慢性肾脏病课件

慢性肾脏病chronickidneydisease,CKD内容慢性肾脏病和慢性肾衰竭的定义及临床分期病因和发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断和鉴别诊断治疗慢性肾脏病（CKD）的定义慢性肾脏结构和功能障碍（GFR正常或不正常）病理损伤血液或尿液成分异常影像学检查不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）＞3个月慢性肾衰竭的定义CKD引起的GFR下降（不可逆）代谢紊乱临床症状CRF

K/DOQI专家组对CKD分期分期特征GFR防治目标-措施1已有肾损害，肾功能正常≥90CKD病因诊治；缓解症状；保护肾功能2肾功能轻度下降60~89评估、减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3肾功能中度下降30~59减慢CKD进展，评估、治疗并发症4肾功能严重下降15~29综合治疗，透析前准备5肾衰竭(

ESRD)＜15如出现尿毒症，需及时替代治疗CRF是指CKD引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。CKD囊括了疾病的整个过程，即CKD1期至5期，部分CKD在疾病发展过程中GFR可逐渐下降，进展至CRF，CRF代表CKD中失代偿的那一部分群体，主要为CKD4～5期。单纯GFR轻度下降（GFR60~89ml/min）而无肾损害其他表现者，不能认为有明确CKD存在。CKD与CRF内容慢性肾脏病和慢性肾衰竭的定义及临床分期病因和发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断和鉴别诊断治疗病因糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎肾小管-间质病变遗传性肾病

国外国内肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病

各种原因（原发和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管疾病、先天性和遗传性肾脏病）引起肾脏损害和进行性恶化均可导致慢性肾衰竭。美国成人CKD患病率达10.9%，CRF为7.6%。我国CKD患病率约为8-10%。CRF占死因的第5位至第9位。

CKD进展的共同机制

尿毒症症状的发生机制慢性肾脏病的发病机制肾小球血液动力学改变——健存肾单位“三高”

当肾单位破坏至一定数量，“健存”肾单位代谢废物排泄负荷增加，导致肾单位高灌注、高滤过、高压力。

肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞、基质增生，肾小球肥大，继而肾小球硬化。肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化。肾小球通透性增加，致蛋白尿增加，导致肾小管损伤，肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害慢性肾脏病进展的发病机制蛋白尿的作用-蛋白尿是肾衰竭进展的重要因素

肾小管损伤、间质炎症及纤维化→肾功能进一步受损

肾小管上皮细胞损伤炎症细胞浸润、炎症因子↑形成管型阻塞肾小管补体C3、C5b～9↑内皮素等↑→间质缺氧→纤维化慢性肾脏病进展的发病机制血管紧张素Ⅱ的作用

循环血管紧张素Ⅱ(AⅡ)活性增高及肾脏局部的AⅡ增多。血压无关的作用：参与细胞外基质(ECM)的合成,使ECM过度蓄积，导致肾小球硬化。增加TGF-β1、IL-1、TXA-2等生长因子、炎症因子、纤维化因子的表达，促使肾小球硬化。血压有关的作用：可导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大，进而肾小球硬化。慢性肾脏病进展的发病机制肾小管间质损伤肾小管上皮细胞转分化：在某些生长因子和炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞和肾间质成纤维细胞均可转变为肌成纤维细胞，在肾间质纤维化、局灶节段性肾小球硬化过程中起重要作用。肾小管萎缩→肾小球废用、萎缩肾小管周围毛细血管床减少→球内压增高→小球硬化小管功能障碍→球管失衡→GFR↓炎症细胞、细胞因子、生长因子的作用慢性肾脏病进展的发病机制高血压可导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾血管病变，缺血性肾损

伤，进而肾小球硬化。脂质代谢紊乱炎细胞浸润氧自由基增多细胞凋亡饮食蛋白负荷增加肾小球高滤过蛋白尿↑慢性肾脏病进展的发病机制尿毒症毒素的作用：200多种物质浓度高于正常，可能具有尿毒症毒性作用的有30余种。小分子（MW＜500）：尿素最多，胍类、胺、酚类中分子（MW

500-5000）：与尿毒症脑病、某些内分泌紊乱、细胞免疫低下有关；PTH可引起肾性骨病大分子（MW＞5000）：核糖核酸酶、β2-MG、VitA营养素缺乏蛋白质、氨基酸、热量、维生素、微量元素缺乏可引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低铁及蛋白质缺乏，使贫血加重L-肉碱缺乏，肌肉无力、纳差、贫血加重内分泌功能失调：EPO、活性D3矫枉失衡学说尿毒症症状的发生机制内容慢性肾脏病和慢性肾衰竭的定义及临床分期病因和发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断治疗临床表现临床表现CKD1～3期无症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适，少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。4期上述症状更趋明显5期急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍，甚至有生命危险胃肠道症状心血管系统表现血液系统症状呼吸系统症状神经肌肉系统症状皮肤表现骨骼病变内分泌功能紊乱感染代谢性酸中毒水、电解质平衡失调临床表现表现食欲不振、恶心、呕吐尿毒症时口腔有尿味。可有消化道出血胃粘膜糜烂消化性溃疡胃肠道症状

