中医伤科学课件

股骨头骨骺炎、胫骨结节骨骺炎

骨病之骨骺炎股骨头骨骺炎又称：Legg-Calve’-Perthes病定义：儿童期的股骨头骨化中心缺血性坏死股骨头骨骺炎股骨头骨骺炎同义名：股骨头骨骺骨软骨炎股骨头骨骺骨软骨病股骨头骨骺炎股骨头无菌性坏死小儿股骨头缺血性坏死股骨头无血管性坏死假性髋关节痛扁平髋巨髋症股骨头骨骺炎股骨头骨骺炎病因病理中医：髋部外伤，局部气血瘀阻，经脉不通股骨头失去气血的温煦和濡养西医：早期滑膜炎，关节内压增高股骨头、颈骨压高，骨内静脉瘀血表现为：股骨头骨骺骨化中心缺血、坏死坏死的骨质被吸收、被新陈代谢股骨头骨骺炎

股骨头骨骺炎诊断发病年龄：6～8岁为发病的高峰症状：

髋部疼痛（休息后减轻）跛行（典型防痛步态）髋关节活动受限（内收肌痉挛）X线照片：（确诊依据）股骨头骨骺炎股骨头骨骺炎一类：头骺前小部分二类：有死骨三类：死骨硬化骨质疏松四类：头变形病灶广泛股骨头骨骺炎

股骨头骨骺炎治疗原则：限制负重，避免继续损伤解除骨内高压，改善静脉淤血防止头变形，改善骨骺血供，促进修复卧床休息（2~3个月，牵引制动。中药）股骨头穿剌减压（无菌、1月、配合中药）血管植入术（扁平髋，2个月修复，3月负重）滑膜切除术（与植血管同时进行）中药内服：

活血祛瘀，温经通络（丹参片、川芎嗪）

补肝肾，强筋骨（健骨丸，成骨片、虎潜丸）骨病之骨骺炎胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎病因病理内因：筋骨未坚，骨骺未愈外因：长期股四头肌收缩，局部慢局性损伤，血运障碍，缺血性坏死早期:无异常

晚期:骨骺分离、碎裂胫骨结节骨骺炎诊断要点

青少年，运动后疼痛（胫前部）

局部肿痛，上下楼加重，休息减轻X线检查胫骨结节骨骺炎11内容要点病名和概念病因与分类流行病学中医认识发病机制病理诊断治疗12一、病名股骨头坏死股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死等13二、概念骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继而（可能）导致股骨头结构改变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病14创伤性（股骨颈骨折多发）非创伤性（激素和酒精引起）特发性（原因不明）三、病因与分类15四、流行病学资料

发病率呈明显上升趋势（750万）主要原因髋部创伤患者增加糖皮质激素日益广泛应用酗酒人数不断上升16双侧患病＞80%平均发病年龄36岁±SARS后发病率30%±发病率难以下降我科每年收治超过100髋激素性股骨头坏死17

我科每年收治超过100髋双侧患病＞80%

男性发病的主要因素平均发病年龄＜40岁，最小仅20岁酒精性股骨头坏死18五、中医认识本病

主要优势对疾病认识上的整体观念激素乃药邪、易耗津动血酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结痰湿内壅、阻滞筋脉髓枯骨失濡养、而股骨头对缺血至为敏感，故而发为坏死19四、中医认识本病主要优势：治疗上注重整体、中西医结合、药物与手术相结合治疗；注重治疗与康复相结合。强调以人为本，既注重坏死修复的影像改变、更注重生活质量的改善20

主要不足对股骨头局部改变的认识手段有限对坏死的重要病理改变——塌陷，尚难以预防与纠正四、中医认识本病21课堂问题1：

中医认识股骨头坏死有何优势与不足？22五、发病机制创伤性股骨头坏死的发病机制比较明确：支配股骨头的血管遭到破坏23李某女19岁伤后8月后骨折愈合14月后头坏死2年后坏死晚期MRI24五、发病机制非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全清楚血管内凝血学说脂肪代谢紊乱学说遗传易感性多种途径共同作用导致股骨头缺血—发生坏死25六、病理组织学及代谢改变可在损害后很早发生坏死期骨组织和骨髓内细胞坏死（72小时）骨陷窝空虚（2周）骨小梁坏死（4周）

关节软骨无改变26修复期早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始

六、病理27六、病理结局：修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。2810月21月男27岁酒精塌陷骨性关节炎2910月

男48岁酒精17月塌陷OA30典型股骨头坏死病理学改变关节软骨硬化带肉芽带软骨下坏死正常骨小梁

31六、病理由于引起股骨头坏死的病因、血管受损害的位置、速度、数量以及患者的修复能力不同其病理结局可有很大差异（局部、大部、全头坏死；内侧、中央、外侧坏死）3210年后男35岁酒精完全修复33七、分期分型Marcus（Florida体系）分期Ficat分期（1980）Steinberg分期（1984）ARCO分期（1992）理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段部位、范围、塌陷程度；指导治疗、判断预后34七、分期分型我院的分期分型与ARCO分期基本一致核心：重视坏死部位、范围、塌陷程度有利于指导保髋治疗方法的选择有利于判断预后最近提出：围塌陷期、稳定等新概念35八、诊断病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等症状与体征：疼痛性质部位有其特点跛行早期后期单侧双侧各有不同髋关节活动功能障碍双下肢不等长、患肢肌肉萎缩臀中肌试验（﹢）、托马氏征（﹢）36八、诊断X线诊断核磁共振（MRI）诊断同位素骨扫描（ECT）诊断

CT诊断骨髓内压测定与骨内静脉造影髓芯活检37

X线诊断最常用、最简单、最直观影像诊断手段反映坏死范围、部位、塌陷程度反映髋关节是否稳定根据关节间隙，推测软骨退变程度反映头臼增生八、诊断38坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定39

动态X线片能反映坏死转归趋势鉴别诊断不可缺少确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段摄片要求：清晰的双髋正、蛙位

缺点对早期坏死敏感性差难以评估软骨及头内的稳定状态八、诊断40男35岁激素正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷41MRI、CT、ECT的诊断价值MRI对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影响CT对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷ECT对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低八、诊断42双侧股骨头坏死，左侧X片阴性，MRI阳性43张某女40岁术后1年拔钉前拔钉后10月ECT头外上方冷区10月MRI44课题问题2：

诊断股骨头坏死，如何合理选择影像检查？45九、治疗非手术治疗--中医辨证主要证型:筋脉瘀滞兼证:

肝肾不足湿热蕴结痰湿内阻药物：通络生骨胶囊系列药物46九、治疗手术治疗微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植骨、腓骨支撑经典手术：塌陷超过4mm需要脱头的中晚期患者，游离血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头的中晚期患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支撑全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎本章节重点和难点重点——骨结核的临床诊断难点——骨结核分类及治疗内容概要骨结核的概念骨结核的特点病因病机

骨结核的诊断实验室检查关节结核脊椎结核鉴别诊断辨证论治骨结核的概述

多发小于10岁的儿童男：女为4：1脊柱的结核多于髋关节结核一、中医结核的概念是发生在骨与关节的慢性感染性疾病。因其成脓后，可流窜于病变附近或较远的空隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故名流痰。发生于骨，病后缠绵难愈，耗伤气血精液，致形体消瘦，体衰虚弱，故名“骨痨”相当于西医的骨与关节结核。

