肝硬化及其并发症

关于肝硬化及其并发症定义肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝脏疾病。第2页,共61页，2024年2月25日，星期天病因病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁郁积药物或毒物肝脏血液循环障碍遗传和代谢性疾病免疫紊乱血吸虫病隐原性肝硬化其他可能的病因第3页,共61页，2024年2月25日，星期天世界上20亿人感染过HBV约4亿慢性HBV感染者75%为亚洲人25-33%患肝硬化或肝癌每年约100万人死于HBV感染

其中50-85%为中国人

HBV感染的严重性

人类死亡原因的第9位第4页,共61页，2024年2月25日，星期天发病机制肝星形细胞（HSC）激活细胞因子生成增加细胞外间质(ECM)成分合成增加、降解减少，其成分发生变化、分布改变肝窦毛细血管化导致弥漫性屏障形成降低了肝细胞的合成功能和/或影响门静脉血流动力学，加重肝细胞坏死正常肝小叶结构的破坏再生结节形成假小叶形成肝硬化第5页,共61页，2024年2月25日，星期天病理肝脏1.小结节性肝硬化

2.大结节性肝硬化

3.大小结节混合性肝硬化脾脏胃肠道肾脏内分泌腺第6页,共61页，2024年2月25日，星期天病理分类：大结节性肝硬化D:1-3cm见于肝炎后小结节性肝硬化D:3-5mm最常见第7页,共61页，2024年2月25日，星期天病理分类：再生结节不明显性

结缔组织增生明显见于血吸虫病大小结节混合性第8页,共61页，2024年2月25日，星期天组织学改变：假小叶结缔组织间隔第9页,共61页，2024年2月25日，星期天第10页,共61页，2024年2月25日，星期天第11页,共61页，2024年2月25日，星期天第12页,共61页，2024年2月25日，星期天第13页,共61页，2024年2月25日，星期天第14页,共61页，2024年2月25日，星期天病理生理(一)门静脉高压症1.门静脉阻力增加2.门静脉血流量增加(二)门静脉高压的后果1.侧枝循环形成

2.腹水形成3.脾肿大第15页,共61页，2024年2月25日，星期天(三)内分泌变化(四)呼吸系统1.肝性胸水2.肝肺综合征(五)泌尿系统第16页,共61页，2024年2月25日，星期天第17页,共61页，2024年2月25日，星期天第18页,共61页，2024年2月25日，星期天临床表现根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。代偿期肝硬化代偿期肝硬化病人无特异性症状。可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理第19页,共61页，2024年2月25日，星期天第20页,共61页，2024年2月25日，星期天第21页,共61页，2024年2月25日，星期天第22页,共61页，2024年2月25日，星期天第23页,共61页，2024年2月25日，星期天第24页,共61页，2024年2月25日，星期天失代偿期肝硬化症状

(1)食欲减退：为最常见症状(2)乏力：为早期症状之一，常与肝病活动程度一致。(3)腹胀：可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹水和肝脾肿大所致。(4)腹痛常常为肝区隐痛(5)腹泻较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关。第25页,共61页，2024年2月25日，星期天(6)体重减轻为多见症状，腹水及浮肿有时会使体重减轻不明显。(7)出血倾向凝血功能障碍(8)内分泌系统失调男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。(9)神经精神症状出现昼夜颠倒、嗜睡、兴奋等症状，应考虑肝性脑病可能。第26页,共61页，2024年2月25日，星期天体征慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，静脉上可听到静脉杂音。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。1/3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。腹水、肝性胸水、下肢水肿常发生在晚期病人肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及35－50％病人有脾脏肿大，常为中度，少数重度第27页,共61页，2024年2月25日，星期天并发症的临床表现(1)食管胃底静脉破裂出血(2)自发性细菌性腹膜炎(3)原发性肝癌(5)肝肺综合征(6)肝性脑病(7)门静脉血栓形成第28页,共61页，2024年2月25日，星期天门脉系统交通支第29页,共61页，2024年2月25日，星期天第30页,共61页，2024年2月25日，星期天第31页,共61页，2024年2月25日，星期天并发症◆上消化道出血：最常见的并发症常突然发生表现：呕血、黑便，可致失血性休克、肝性脑病，死亡率高原因：食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、PepticUlcer第32页,共61页，2024年2月25日，星期天消化道出血原因糜烂性胃炎食管静脉曲张球部溃疡第33页,共61页，2024年2月25日，星期天并

