抗凝药物的应用

关于抗凝药物的应用前言

心脑血管病是一个全球的健康问题,位居全球死亡原因之首.在我国每13秒就有1人被心脑血管病夺去生命,第22秒就有1人因此而致残丧失工作能力。遏制心脑血管疾病上升趋势正在预防,“无血栓，则无事件”这句话充分反应了预防血栓在防治心脑血管疾病中的重要性。抗血小板药物，如阿司匹林、氢氯吡格雷、替罗非斑等药物，能够抗血小板聚集，能抗血栓形成，从而起到防治心肌梗塞，脑第2页,共30页，2024年2月25日，星期天

梗塞等血栓性疾病的作用。心肌梗塞，脑梗塞的发生多因动脉内血栓形成，堵塞血管，导致心肌、脑组织缺血、缺氧和坏死。血栓形成过程：动脉粥样硬化斑块破裂后，暴露了内皮下胶原组织，在炎症细胞产生的趋化，粘附以及细胞因子作用下，血小板粘附在破裂处，粘附后血小板活化，释放血栓素A2（TXA2），二磷酸腺苷（ADP），凝血酶等，使血小板聚集，并和凝血瀑布终产物，纤维蛋白交联最终导致血栓形成，简单说血栓形成过程是血小板粘附第3页,共30页，2024年2月25日，星期天

在损伤的内皮上并被激活，血小板聚集形成。抗血小板药物：抗血小板花生药按其作用机制分为四类:1、抑制血小板生四烯酸代谢的药物：阿司匹林；2、特异性抑制ADP活化血小板的药物：氯吡格雷，噻氯匹定；3、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GpⅡp/Ⅲa）受体拮抗剂：替罗非斑等；4、增强血小板内环核昔酸含量的药物：双嘧达莫，西洛他唑。各种抗血小板药物分别作用于血小板激活和聚集的不同环节。

TXA2和ADP是血小板活化的重要因素,阿第4页,共30页，2024年2月25日，星期天

司匹林通过减少TXA2的产生,氢氯吡格雷通过抑制血小板ADP受体,抑制血小板活化。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。替罗非斑作用于血小板聚集的最后通路，通过抑制血小板与纤维蛋白的结合，抑制血小板聚集。西洛他唑是喹啉类衍生物，通过抑制细胞磷酸二酯酶，减少血小板内环核昔酸含量，抑制血小板聚集。心脑血管事件的一级预防指对于从未发生过栓塞性血管事件的人群，采取各种措施预防首次血管事件的发生；二级预防指对于已第5页,共30页，2024年2月25日，星期天

经发生血栓栓塞性事件的人群，采用相关措施预防再次发生。第6页,共30页，2024年2月25日，星期天氢氯吡格雷（波立维）

应用：ADP诱导的血小板聚集的抑制剂，系通过直接抑制二磷酸腺苷与其受体结合以及继发ADP介导的糖蛋白Ｇｐｌｌｂ／ｌｌｌａ复合物活化而起作用。适应症：1、适用于心肌梗死和缺血性卒中患者，或确诊的外周动脉性疾病的患者。2、急性冠脉综合征的患者，包括不稳定心绞痛或非心肌梗死，经皮冠状动脉介入术后，置入支架术的患者，用于ST段抬高急性冠脉综合征患者与阿司匹林联合，可合并在溶栓治疗中使用。第7页,共30页，2024年2月25日，星期天用法与用量：口服：1、成人和老年人75mg，每天1次，进食不影响药物吸收。18岁以下安全、有效性不明确。2、对于急性冠脉综合征患者，非ST段抬高急性冠脉综合征患者：以单次负荷剂量波立维300mg开始，然后以75mg,每天一次连续服用，与阿司匹林合用。ST段抬高性急性心肌梗塞：应以负荷量波立维300开始，然后以75mg,每天一次连续服用，与阿司匹林合用，加溶栓剂。3、PCI患者术前6小时300mg负荷剂量，术后维持75mg/天，维持12个月，与阿司匹林合用。第8页,共30页，2024年2月25日，星期天副作用：出血性疾病、腹痛、腹泻、消化不良、中性粒细胞减少，皮疹和瘙痒等。注意事情：1、有出血倾向的病人（特别是胃肠道和眼内出血）、妊娠和哺乳期慎用。2、对本品过敏、严重肝功能损害、活动性病理性出血如消化性溃疡和颅内出血患者禁用。规格：片剂:75mg×7片第9页,共30页，2024年2月25日，星期天阿司匹林（拜阿司匹灵）