二、骨结核的特点好发少年儿童，短骨、长管骨、骨骺、干骺端。病程进展慢，溃后不易收口，易形成窦道。病程长，常可损筋伤骨而致残疾。

概述脊柱的结核多于髋关节结核多发小于10的儿童男：女为4：1三、病因病机

发于儿童多为先天不足，或强坐太早，致气不得升，血不得行，留滞筋骨而成。成人多因劳累太过，肾亏络空，风寒湿邪挟痰乘虚而入，犯于骨髓而作。三、病因病机流痰得以形成，先天不足，肾虚络空是病之本.而痰凝湿聚，风寒侵袭，或有损伤，则是病之标.整个病程中寒热、阴阳、虚实互相转化，后期可出现阴阳两虚的证候。

四、诊断要点

好发于儿童与青少年，未超过14岁的患者占80%——90%。常可有其他部位的结核病史，以肺结核最多。病变部位以脊椎为最多，其次为髋、膝、踝关节。脓肿形成时，也可流窜到头、胸、胁、腰、腹、腿等处。四、诊断要点初期：外形症状不明显，自觉症状明显。动则痛甚，休息后减轻。病变位置不同而有不同症状。儿童会出现“夜哭”的情况。会时有轻微寒热。中期：起病后半年到一年，病变附近肌肉废用性痿缩，关节肿胀，远处可形成脓肿。脓成有波动感，时有寒热，朝轻暮重。

后期：漏管,发于四肢则肌肉萎缩；发于脊柱则强直，或瘫痪，或二便失禁。日久耗气伤血太过，阴阳两虚，见形寒体冷，午后潮热，盗汗，或咳血等不同的症状。病变在大关节者，预后较差，小关节者治愈率较高。各关节结核的诊断

病在颈椎，常以手托下颌，脓肿多在颈部，呼吸和吞咽困难。病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢瘫痪，大小便失禁，行走时以手扶腰，脓肿多在肾俞附近。

各关节结核的诊断病在腰椎，腰部挺直如板状，痛剧。若为小儿，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲线。脓肿多见于下腹、胯间或大腿内侧。病在髋关节，伸曲困难，附近肌肉萎缩，患肢变短。脓肿多在髋关节或大腿外侧较远处。

病在膝关节，大小腿肌肉萎缩，状如鹤膝，渐不能曲伸。脓肿在膝关节周围，日久脱位或膝内翻、外翻畸形。

病在踝关节，于关节前外侧先肿胀，后蔓及内侧，肌肉萎缩。脓肿在病变附近。

发于肩、肘、腕等关节者，表现为肌肉萎缩，关节不利。

五、辅助检查血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细胞升高。常血沉加快。X线检查可见骨质疏松，有脱钙现象，甚可见死骨形成。X线表现局部骨质疏松，骨小梁变细，模糊或不连续破坏、扩大,形成圆形、椭圆形，破坏区边缘多锐利，轻度硬化，内有“沙粒样”死骨，无或少有骨膜反应。跟骨的CT跟骨的CT前臂的CT指骨的CT指骨的CT颅骨的TB结核的CT像关节结核

病因：骨关节结核是结核杆菌主要经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病。感染途径：邻近骨骺干骺，脊柱蔓廷。X线表现（滑膜、软骨、骨）

滑膜改变：充血，肿胀，关节间隙增宽。软骨改变：非持重面破坏，关节间隙狭窄，骨改变：非待重面，局部不规则，破坏区，缺损，少有增生。滑膜结核软骨下骨结核单纯髋部骨结核X线表现（早期、中期、后期）

1.早期表现为髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀，闭孔内肌增宽。2.中晚期表现为股骨头及髋臼关节软骨及下方的骨质破坏，关节间隙变窄。颈部可发现废用性的骨质疏松。3.后期股骨头的脱位或埋入髋臼。早期髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀中期关节腔变狭窄骨质疏松中期股骨头及髋臼关节软骨及下方的骨质破坏晚期股骨头吸收，磨损早期的MRI1.显示股骨头及髋臼在T1WI为广泛低信号，T2WI为中等高信号。2.关节腔脓汁T1WI中等低信号，T2WI为高信号黄进东脊柱结核脊柱结核脊柱结核脊柱结核的MRI鉴别诊断类风湿性关节炎化脓性关节炎风湿性关节炎X线鉴别鉴别诊断1、单纯滑膜结核与RA

发病年龄、性别、受累关节类型及数量类风湿因子阳性（滴度﹥1:32）2、髋关节、脊柱结核与AS发病年龄、性别、临床、X线表现特点HLA—B273、结核急性发作与慢性/亚急性化脓性关节炎病史、细菌学4、化脓性骨髓炎病史、X线、脓液性质、细菌学、病理学5、骨干结核与尤文肉瘤（Ewingsarcoma)网织细胞瘤与骨盆/椎体结核椎体转移瘤与椎体中心型结核掌指骨内生软骨瘤与掌指骨干结核年龄、病史、临床特点、影像、实验室、病理6、关节结核与色素沉着绒毛结节性滑膜炎病程长、不破溃、关节功能受限少、血沉不快无明显全身反应、X线表现7、骨的嗜酸性肉芽肿

儿童/青年（2/3﹤20岁）男性﹥女性（2:1）颅骨、肋骨、椎体、椎板、长骨干

X线溶骨性破坏为主，其周围有致密性骨反应，边界清楚，在骨干有丰富的骨膜性新骨病理可确诊辨证论治1、原则

▲强调整体观预防早期治疗

▲西医营养休息支持与抗痨药使用

▲中医强调祛邪不忘扶正

▲全身与局部药物与手术控制病情与保存功能2、抗痨药使用原则早期联合坚持全疗程规则应用长期应用适宜剂量注意药物反应与毒性作用3、局部治疗局部制动脓肿穿刺局部注射药物

清除病灶防止复发矫正畸形恢复功能缩短疗程4.手术治疗------手术目的

大的死骨、脓肿不能吸收；骨结核穿破关节倾向；滑膜结核，经非手术治疗3~6月无效；全关节结核；脊柱结核经，非手术治疗3~6月无效，或寒性脓肿、死骨形成，或有神经刺激症状流脓窦道、瘘管经久不愈手术适应症全身中毒症状明显（ESR、体温、贫血等）；活动性其他脏器结核；重要脏器功能不全；全身情况太差，年龄太大或太小上述情况多数通过积极内科治疗后，仍可手术手术禁忌症

病灶清除植骨融合脊髓减压关节置换手术方法骨骺损伤－－概况意外事故终身残废骨骺损伤占儿童损伤10—15%男性多于女性远端多于近端基本差别病史父母特殊表现可致急或慢性生长障碍再塑矫正能力血运增加刺激生长愈合迅速年龄胎儿时期一岁以内二岁以后活动水平生物学上差别

解剖学：骨—软骨骺是软骨内化骨生理学：骨代谢活跃过度生长自我矫正生物力学：治疗的基本问题全身状况及其他重要脏器镇静和麻醉大多数闭合复位开放复位再塑形三个因素:年龄骨折与骨端的距离畸形程度再塑形不能依赖不能预见二年以上生长潜力近骨端骨折畸形在关节活动平面内移位的关节内骨折骨干中部骨折移位轴线与关节活动平面相垂直并发症分类1863年Foucher三类1单纯分离2骨骺分离节一厉层薄层骨组织3近骨骺端松质骨断裂分类1963年Salter和Harris从损伤机理,受伤骺板细胞层,对生长的影响分五型