发

症：◆肝性脑病

（HepaticEncephalopathy)：

为最严重的并发症

,最常见的死亡原因◆感染

：

感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道

自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减第34页,共61页，2024年2月25日，星期天并

发

症：◆原发性肝癌↑电解质、酸碱平衡紊乱

低钠：

摄入不足、利尿、放腹水。

低钾、低氯、代碱：

摄入不足、呕吐、腹泻、利尿

可诱发肝性脑病。第35页,共61页，2024年2月25日，星期天并发症肝肾综合症（功能性肾衰）：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症肝肺综合征：严重肝病肺血管扩张低氧血症低氧血症呼吸困难三联征第36页,共61页，2024年2月25日，星期天门静脉血栓形成剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加第37页,共61页，2024年2月25日，星期天实验室检查1.血常规检查2.尿常规3.粪常规4.肝功能试验(1)血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高(2)蛋白质代谢：白蛋白合成减少(3)凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，如用维生素K后不能纠正，第38页,共61页，2024年2月25日，星期天(4)血清酶学检查①ALT和AST：肝硬化活动时可升高②γ-GT：90％肝硬化病人可升高③AKP(ALP)：70％的肝硬化病人可升高(5)反映肝纤维化的血清学指标①Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢP)：主要反映活动性纤维化②Ⅳ型胶原：与肝纤维化的相关性优于其他指标③透明质酸：肝硬化病人血清透明质酸升高④层粘连蛋白：与肝纤维化有良好的相关性。(6)脂肪代谢：代偿期病人，血中胆固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。第39页,共61页，2024年2月25日，星期天(7)定量肝功能试验①吲哚菁试验(ICG)：反映肝细胞储备功能②利多卡因代谢产物生成试验(MEGX)：反映肝细胞代谢功能5.血清免疫学检查(1)甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活动时，AFP可升高(2)病毒性肝炎标记的测定(3)血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体：前者在PBC病人阳性率95％，后二者阳性提示自身免疫性肝病第40页,共61页，2024年2月25日，星期天影象学检查1.超声检查B超：肝硬化的声像；门脉高压症的声像图改变（脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放，腹水）。多普勒检查可发现门腔侧支开放、门静脉血流速率降低和门静脉血流到逆等改变。2.CT：与B超检查所见相似3.放射性核素显像99mTC-经直肠同位素扫描测定的心/肝比值能间接反映门静脉高压和门体分流程度4.上消化道钡餐摄片：食管及胃底静脉曲张征象5.MRA：食管及胃底静脉曲张征象第41页,共61页，2024年2月25日，星期天特殊检查

1．胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张2．腹腔镜检查诊断不明确时，腹腔镜检查有重要价值3．肝活组织检查一秒钟快速穿刺或B超指引下肝穿刺，对肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。4．门静脉测压是评价降门脉压力药物疗效的金标准。5．腹水检查：诊断性穿刺第42页,共61页，2024年2月25日，星期天CT检查第43页,共61页，2024年2月25日，星期天食管静脉曲张内镜检查第44页,共61页，2024年2月25日，星期天第45页,共61页，2024年2月25日，星期天腹腔镜检查：第46页,共61页，2024年2月25日，星期天诊断主要依据：①病史②症状体征③肝功能试验④影像学检查病因诊断应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。怀疑Wilson病应由眼科检查K-F环，测定血清铜兰蛋白、尿铜、血铜等。病理诊断：肝活组织检查可明确诊断及病理分类肝脏储备功能诊断：Child-Pugh分级第47页,共61页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断肝、脾肿大：与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别腹水的鉴别诊断第48页,共61页，2024年2月25日，星期天并发症的诊断和鉴别诊断

1.胃底食管静脉破裂出血诊断：表现为上消化道大出血，急症胃镜检查(一般在入院后6h内)明确出血部位和原因鉴别诊断：门静脉高压性胃病或溃疡病引起的出血单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起的2.感染需要确定有无感染以及感染的部位和病原。患者在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹水检查白细胞>0.5X109/L或中性白细胞>0.25X109/L，就可诊断SBP第49页,共61页，2024年2月25日，星期天3.肝肾综合征诊断主要标准为：在没有休克、持续细菌感染、失水和使用肾毒性药物情况下，血清肌酐>132.6μmol/L或24小时肌酐清除率<40ml/分；在停用利尿剂和用1.5L血浆扩容后，上述二项肾功能指标没有稳定持续的好转。蛋白尿<500mg/d，超声检查未发现梗阻性泌尿道疾病或肾实质疾病。附加标准①尿量<500ml/d；②尿钠<10mmol/L；③尿渗透压>血浆渗透压；④尿RBC<50/高倍视野；⑤血钠<130mmol/L。鉴别诊断：急慢性肾功能衰竭；医源性肾衰

第50页,共61页，2024年2月25日，星期天4.原发性肝癌：患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此症，血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，CT可确诊。5.肝性脑病

6.肝肺综合征HPS临床表现，立位呼吸室内空气时动脉氧分压<70mmHg或肺泡-动脉氧梯度>20mmHg。鉴别诊断：肺动脉高压第51页,共61页，2024年2月25日，星期天治疗一、治疗原则肝硬化治疗应该是综合性的，首先针对病因进行治疗，晚期主要针对并发症治疗。

二、一般治疗1．休息2．饮食营养疗法对于肝硬化病人特别是营养不良者降低病残率及死亡率有作用。第52页,共61页，2024年2月25日，星期天三、药物治疗

无肯定有效的逆转肝硬化的药物活血化瘀软坚的中药已取得一定疗效第53页,共61页，2024年2月25日，星期天

钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：

1．限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日

2．利尿剂：

安体舒通速尿100mg/d

：

40mg/d最大剂量400mg/d：160mg/d及诱发并发症，体重下降<0.5kg/天原

则：小剂量开始，速度宜缓，

防止低钾四、腹水的治疗第54页,共61页，2024年2月25日，星期天第55页,共61页，2024年2月25日，星期天五、并发症的治疗（一）胃底食管静脉破裂出血1．重症监护2．控制急性出血3．预防再出血第56页,共61页，2024年2月25日，星期天(二)自发性细菌性腹膜炎主要致病菌为革兰阴性菌(占70％)由于SBP后果严重，如临床上怀疑SBP或腹水中性白细胞>250/mm3，应立即行经验性治疗抗生素首选头孢噻肟(凯福隆)2gq12hv或头孢三嗪2gqdv，在用药后48小时再行腹水检查，如中性白细胞数减少一半