肠溶片具有抗酸包衣，能阻止阿司匹林在胃内释放，使其只在碱性环境的小肠内释放，避免了乙酰水杨酸与办胃上皮细胞直接接触造成的损伤。第10页,共30页，2024年2月25日，星期天

阿司匹林抗血小板治疗的适用人群：1、心肌梗塞的一级和二级预防；2、急性心肌梗死，心绞痛；3、脑梗死的一级和二级预防；4、急性脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）；5、血管成型术后（冠状动脉旁路移植术，血管介入治疗等）；6、心房颤动；7、外周动脉闭塞性疾病；8、瓣膜性心脏病规格：100mg/片。第11页,共30页，2024年2月25日，星期天用法与用量：用法：口服。肠溶片应饭前用适量水送服。用量：100mg~300mg/d，为防治心血管事件的剂量范围;500mg/d以上主要用于解热镇痛，和抗生药物使用；长期服用剂量100mg/d。1、降低急性心肌梗塞的发生风险，建议首次剂量300mg嚼碎后服用，以后100mg/d；2、预防心肌梗塞复发，100mg~300mg/d；3、脑梗死急性期剂量100mg~300mg/d，2~4周后改为100mg/d，长期服用；4、急性冠脉综合征100mg~300mg/d，1~7天后改为100mg/d，长期服用；第12页,共30页，2024年2月25日，星期天5、PCI术前100mg~300mg/d，PCI术后100mg/d服用。6、降低大手术后深静脉血栓和肺栓塞100~200mg/g。7、降低心血管危险因素者（冠心病、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者），心肌梗死发作的风险，100mg/d。如无禁忌症，小剂量阿司匹林应终身服用，生存获益最大。第13页,共30页，2024年2月25日，星期天不良反应：1、胃肠道不适，如消化不良，胃肠道和腹部疼痛，罕见胃肠道炎症，胃十二指肠溃疡。非常罕见的可能出现胃肠道出血和穿孔。2、由于阿司匹林对血小板的抑制作用，阿司匹林可能增加出血的风险。也有极罕见出血的报道：如胃肠道出血，脑出血，可能威胁生命，出血后可能导致贫血/缺铁性贫血，伴有虚弱、苍白、低血压。3、过敏反应：包括哮喘症状，轻度至中度的皮肤反应。

4、呼吸道、胃肠道和心血管系统，包括皮疹，荨麻疹，水肿，瘙痒症，心血管呼吸系第14页,共30页，2024年2月25日，星期天

统不适，极罕见的严重反应包括过敏性休克。5、极罕见的一过性肝损害伴转氨酶升高。6、药物过量的曾报道头晕和耳鸣。第15页,共30页，2024年2月25日，星期天

注意事情：下列情况时使用阿司匹林应谨慎：1、对止痛药/抗炎药/抗风湿药过敏，或存在其它过敏反应。2、胃十二指肠溃疡史，包括慢性溃疡、复发性溃疡、胃肠道出血史。3、与抗凝药合用。4、肾功能损害。5、肝功能损害。6、布洛芬可能干拢阿司匹林的作用。7、本品可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其它过敏反应。8、可导致手术中、手术后出血。9、低剂量阿司匹林减少尿酸的清除，可诱发痛风。第16页,共30页，2024年2月25日，星期天

药物的相互作用：1、氨甲蝶呤禁用或慎用增加氨甲蝶呤的血液毒性。2、布洛芬会干扰阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用。3、抗凝血药肝素增加出血的风险。4、高剂量的其它含水杨酸盐的非体抗炎药：由于协同作用，增加溃疡和胃肠道出血的风险。5、促尿酸排泄的抗痛风药，降低促尿酸排泄的作用。6、地高辛：由于减少肾清除而增加地高辛的血浆浓度。7、抗糖尿病药，如胰岛素、磺酰脲类。高剂量阿司匹林具有降血糖作用而增加降血糖效果。并能与磺酰脲类竞争结合血浆蛋白。8、利尿药与高剂量阿司匹林第17页,共30页，2024年2月25日，星期天