Ⅰ型骨骺与骺板从干骺端分离Ⅱ型骨骺分离伴干骺端部分骨折

Ⅲ型骨折线从关节面经过骨骺,造成该区骺板分离,即关节内骨折加骨骺分离.Ⅳ型骨折线波及关节面,骨骺,全层骺板和部分干骺端Ⅴ型骺板软骨细胞压缩而严重破坏.诊断小儿外伤,骨端肿痛.X线片

死亡率10%

腹膜后出血棘手稳定性65%

其余多需手术治疗骨盆的稳定性：

后方负重的骶髂复方体（Sacroilliacumdorsalis）骨盆损伤骨盆损伤A1撕脱骨折A2耻骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型稳定骨折Tile分类1988骨盆骨折的分类（1）B1型翻书样外旋损伤后方结构完整B2-1同侧B2-2对侧B2型侧方挤压内旋损伤B3型双侧B型损伤B型旋转不稳定骨盆骨折的分类（2）C1型单侧C2型双侧C3型：C2型+髋臼骨折C型旋转垂直不稳定骨盆底破裂骨盆骨折的分类（3）C1-1型合并

骼骨骨折C1-2合并骶髂关节骨折脱位C1-3合并骶骨骨折C1型骨盆骨折的分类（4）Kane分类1.无损骨盆弓完整骨折骨盆骨折的分类（5）2.盆弓一处骨折（单弓骨折）骨盆骨折的分类（6）Kane分类3.盆弓两处

以上骨折

（双弓骨折）

Kane分类骨盆骨折的分类（7）4.髋臼骨折合并中心脱位骨盆骨折的分类（8）Kane分类临床表现与诊断治疗牵引骨盆兜

钢板螺钉

骶骨棒外固定架并发症的治疗

骨盆骨折治疗骨性关节炎概念：以关节软骨变性、损害为主，最终导致关节退变、骨质增生的骨关节疾病。又称：退行性骨关节炎。可分：原发性和继发性原发性多见于：中老年人，原因不明继发性多见于：骨关节先天畸形创伤性骨关节损害感染性骨关节损害分类一、病因病机1、肝肾亏损2、慢性劳损肝肾不足、慢性劳损若遭受风寒湿邪内侵，易发本病。关节软骨损害软骨坏死软骨磨损软骨破裂原发性因素肥胖继发性因素骨关节畸形关节端骨面暴露关节滑膜炎症关节鼠形成骨质增生负重区骨质硬化、囊变关节间隙变窄原因软骨破裂软骨磨损软骨坏死二、辨证与诊断要点1、诊断要点（1）病史（2）关节疼痛特点（3）X线早期无明显异常中后期可见关节缘增生、关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、囊性变等。关节缘增生囊变继发于髋关节发育不良的骨性关节炎继发于髋关节发育不良的骨性关节炎三、鉴别诊断1、骨关节结核全身症状：低热、盗汗体征：肿胀、疼痛，肤色无变化，无红、热改变

X线特点：骨质虫噬样破坏骨密度降低2、风湿性关节炎体征与症状：多关节游走性关节疼痛，红肿实验室检查：抗O、血沉异常

X片：无明显关节破坏3、类风湿关节炎症状体征：关节疼痛肿胀，僵硬累及手足小关节实验室检查：血沉增高，RF阳性

X片：关节软骨破坏、骨质疏松、关节间隙变窄

治疗1、辨证分型（1）肝肾亏虚（2）气滞血瘀2、治疗治疗原则：活血通络，补益肝肾（1）中药薰洗、帖敷（2）针灸手法治疗：疏通经络为法（3）内服中药概念骨量减少、骨的脆性增加以及容易发生骨折为特征的全身性疾病。

骨量减少：骨的单位体积内骨组织含量减少病因病机导致骨质疏松症的因素：激素调控营养因素物理因素遗传因素药物影响分类与分型分三类：原发性——生理性退变继发性——其它疾病或药物特发性——家族遗传史原发性骨质疏松症分型：

I型：绝经后骨质疏松症

II型：老年性骨质疏松症65岁以上中医病因病机中医认为：骨质疏松症与“肾气”不足有密切相关。1、肾虚精亏2、正虚邪侵3、先天不足诊断要点主要临床表现：1、疼痛——腰背痛、骨关节疼痛2、畸形——驼背、膝关节内、外翻等3、骨折——胸腰椎轻微暴力下压缩骨折X线表现：骨密度减低；骨小梁减少、变细、分支消失实验室检查：血清钙、磷正常，尿羟脯氨酸增高。骨密度测定：中医辨证分型1、肾虚精亏

2、正虚邪侵3、先天不足鉴别诊断1、骨质软化症特点：骨质钙化不良，类骨质增加；出现假性骨折线实验室：血钙、磷低，碱性磷酸酶增高

治疗1、肾虚精亏型——补肾填精左归丸2、正虚邪侵——扶正固本鹿角胶丸3、先天不足——填精养血、助阳益气龟鹿二仙胶汤。预防与治疗调节营养与饮食习惯锻炼身体化脓性骨髓炎概念:化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症。中医称之为“附骨疽”流行性病学：1.部位：好发四肢长骨。2.年龄：10岁以下儿童。致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌一、病因病机热毒注骨：由于疗毒疮疖，扁桃腺炎．麻疹。伤寒等病后热毒未尽，深蕴入内流注于骨，繁衍聚毒为病。

创口成痈：因开放性损伤或跌打损伤，借伤成毒，侵延注骨为病。正虚邪侵：因正气虚弱，正不胜邪，毒邪深窜入骨，这是本病的内在因素。二、现代病理感染途径：细菌经血液循环开放创口邻近组织感染骨骼血源性骨髓炎－骨质破坏、坏死和新骨形成同时并存早期以破坏、坏死为主后期以新骨形成为主出现三种转归：1）炎症吸收；2）形成局限性脓肿3）形成弥漫性骨髓炎血源性骨髓炎的病理特点：1、脓肿形成2、包壳形成3、死骨形成4、修复5、慢性骨髓炎弥漫性骨髓炎病理过程（一）急性化脓性骨髓炎1、临床表现发病急骤，局部疼痛，全身不适，发冷寒战，体温急剧上升高达39、40oC，汗出而热不退，倦怠食欲不振，甚至有恶心呕吐，肢体搏动性疼痛加剧，不能活动，呈环状肿胀，皮肤微红微热，附近肌肉痉挛，关节屈曲．舌质红，苍黄腻，脉滑数。2、实验室检查三、诊断要点早期改变不明显，2周后可见骨质疏松，骨小梁开始紊乱，3-4周有骨模反应。3、影像学检查急性期X片表现髋关节脱位骨膜反应骨皮质破坏1、临床表现全身症状轻，反复发作。局部有窦道，反复流脓液2、实验室检查：白细胞总数稍高，或不高3、X线检查：骨膜下层状新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳，内有死骨或死腔。（二）慢性骨髓炎四、鉴别诊断1、化脓性关节炎：关节穿刺液涂片或培养2、软组织急性化脓性感染：表浅局限3、Ewing肉瘤：白细胞计数多稍有上升，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶多增高。X线片有放射性骨膜反应，可为典型的柯德曼(Codman)三角活检五、治疗

