactivation●基因突变点突变染色体易位基因扩增原癌基因活化机制相关肿瘤Ras

点突变肺癌，结肠癌Myc

易位Burkitt淋巴瘤、肺癌bcl-2易位B细胞淋巴瘤erb-B2扩增乳腺癌、肺癌、胃癌Sis过度表达骨肉瘤（3）抑癌基因Tumorsuppressorgene

是一类对细胞生长起负调节作用的基因●主要作用是抑制细胞的过度增殖●丢失、灭活或突变时将使细胞恶性生长P53、Rb、P21、WT-1、NF-1抑癌基因功能相关肿瘤Rb

转录调节因子RB、成骨肉瘤、胃癌p53转录调节因子胶质母细胞瘤、结肠癌WT负调控转录因子WT、横纹肌肉瘤、肺癌NF-1GAP神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤p21CDK抑制因子前列腺癌Rb基因丢失视网膜母细胞瘤骨肉瘤乳腺癌小细胞肺癌位于染色体13q14编码核蛋白P105—Rb细胞G0/G1

S期Rb蛋白抑制磷酸化

细胞→S期脱磷酸化细胞处于G1/G0P53丢失/突变结肠癌肺癌乳腺癌胰腺癌P53定位于17P13.1号染色体阻碍细胞进入细胞周期

失活P53P53

突变丢失与病毒蛋白结合mtwt阻碍进入细胞周期丧失生长抑制功能（4）凋亡调节基因和DNA修复基因

●凋亡调节基因

P53、bcl-2、bax●

DNA修复基因

DNA修复基因本身不致癌，但其失活

可导致其它基因易发生改变

（5）癌变的发生是个多阶段的过程正常上皮

过度增生

早期腺瘤

中期腺瘤

晚期腺瘤

结肠腺癌←APC