合用，减少前列腺素的合成而降低肾小球滤过。9、糖皮质激素，在激素治疗中，可减少血液中水杨酸的浓度，并且激素可增加水杨酸消除。10、乙醇由于累加效应，可增加对胃十二指肠的损害，延长出血时间。第18页,共30页，2024年2月25日，星期天抗凝药物的应用第19页,共30页，2024年2月25日，星期天肝素钠应用：通过抗凝血酶，抗因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、Ⅱa及Ⅷa，促进纤溶及抑制血小板聚集、释放和粘附作用，延缓和阻止纤维蛋白形成。用于防治血栓形成或栓塞性疾病的，（如心肌梗塞、肺栓塞、血栓性静脉炎）；各种原因引起的DIC，也可用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些备注标本或器械的抗凝处理。规格：注射剂：12500u：2ml/支第20页,共30页，2024年2月25日，星期天用法与用量：1、静注：首次0.5~1万u,以后每4hr按体重100u/kg,用生理盐水稀释后应用。2、静滴：2~4万u/日，加天1000ml生理盐水中滴注，滴注前可先静脉注射0.5万u作为初始剂量3、深部肌注或皮下注射：首次0.5~1万u,以后每8hr0.8~1万u或每12hr1.5~2万u，每24hr总量约3~4万u。4、预防性治疗：高危血栓形成病人，大多是用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓，在外科手术前2小时先给0.5万U肝素皮下注射。第21页,共30页，2024年2月25日，星期天不良反应：过量可发生出血。偶见荨麻疹、鼻炎、结膜炎、哮喘、发热、呼吸困难、局部血肿等。长期使用可产生暂时性秃发、骨质疏松和自发性骨折。注意事情：1、对肝素钠过敏、有出血倾向、患血小板减少症、血友病、消化性溃疡、严重高血压、颅内出血、细菌性心内膜炎、活动性结核、先兆流产或产后、内脏肿瘤、外伤及手术后均禁用，妊娠及哺乳期妇女慎用。2、如引起严重出血，可静注鱼精蛋白拮抗（1mg鱼精蛋白可中和125u肝素）第22页,共30页，2024年2月25日，星期天药物的相互作用：1、本品与下列药物合用，可加重出血危险：香豆素及其衍生物，可导致严重的因子Ⅸ缺乏而致出血；阿司匹林及非甾体消炎镇痛药，包括早芬那酸、水杨酸等均能抑制血小板功能，并能诱发胃肠道溃疡出血；双嘧达莫、右旋糖酐等可能抑制血小板功能；肾上腺皮质激素，促肾上腺皮质激素等易诱发胃肠道溃疡出血；其它尚有利尿酸、组织纤溶酶原激活物，尿激酶等。2、肝素并用碳酸氢纳、乳酸钠等纠正酸中毒的药物可促进肝素的抗凝作用。3、肝素与透第23页,共30页，2024年2月25日，星期天

明质酸酶混合注射，既能减轻肌注痛，又可促进肝素吸收。但肝素可抑制透明质酸酶活性，故两者应临时配伍使用，药物混合后不宜久置。4、肝素可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和作用，已有肝素致低血糖的报道。5、下列药物与本品有配伍禁忌：卡那霉素、阿米卡星、柔红霉素、硫酸庆大霉素、阿霉素、妥布霉素、万古霉素等。第24页,共30页，2024年2月25日，星期天低分子肝素钠(依诺肝素钠、达肝素钠)

应用：预防静脉栓塞性疾病、用于血液透析时体外循环中防止血栓形成。用法与用量：深部皮下注射：预防静脉栓塞：在易于引起血栓形成的手术中，以及当患者尚未出现血栓高危倾向时，20mg/次/日；在有血栓高危倾向手术中和/或血栓栓子形成高危倾向的患者中，40mg/次/日。普外手术中，术前2hr1mg/kg/次，治疗期不超过10天。体外循环（血透）抗凝：透析前经静脉给予1mg/kg，4hr透析期间给第25页,共30页，2024年2月25日，星期天

药1次，当透析装置出现丝状纤维蛋白时，应再给予0.5mg/kg。不稳定性心绞痛和非Q波心梗：发病24hr内开始，每12hr1mg/kg，疗程2~8天。达肝素钠可以皮下注射每天一次，也可每天二次。每日一次用法：200IU/kg体重，皮下注射每日一次。不需要监测抗凝血作用。每日总量不超过1800IU。每日二次用法：100IU/kg体重，皮下注射每日二次，该剂量