1．初期（脓未成）清热解毒，活血通络（1）仙方活命饮（2）黄连解毒汤（3）五味消毒饮（4）外用金黄散，双柏散托里透脓托里消毒饮3．溃后期气血双补（1）八珍汤（2）十全大补汤（3）外用生肌膏2．成脓期（脓已成而未溃）化脓性关节炎关节的化脓性感染，古称“关节流注”好发人群：儿童好发部位：髋、膝关节一、病因病机机体正气不足，邪毒蕴滞关节1、邪毒感染2、气血不足3、瘀血化热二、病理过程关节功能恢复正常浆液渗出阶段浆液纤维蛋白渗出阶段化脓菌经血液化脓性骨髓炎关节开放损伤细菌进入关节关节粘连功能部分受损愈合愈合软骨溶解关节强直关节脱位脓性渗出阶段三、诊断要点1、全身症状：高热、畏寒2、局部症状：（1）红、肿、热、痛（2）关节脱位（3）关节积液（4）实验室检查：白细胞计数3、X线检查：四、鉴别诊断1、化脓性骨髓炎2、关节结核关节液培养或涂片，滑膜切片检查3、风湿性关节炎：发病呈对称性，愈合后关节无后遗症踝部筋伤踝关节扭挫伤跟腱损伤跟痛症踝部筋伤踝关节扭挫伤踝关节扭挫伤踝部筋伤内翻损伤外翻损伤内收力外展力旋后力旋前力踝关节扭挫伤理筋手法踝部筋伤1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝内翻4、作踝外翻按压内外踝，上下理筋，反复数遍。踝部筋伤跟腱损伤跟腱损伤青壮年间接暴力（运动、演员、三头肌收缩，不整齐）直接暴力（割裂、开放性、整齐）

踝部筋伤跟腱损伤踝部筋伤诊断治疗开放性损伤：清创后一期修复闭合性损伤：不完全或完全均作手术修复熏洗理筋练功：适用于后期康复阶段青壮年20--40岁，职业性明显受伤时有断裂感，跟部肿痛、瘀斑跖屈无力，活动受限，跛行检查：跟部凹陷踝部筋伤跟痛症外伤

足跟内压高

退行性变

骨赘结构异常（外翻、平足）跟痛症踝部筋伤中医：内因----肾气不足、气血衰少

外因----劳累过度应力集中，内外跖N受压—疼痛1、中年、体胖、虚弱、男性，病史长（数月、年）

2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）

3、足跟跖面压痛（不红不肿）

晨起负重痛加重（压力高）休息止

4、检查：被动牵扯跖腱膜痛加重

X线：阴性或见骨刺（非本病特征）

5、鉴别：化脓性感染——局部红肿热痛、全身症状

骨TB——TB菌中毒症状痛风——大攴后发作、血尿酸高跟痛症诊断要点踝部筋伤肩部筋伤肩部扭挫伤肩关节周围炎冈上肌腱炎肩部筋伤肩关节周围炎肩部筋伤肩关节周围炎又称：肩周炎、五十肩、漏肩风、肩凝症原因：气血不足，血不养筋

肩部陈伤，外邪入侵

肩部骨折脱位，关节囊挫伤，血肿机化粘连

上肢骨折固定过长，关节囊挛缩，活动受限

肩部筋伤肩周炎诊断要点肩酸重、微痛，肩活动受限（多见于50岁）肩部外展受限，肩部重痛，活动后加重（有外伤史）检查：肩部压痛点（无红肿）

外展受限（被动外展时，肩胛骨随之高耸）

肩部肌肉萎缩（三角肌明显）肩部筋伤肩周炎鉴别诊断

肩臂放射痛肩部压痛颈部压痛肩关节活动颈椎病有无有良好肩周炎无有无差结合X线照片、CT、MRI可确诊肩部筋伤肩周炎治疗要点理筋手法介绍拨动三角肌拨动冈上肌、

胸肌按摩肩三点、

旋臂被动肩内收、

外展被动肩前屈、

后伸肩部筋伤冈上肌腱炎冈上肌腱炎肩部筋伤肩部伤筋中年退变慢性劳损炎症改变肌腱粗糙钙化断裂压痛点狭义---关节附近的软组织

广义---泛指除骨骼外的所有软组织：皮肤、

皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、关

节囊、滑液囊、韧带、腱鞘、血管、

周围神经、软骨等。

作用---联结诸骨，组成关节，

活动关节，稳定关节。筋的概念筋伤概论

战国时期：《内经》有“筋”的描述。汉《足臂十一脉灸经》有“绝经”（病名）晋《肘后方》有“筋伤”诊断（与骨折区分）隋《诸病源候论》有“筋急”证治（指外周神经、肌肉伤）唐《外台秘要》始有“伤筋”分类唐《仙授理伤续断秘方》对创伤治疗提出“筋骨并重”原则。唐以后至宋：无创新，把伤筋与骨折相提并论（含混不清）宋《医说》创立“搓滚舒筋法”（治疗骨折后遗症伤筋症）清《中国接骨图论》51幅图中，有“旋转复位法”治疗颈部伤筋图清《陈氏秘传》用“布兜牵引”治疗颈部伤筋清《杂病源流犀烛》描述伤筋与肢体活动的关系、病理表现“筋”源流概况筋伤概论特点：好发于多动关节，负重部位

------（肩、肘、手、膝、颈、腰）

长期单调、反复动作的职业

------（司机、电脑员、运动员）筋伤的病因病理筋伤概论急性筋伤（损伤、断裂）-----疼痛、功能障碍日久、治疗不当、积劳慢性筋伤（挛缩）------疼痛、功能受限三、按病程长短分

急性伤筋：体健、年青、急性暴力、挫伤、恢复快慢性伤筋：有职业特点、年老、时发时止、肌肉蒌缩、

肌力下降、病程长筋伤概论分类

一、按不同形式暴力分

扭伤：间接暴力---使“筋”过度扭曲、牵拉引起的损伤挫伤：直接暴力---打击、冲撞“筋”损伤二、按病理变化分

瘀血凝滞：络脉受损、无断、撕裂、无严重功能障碍。筋位异常：位置改变、瘀肿筋断裂：断裂、功能丧失、异常活动筋伤概论筋伤诊断要点疼痛：急性…剧痛

慢性…隐痛、酸楚、劳累加重瘀肿：急性…肿瘀青紫

慢性…肿胀为主。功能障碍：动力作用消失

X线照片：排除骨折骨折……异常活动、畸形、骨擦音

脱位……弹性固定、关节盂空虚、关节畸形风湿……无外伤史、痛对称性、游走性、发热、

与天气有关、血沉加快、抗O增高滑膜TB…中毒症状（神疲乏力、低热、消瘦）

血沉加快筋伤概论筋伤鉴别诊断筋伤概论筋伤的并发症1.撕脱性骨折常见：肱骨外髁、胫骨结节、尺骨鹰嘴等部位2.神经损伤多为挫伤（压迫）如：腰突症、腕管综合征、颈椎病3.损伤性骨化关节周围有血管损伤，血肿处理不当出现骨化，X线见钙化影4.关节内游离体膝关节多见，剥脱性软骨炎、半月板伤脱落5.骨性关节炎因肌腱、韧带的损伤，使关节负荷加重，关节面磨损、出现骨赘慢性筋伤……以手法、功能锻炼为主外敷、内服中药、理疗、封闭术

牵引（温经通络舒筋）筋伤概论筋伤的治疗（一）

原则：筋骨并重、动静结合、内外兼治、医患结合急性筋伤……初期慎用手法外敷、内服中药、包扎固定（消肿止痛）功能练习（防止粘连、防止肌萎缩）合理的手术（恢复解剖关系，有利于功能恢复）手法的原则

①

明确诊断（排除骨折、脱位、骨病、内科病）

②

手法选择：痛点（主症）四周痛（兼症）

③

手法要求（均匀、柔和、有力、适宜）

④

手法禁忌症（皮肤病，凝血差，肿瘤，妊娠期，骨病）筋伤概论筋伤的治疗（二）手法的作用

①

舒筋活络、解除痉挛

②

活血化瘀、消肿止痛

③

松解粘连、软化疤痕

④

疏通经络、宣通气血、温经散寒针灸治疗

对某些病症有效初期：针剌用泻法（痛点）后期、慢性伤筋：针、灸并用（温补法）筋伤概论筋伤的治疗（三）药物治疗

原则：急性期（活血化瘀、消肿止痛）急性后期、慢性伤筋（养血和络、温经止痛）外用药（水蜜剂、油、膏剂、熏洗剂）

内服药（中期：不宜活血祛阏太猛，又不宜温经太早）

（后期：年老者重补肝肾）

（慢性伤筋：宜宣、宜温通、祛风兼用）颈部伤筋失枕颈椎病颈部伤筋失枕颈部伤筋失枕又称：落沈，成人多见，冬春季多发病因病理睡眠姿势不良---颈肌劳损；韧带损伤；轻度错位颈肩部受凉---颈肌痉挛，局部气血凝滞，经络受阻

诊断要点颈部疼痛，睡眠后出现，伴有感冒颈项活动不利，歪向患侧检查：肩颈部可扪及条索状肌肉，压痛点明显一周内痊愈：起病快，病程短

颈部伤筋失枕治疗要点理筋手法牵引颈部

（解除痉挛，纠正错位）药物治疗内服：葛根汤（祛风散寒解肌）

加桑枝、宽筋藤等外用：药酒、药膏痛点按压

（风池、风府）颈部按摩

（轻柔条索状肌肉）颈部伤筋颈椎病颈部伤筋颈椎病定义

常见病，多发于40--50岁中壮年人。定义：由于颈部的慢性劳损，致颈部脊神经根、脊髓、颈部血管受到压迫而引起的一系列以肩臂疼痛麻木、眩晕、步态不稳为主要表现的病症称之。又称“颈肩综合征”。颈部伤筋颈椎应用解剖椎动脉勾椎关节小关节椎体形态颈部伤筋颈椎病病因病理（1）颈椎退行性改变后纵韧带肥厚黄纵韧带肥厚椎管狭窄

神经受压颈部伤筋颈椎病病因病理（2）颈椎间盘弹性减退，向后突出椎管狭窄

神经受压关节突增生颈部伤筋颈椎病病因病理（3）勾椎关节增生椎动脉孔增生，致椎A供血不足颈部伤筋颈椎病诊断要点（1）主要表现：肩臂疼痛，麻木加重因素：颈后伸、咳嗽、大便（腹压增高）伴随症状：颈活动受限，肌萎缩，肌力下降，手指感觉迟纯CT,MRI1、神经根型（痹痛型）体格检查牵拉试验----放射痛麻木感加重（神经根压椎间孔）压头试验----颈部疼痛，放射痛（椎间孔压神经根）X线照片----椎间孔变窄，骨刺增生----有确诊，定位诊断意义颈部伤筋颈椎病诊断要点（2）2、脊髓型（瘫痪型）早期：下肢（单或双）麻木无力，落地踩空感，

胸背部有束带感发展：上肢发麻（精细动作差）手握无力（持物易脱落）

步态不稳（易跌，不能跨越障碍）重者：四肢瘫痪，二便困难（潴溜）体格检查上、下肢生理反射亢进引出病理反射X线照片：椎间盘变性，椎体后缘增生MRI：脊髓呈波浪样压迹，重者变细，显示椎间盘突出颈部伤筋颈椎病治疗要点（1）理筋手法枕颌牵引药物治疗手术治疗针炙治疗适用于神经根型、部分椎动脉型适用于大部分神经根型、部分椎动脉型

经系统的保守治疗无效，CT、MRI有明确压迫或占位性病变，症状加重，生活质量下降，无手术禁忌症者可考虑手术治疗：前路减压固定对于某些肌肉萎缩明显的病例有一定的疗效。髋部筋伤难点及重点髋关节暂时性滑膜炎的诊断与鉴别诊断髋部筋伤髋部扭挫伤髋关节暂时性滑膜炎髋部扭挫伤病因病机间接暴力多见：髋关节过度屈曲、伸直、内收或外展肌肉、韧带、关节囊损伤（断裂、撕裂、嵌顿）髋部筋伤诊断要点局部症状活动加重，休息减轻活动受限，保护姿态患肢外观变长，托马斯征阳性X线无异常髋部扭挫伤髋部筋伤髋关节暂时性滑膜炎多见于10岁以下儿童是一种非特异性炎症所引起的短暂的急性髋关节病症患髋疼痛、肿胀、跛行与外伤有关髋部筋伤治疗要点卧床休息2-3日免负重鉴别诊断TB、化脓髋、风湿热、小儿股骨头坏死髋部筋伤解剖颞颌关节由下颌骨的一对髁状突和颞骨的一对颞颌关节窝构成。病因病理

一、过度张口:二、暴力打击:

髁状突和关节盘越过关节结节高峰——下颌关节结节前方颧弓下交锁着髁状突。病因病理三、肝肾亏损：年老体弱、气血不足、肝肾亏损、血不荣筋、韧带松弛---------习惯性脱位 新鲜脱位后活动过早————-习惯性脱位嚼肌、下颌韧带不平衡单侧脱位单侧上下臼齿咬食物下颌受侧方打击嚼肌、下颌韧带不平衡单侧脱位诊断要点

(1)口半张开,不能自然闭合和张开(2)上下门齿对位不齐(齿间距离一厘米)下齿列突于上齿列之前(3)语言不清、吞咽困难、流延不止。诊断要点一、双侧脱位下颌下垂，向前突出，咬肌痉挛呈块状隆起，面颊变成扁平状，双侧颧弓下方可触及下颌髁状突，耳屏前方可触及一明显凹陷。二、单侧脱位

1．患侧可触及颧弓下髁状突和耳前方凹陷:2．口角歪斜，下颌向健侧倾斜，患侧低于健侧，口半张开较双侧脱位小。肩关节脱位

为全身关节脱位中最常见，占全部脱位的50%。多发于20~50岁，男性多于女性可分为新鲜脱位，陈旧性脱位和习惯性脱位。肱骨头的位置：前脱位和后脱位（少见）前脱位还分为喙突下、盂下和锁骨下脱位。脱位分类：方向盂下喙突下锁骨下病因病理直接暴力：肩部着地或背后方受打击间接暴力：传达暴力：杠杆作用：诊断要点外伤史症状肩关节肿胀、疼痛、功能障碍。体征方肩畸形；弹性固定于20-30度外展位；搭肩试验（杜加氏征）阳性。辨证论治手法复位手拉足蹬法牵引回旋法辨证论治复位后检查手法复位后：搭肩试验检查肩外形腋下、喙突下、锁骨下是否已摸不到脱出的肱骨头肩关节能否作被动活动X光复查辨证论治固定方法练功活动药物治疗肘关节脱位

多发于青壮年、老年人、儿童少见。前脱位少见，后脱位多见。肘部的三点骨性标志：又称“肘三角”。病因病理多因传达暴力和杠杆作用肘关节伸直，前臂旋后，手掌触地所致肱前肌腱剥离，骨膜、韧带、关节囊撕裂在肘窝形成血肿，该血肿容易机化。诊断要点外伤史体征：肘关节后脱位：鹰嘴明显后突，肘后空虚呈靴形肘，肘关节弹性固定在45度左右半屈位，肘三角关系改变。肘关节前脱位：肘关节过伸,屈曲受限,呈弹性固定，肘前隆起、可触及尺挠骨上端，肘后可触及肱骨下端及游离鹰嘴骨片，前臂前面较健侧长X光片检查并发症

典型病例照片典型病例照片辨证论治手法整复新鲜肘关节后脱位拔伸屈肘法膝顶拔伸法新鲜肘关节前脱位:陈旧性肘关节脱位:2—3周者可试行复位、中药薰洗、鹰嘴牵引、按摩推拿、麻醉下复位、或手术复位辨证论治复位的检查“肘三角”关系是否正常，屈伸功能是否恢复X光照片固定方法：后脱位固定于屈肘90度前脱位固定于45度。练功活动。药物治疗：

小儿桡骨小头半脱位4岁以下“牵拉肘”

幼儿桡骨头发育不完全，头颈直径几乎相等，又环状韧带松弛之故。

病因病理肘部受牵拉，肱桡关节间隙加大，负压增加，关节囊和环状韧带被吸入肱桡关节之间，桡骨头被环状韧带卡住。诊断要点外伤史：幼儿上肢牵拉史；症状：肘部疼痛，不能上举上肢；体征：肘关节呈半屈曲、前臂呈旋前位、不敢后旋；肘关节外侧压痛、肘关节无肿胀、无畸形、

X线片也正常。辨证论治手法整复复位后处理

月骨脱位病因病理手掌触地，手腕背伸月骨被桡骨下段及头状骨挤压向掌侧脱位。诊断要点外伤史。腕部掌侧疼痛、肿胀、隆起、压痛明显。腕关节屈曲，中指不能完全伸直。第三掌骨头在握拳时明显塌陷。扣击第三掌骨时明显疼痛。X线示：月骨由四方形变成三角形，侧位月骨凹面向掌侧。辨证论治手法整复拇指整复法：前臂旋后，腕背伸，双拇指推月骨远端迫其复位，屈腕固定。针拨整复法：月骨小，拇指大，平均压力使月骨远端单独受力的机会小，故用本法。复位后处理。掌指关节及指间关节脱位掌指关节在伸直时受外力作用而脱位多见掌侧脱位以第一掌指关节多见。病因病理过度背伸掌侧关节囊撕破掌骨头穿过关节囊破裂口脱向掌侧皮下近节指骨基底向背侧移位。诊断要点掌指关节脱位患处肿胀、疼痛、功能丧失，指间关节屈曲，掌指关节过伸畸形，并弹性固定。指间关节脱位手指伤筋指间关节扭挫伤伸指、屈指肌腱断裂屈指肌腱腱鞘炎7、贯通伤手指伤筋手部损伤特点1、压、砸、挤伤（50%）多发骨折、软组织损伤重，致残严重；2、切、割、锯伤（30%）伤及肌腱、神经、血管，致残程度轻；3、撕脱伤（6%）伤及皮肤、组织（皮、肌腱、骨）缺损，致残严重；4、绞伤（4%）---皮肤撕脱、神经肌腱扭转、血管床破坏严重、

骨折严重、肢体离断（处理困难）、致残严重；5、炸伤肢体缺损，挫灭严重，同时伤及其它，致残严重；6、摩擦伤创面伴有烧伤、皮肤缺损，感觉差；伤口小而深，易漏诊。手指伤筋指间关节扭挫伤直接打击、压轧伤（挫伤为主）指间关节扭挫伤病因病理球类运动：关节囊、侧副韧带损伤（扭伤为主）；严重者指间关节脱位手指伤筋指间关节损伤诊断要点

外伤史，发生在指间关节受伤关节：迅速肿胀（关节囊壁渗血）多有并发症：撕脱性骨折关节脱位

关节软骨面损伤检查：被动活动加重关节不稳（韧带断裂）手指伤筋

制动固定：（有利于关节囊修复）

铝板、夹板、石膏

功能位2~3周（关节囊修复时间）

外敷药：（活血祛瘀、消肿止痛）

熏洗练功：2~3周后进行，禁被动活动

开放性损伤：清创缝合固定

指间关节扭挫伤治疗要点手指伤筋手指伤筋伸、屈指肌腱断裂【病因病理】

锐器切割伤（多见）

损伤特点：肌腱回缩（屈肌明显）【诊断要点】

1、有明确的外伤史

2、肿痛、功能障碍

3、观察伤口的性质：部位、大小、深浅、污染

4、检查：屈肌---分深、浅伸肌

5、X线：基底部是否骨折----“锤状指”手指伤筋伸指屈指肌腱断裂指深屈肌检查法指浅屈肌检查法手指伤筋2024/4/14262第一节损伤的分类损伤是指人体受到外界各种创伤性因素引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身性反应对疾病（症候群）进行分类：是进入临床思维的第一步2024/4/14263第一节损伤分类按损伤部位分类

按损伤性质分类按受伤时间分类按受伤部位破损的时间分类按受伤程度分类按受伤职业特点分类按照致伤因素的理化性质分类

分为外伤和内伤外伤是指皮、肉、筋、骨、脉损伤。可根据受伤的部位分为骨折、脱位与筋伤内伤是指脏腑损伤及损伤所引起的气血、脏腑、经络功能紊乱2024/4/14264第一节损伤分类按损伤部位分类

按损伤性质分类按受伤时间分类按受伤部位破损的时间分类按受伤程度分类按受伤职业特点分类按照致伤因素的理化性质分类

分为急性损伤与慢性劳损急性损伤是指由于急骤的暴力所引起的损伤慢性劳损是指由于劳逸失度或体位不正确而使外力长期累积作用于人体所致的病症2024/4/14265第一节损伤分类按损伤部位分类按损伤性质分类按受伤时间分类按受伤部位破损的时间分类按受伤程度分类按受伤职业特点分类按照致伤因素的理化性质分类

分为新伤与陈伤新伤是指近期(2—3周以内)的损伤，或发病后立即就诊者陈伤又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复发者2024/4/14266第一节损伤分类按损伤部位分类按损伤性质分类按受伤时间分类按受伤部位破损的时间分类按受伤程度分类按受伤职业特点分类按照致伤因素的理化性质分类

分为闭合性与开放性损伤闭合性损伤是指受钝性暴力损伤而外部无创口者开放性损伤是指由锐器、火器或钝性暴力作用使皮肤或粘膜破损而有创口，深部组织与外界环境沟通者皮肤破损，外邪可以从伤口侵入，发生感染2024/4/14267第一节损伤分类按损伤部位分类按损伤性质分类按受伤时间分类按受伤部位破损的时间分类按受伤程度分类按受伤职业特点分类按照致伤因素的理化性质分类

按受伤的程度不同可分为轻伤与重伤损伤的严重程度取决于致伤因素的性质、强度，作用时间的长短，受伤的部位及其面积的大小、深度等2024/4/14268第一节损伤分类按损伤部位分类按损伤性质分类按受伤时间分类按受伤部位破损的时间分类按受伤程度分类按受伤职业特点分类按照致伤因素的理化性质分类

根据患者的职业特点可分为生活损伤、工业损伤、农业损伤、交通损伤和运动损伤等运动员及舞蹈、杂技、武打演员容易发生各种运动损伤经常卧床颈部过度屈曲看书、长期低头工作者容易患颈椎病2024/4/14269第一节损伤分类按损伤部位分类按损伤性质分类按受伤时间分类按受伤部位破损的时间分类按受伤程度分类按受伤职业特点分类按照致伤因素的理化性质分类

根据致伤因素的性质可分为物理损伤、化学损伤和生物损伤等。物理损伤包括外力、高热、冷冻、电流等中医伤科学研究的对象主要是外力因素引起的损伤2024/4/14270第二节损伤的病因损伤的病因是指引起人体损伤发病的原因，或称为损伤的致病因素掌握骨、关节及其周围筋肉损伤的病因，才能循因辨证，审因论治，对损伤的性质和程度做出正确的估计，对损伤的治疗和预后有着重要的指导意义2024/4/14271损伤的病因－外因损伤外因是指外界因素作用于人体而引起的损伤，主要是外力的伤害与邪毒感染、外感六淫等也有关系2024/4/14272（一）外力因素直接暴力：在外力直接作用部位（挫伤、骨折）间接暴力：在远离外力作用的部位（如传达暴力、扭转暴力可引起相应部位的骨折、脱位）肌肉过度强烈收缩：（如跌仆时股四头肌强烈收缩引起的髌骨骨折）持续劳损：长时间劳损或姿势不正确，使肢体某部位之筋骨受到持续或反复多次的慢性牵拉、摩擦等损伤的病因－外因2024/4/14273（二）外感六淫风、寒、暑、湿、燥、火是自然界六种不同的气候变化，若太过或不及，引起人体发病者，称之为“六淫”外感六淫可引起筋骨、关节疾患，导致关节疼痛或活动不利《伤科补要》曰：“感冒风寒，以患失颈，头不能转。”说明感受风寒湿邪还可致失枕等疾患

损伤的病因－外因2024/4/14274（三）邪毒感染外伤后再感受毒邪，或邪毒从伤口乘虚而人，郁而化热，热盛肉腐，附骨成脓，脓毒不泄，蚀筋破骨，则可引起局部和全身感染，出现各种变证。开放性骨折处理不当，可引起化脓性骨髓炎损伤的病因－外因2024/4/14275损伤的病因－内因是指由于人体内部变化的影响而致损伤的因素损伤主要是由于外力伤害等外在因素所致，但也都有各种不同的内在因素和一定的发病规律，如年龄、体质、局部解剖结构等2024/4/14276（一）年龄因素年龄不同，伤病的好发部位及发生率不一样如跌倒时臀部着地，外力作用相同，但老年人易引起股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折，其中股骨祖隆间骨折的发病年龄又相对高些，而青少年则较少发生小儿因骨骼柔软，尚未坚实，所以容易发生骨折，但其骨膜较厚而富有韧性，骨折时多发生不完全性骨折

损伤的病因－内因2024/4/14277（二）体质因素体质的强弱与损伤的发生有密切的关系年轻体壮、气血旺盛、肾气充足、筋骨坚固者不易发生损伤年老体弱、气血虚弱、肝肾亏虚、骨质疏松者容易发生损伤，如突然滑倒，臀部着地，外力虽很轻微，也可能发生股骨颈骨折损伤的病因－内因2024/4/14278（三）解剖结构损伤与其局部解剖结构也有—定的关系传达暴力作用于某一骨筋时，骨折常常发生在密质骨与松质骨交界处如：桡骨下端骨折好发于桡骨下端2—3M松质骨与密质骨交界处损伤的病因－内因2024/4/14279（四）先天因素损伤的发生与先天禀赋不足也有密切关系如S1骶椎的隐性裂，因棘突缺如，棘上与棘间lig失去依附，降低了腰骶关节的稳定性，容易发生劳损先天性脆骨病：可造成骨组织脆弱，易产生骨折损伤的病因－内因2024/4/14280（五）病理因素伤病的发生还与组织的病变关系密切内分泌代谢的障碍可影响骨的成分骨组织的疾患如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎均可破坏骨组织，导致局部结构的破坏损伤的病因－内因2024/4/14281（六）职业工种损伤的发生与职业工种有一定的关系手部损伤：多发生在缺乏必要的防护设备下工作的机械工人慢性腰部劳损：多发于经常弯腰负重操作的工人运动员及舞蹈、杂技、武打演员容易发生各种运动损伤经常低头工作者容易患颈椎病损伤的病因－内因2024/4/14282（七）七情内伤内伤与七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)变化的关系密切慢性的骨关节痛：如果情志郁结，则内耗气血，可加重局部的病情在刨伤骨折患者中：性格开朗、意志坚强者，有利于创伤修复；如果意志薄弱，忧虑过度，则加重气血内耗，不利于康复，甚至加重病情中医伤科历来重视精神调养损伤的病因－内因2024/4/14283损伤的病因小结人是一个内外统一的整体损伤的发生发展是内外因素综合作用的结果不同的外因，可以引起不同的损伤疾患同一外因作用于不同内因的个体，损伤的种类、性质与程度又有所不同损伤疾患的发生，外因虽然很重要，但亦不要忽视机体的内因2024/4/14284第三节损伤的病机人体是一个有机整体：脏腑－气血－津液，通过经络联系全身的皮肉筋骨等组织，它们之间保持着平衡、联系、依存、制约，生理、病理变化不可分割的联系整体观念分析：辨治局部皮肉筋骨外伤同时，重视外伤引起的气血、津液、脏腑、经络功能的病理变化，认识损伤的本质和病理现象的因果关系局部与整体的统一，是伤科治疗损伤疾患的原则2024/4/14285（一）损伤与皮肉筋骨的关系（１）伤皮肉

机理：外邪侵入、局部皮肉组织受邪毒感染，营卫运行机能受阻，气血凝滞症状：局部红、肿、热、痈损伤的病机2024/4/14286（一）损伤与皮肉筋骨的关系（２）伤筋

凡跌打损伤，筋首当其冲久行过度疲劳，可致筋的损伤临床上筋伤机会甚多，其证候表现、病理变化复杂多端，如筋急、筋缓、筋缩、筋挛、筋痞、筋结、筋惕损伤的病机2024/4/14287（一）损伤与皮肉筋骨的关系（３）伤骨包括骨折、脱位；多因直接暴力或间接暴力所引起凡伤后出现肿胀、疼痛、活动功能障碍因骨折位置的改变出现：畸形损伤的病机2024/4/14288（二）损伤与气血的关系（１）伤气（用力过度、击撞胸部）①气滞：胸胁胀闷疼痛②气虚：伤痛绵绵不休③气闭：晕厥、不省人事、窒息④气脱：昏迷、呼吸浅促、二便失禁⑥气逆：暖气频频、作呕欲吐损伤的病机2024/4/14289（二）损伤与气血的关系（２）伤血（跌打、挤压、挫按伤及血脉）①血瘀：肿胀青紫、疼痛（刺割，痛点固定）②血虚：面色不华、头晕、心悸、爪甲唇舌淡③血脱：四肢冰冷、大汗淋漓、晕厥④血热：发热、口渴心烦、舌红、脉数损伤的病机2024/4/14290（三）损伤与津液的关系损伤而致血瘀时，由于积瘀生热，热邪灼伤津液，可使律液出现一时性消耗过多，而使滋润作用不能很好发挥出现口渴、咽燥、大使于结、小便短少、舌苔黄而干燥等症损伤的病机2024/4/14291（四）损伤与脏腑、经络的关系（１）肝主筋、肝藏血：肝血不足，血不养筋，则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等症；损伤，恶血留内，从其所属，疼痛多发生在胁肋少腹处肾主骨，主生髓：肾精不足、骨软无力、囱门迟闭、骨筋的发育畸形损伤的病机2024/4/14292（四）损伤与脏腑、经络的关系（２）胃主受纳、脾主运化：为气血生化之源，对损伤后的修复起着重要的作用心主血，肺主气：心肺调和，气血正常输布，筋骨损伤得到痊愈经络是营卫气血循行的通路：脏腑的损伤病变可以累及经络，经络损伤病受又可内传脏腑而出现症状损伤的病机2024/4/14293课程小结损伤分类（七种分类）损伤的病因（外、内因）损伤的病机（损伤与皮肉、筋骨、气血、津液、脏腑、经络功能的病理变化）重点损伤：局部与整体的关系2024/4/14294肋骨骨折

2024/4/14295教学目的与教学重点和难点教学目的：掌握肋骨骨折的诊断掌握肋骨骨折治疗方法。教学重点和难点：重点：定义，与血气胸的鉴别诊断；难点：鉴别诊断。2024/4/14296病因病机直接间接（传达）

混合肌肉收缩临床表现：好发部位：

4-9肋骨前外侧肋骨骨折骨折类型：

不完全、完全、多发、穿破型症状体征：

1、疼痛，血肿、瘀血、压痛，骨擦音

2、胸部并发症

3、反常呼吸2024/4/14297诊断

少数肋骨一处骨折

1、胶布固定

2、肋间神经封闭

多根肋骨一处骨折

1、颈部交感或迷走神经封闭

2、气管切开术

多根肋骨双骨折

1、局部加压

2、肋骨牵引固定

3、钢丝固定

4、内固定（呼吸机、正压）2024/4/14298肋软骨损伤和脱位胸骨骨折胸部损伤的并发症及其治疗病理变化

一、呼吸机能紊乱

1、胸腔完整性破坏2、胸壁软化3、呼吸道阻塞

二、循环机能紊乱

1、负压-正压回流减少2、心包压迫

三、出血休克

四、感染治疗原则纠正呼吸功能紊乱控制心脏循环机能不全止血抗休克抗感染2024/4/14299一、单纯气胸二、开放性气胸纵隔摆动无效呼吸紧急处理：封闭伤口、排气、清创缝合、引流三、张力性气胸肺/支气管胸腔活瓣状胸壁伤诊断依据1、进行性呼吸困难及休克

2、气管偏向健侧，双肺鼓音

3、胸腔高气压（+15cm水银柱以上）治疗1、三通橡皮管抽气2、闭式引流3、开胸缝合气胸脱位概述

关节稳定的三要素肌肉韧带动力结构骨骼静力结构脱位定义外力作用构成关节的骨端关节面脱离正常的位置发生关节功能障碍外伤性脱位脱位定义外力作用构成关节的骨端关节面脱离正常的位置发生关节功能障碍病理性脱位外伤性脱位病因病理外因

直接暴力内因内因病因病理外因

间接暴力病因病理外因

年龄性别职业体质病理解剖特点直接暴力间接暴力（多见）内因脱位分类1、原因外伤性病理性先天性

脱位分类2、时间新鲜陈旧习惯性2-3W多次反复脱位分类3、程度完全不全，单纯性复杂性髋关节中心性脱位合并髋臼骨折脱位分类：复杂性脱位分类：复杂性肩关节脱位合并腋神经损伤脱位分类：复杂性髋关节脱位合并坐骨神经损伤脱位分类4、方向前后上下中心性脱位分类：方向盂下喙突下锁骨下脱位分类：方向后脱位前脱位脱位分类：方向前脱位后脱位中心性脱位脱位分类5、是否与外界相通开放性闭合性分类1、原因外伤性病理性先天性

5、是否与外界相通开放性闭合性2、时间新鲜陈旧习惯性3、程度完全不全，单纯性复杂性4、方向前后上下中心性诊断要点1、一般症状：疼痛和压痛肿胀功能障碍外伤史临床表现和体征X线、CT、MRI诊断要点外伤史临床表现和体征X线、CT、MRI2、特有体征：

关节畸形关节盂空虚弹性固定特有体征：关节畸形肩关节脱位畸形特有体征：关节畸形肘关节脱位畸形髋关节前脱位畸形特有体征：关节畸形髋关节后脱位畸形特有体征：关节畸形特有体征：关节畸形膝关节脱位畸形诊断要点外伤史临床表现和体征X线、CT、MRI2、特有体征：关节畸形

关节盂空虚弹性固定特有体征：关节盂空虚诊断要点外伤史临床表现和体征X线、CT、MRI2、特有体征：

关节畸形关节盂空虚

弹性固定髋关节前脱位特有体征：弹性固定髋关节后脱位特有体征：弹性固定粘膝征诊断要点外伤史临床表现和体征X线、CT、MRI确诊：脱位方向、程度、合并骨折鉴别疗效、估计预后医疗纠纷依据X线、CT、MRI肘关节正常侧位X片肘关节后脱位X线、CT、MRI髋关节正常正位X片髋关节中心性脱位X线、CT、MRI髋关节正常正位X片髋关节前脱位髋关节后脱位诊断要点1、一般症状：疼痛和压痛肿胀功能障碍外伤史临床表现和体征X线、CT、MRI2、特有体征：关节畸形关节盂空虚弹性固定确诊：脱位方向、程度、合并骨折鉴别疗效、估计预后医疗纠纷依据脱位并发症1、早期

骨折神经损伤血管损伤感染髋关节中心性脱位合并髋臼骨折脱位并发症1、早期骨折

神经损伤血管损伤感染肩关节脱位合并腋神经损伤脱位并发症1、早期骨折

神经损伤血管损伤感染髋关节脱位合并坐骨神经损伤脱位并发症1、早期骨折神经损伤

血管损伤感染膝关节脱位引起足部血运障碍脱位并发症1、早期骨折神经损伤血管损伤感染2、晚期

关节僵硬骨的缺血性坏死骨化性肌炎创伤性关节炎辨证论治治疗原则动静结合筋骨并重内外兼治医患合作

复位固定用药练功新鲜外伤性脱位的治疗麻醉体位手法复位固定药物练功作用减轻疼痛、松弛痉挛收缩的肌肉方式局麻、硬膜外麻、全麻、止痛镇静剂新鲜外伤性脱位的治疗麻醉体位手法复位固定药物练功颞颌关节复位体位新鲜外伤性脱位的治疗麻醉体位手法复位固定药物练功原理：杠杆原理，通过关节囊破裂口送回原位结合理筋手法，推拿按摩，理顺筋络手法应用：手摸心会拔伸牵引屈伸收展、旋转回绕端提捺正手法复位不能成功怎么办？手法要求：稳、准、快、巧力争一次成功率新鲜外伤性脱位的治疗麻醉体位手法复位固定药物练功手术适应症关节囊裂口与肌腱如钮扣状，交锁骨端合并骨折或韧带、肌腱断裂，可能产生关节不稳定