高血压和左室肥厚

高血压是晚期CKD(CRF)常见症状，少数可发生恶性高血压。机理：水钠潴留：→利尿、脱水；肾素↑或某些舒张血管的因子不足高血压可以引起动脉硬化、肾脏损害加重、左室肥厚、心衰。贫血、动-静脉内瘘可加重左心室负荷和左心室肥厚心血管系统表现最常见死亡原因机制：钠水潴留高血压心肌损害表现：大多急性左心衰可出现阵发性呼吸困难、不能平卧、肺水肿心力衰竭心血管系统表现代谢废物的潴留贫血→心肌缺血可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病表现：各种心律失常，与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等因素有关。尿毒症性心肌病心血管系统表现尿毒症性（少见）透析相关性心包炎（见于透析不充分者）临床表现与一般心包炎相同，惟心包积液多为血性。心包病变心血管系统表现尿毒症毒素蓄积低蛋白血症心力衰竭感染出血表现：轻者无症状，重者则有心音低钝、遥远，少数心包填塞心血管系统表现高血压高同型半胱氨酸血症脂代谢紊乱高磷血症钙分布异常

动脉粥样硬化进展迅速，血液透析患者更甚于未透析者。除冠状动脉外，脑动脉和全身周围动脉同样发生动脉粥样硬化和钙化。

冠状动脉粥样硬化和周围血管病血液系统表现贫血正细胞正色素性贫血。机制:营养不良,Fe缺乏；出血；EPO生成减少；尿毒症毒素致骨髓造血障碍，RBC寿命缩短出血倾向

表现：皮下出血、鼻出血、胃肠道、脑出血等。机制：Pts功能降低；凝血因子VIII缺乏。酸中毒时呼吸深长体液过多、心功能不全→肺水肿或胸腔积液由于尿毒症毒素导致肺泡毛细血管渗透性增加，肺充血，X片肺门呈蝶形影，即“蝴蝶翼”征，称之为“尿毒症肺”及时利尿透析可迅速改善上述症状。呼吸系统症状CNS早期：疲乏、失眠、注意力不集中，之后出现性格改变、抑郁、记忆力下降，判断力降低。尿毒症时反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等（尿毒症脑病）。周围NS感觉N较为显著，最常见的为肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感染或疼痛感染、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。透析失衡：恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。透析性痴呆：与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。神经肌肉系统症状皮肤瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症病因：继发性甲状旁腺功能亢进转移性钙化

皮肤表现相当常见。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35%，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折者少见。早期诊断依靠骨活检，约90%发现异常。高转化性骨病：纤维性骨炎由于PTH↑引起→破骨细胞增多且体积增大，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，代之以纤维组织，易发生肋骨骨折。X线检查可见骨骼囊样缺损及骨质疏松。低转化性骨病：骨软化症无力型骨病由于活性维生素D不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积；成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。透析相关性淀粉样变性骨病：只发生于透析多年以后，可能是由于β2-MG淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨关有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。肾性骨病肾脏本身内分泌功能紊乱：1.25（OH)2D3↓、EPO↓、肾内肾素血管紧张素过多；糖耐量异常和胰岛素抵抗：与骨骼肌及外周器官糖吸收能力下降、酸中毒、肾脏降解小分子物质能力下降有关；下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：泌乳素、促黑细胞生成素、促黄体生成激素、促卵泡激素、ACTH等水平升高；外周内分泌功能紊乱：大多数患者有继发甲状旁腺功能亢进，部分患者甲状腺素水平降低、性腺功能减退等。内分泌功能紊乱感染是CKD病人死亡的重要原因淋巴组织萎缩和淋巴细胞减少，白细胞功能障碍营养不良酸中毒等表现呼吸道、泌尿道、皮肤等的各种感染尿毒症性酸中毒：肾小管泌NH+4功能障碍，酸性代谢产物如磷酸、硫酸等潴留→高氯、高阴离子间隙性代酸表现：CO2CP<15

mmol/l时,食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长代谢性酸中毒体内多种酶的活性受到抑制有关水钠代谢紊乱钾平衡失调钙磷代谢紊乱水、电解质平衡失调钠、水潴留：→高BP、心衰、水肿、脑水肿；低钠血症：缺钠→真性低钠血症；水摄入过多时→稀释性低钠血症；血容量不足：呕吐、腹泻等体液丧失时→直立性低血压和肾功能恶化（可逆）。水、电解质平衡失调钠、水平衡失调高钾血症：当GFR降至25~50ml/min，肾脏排钾能力逐渐下降，更低时（小于10ml/min）可出现高钾血症。摄入钾增加（包括含钾药物）或输库存血；细胞内钾释放增加肾小管排钾抑制或障碍酸中毒、感染、创伤、消化道路出血。严重高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L）有一定危险需及时治疗抢救。低钾血症：--钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂、原发性肾小管间质疾病。水、电解质平衡失调钾的平衡失调水、电解质平衡失调钙和磷的平衡失调钙缺乏摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒高磷血症ESRD特征之一与钙结合→磷酸钙→沉积于软组织→血钙↓GFR↓→排磷↓→血P3+↑抑制活性维生素D3的产生刺激PTH产生继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良内容慢性肾脏病和慢性肾衰竭的定义及临床分期病因和发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断治疗血常规和凝血功能检查：正细胞、正色素贫血；血白细胞数正常；血小板数正常、凝血时间正常；出血时间延长。尿液检查：低比重尿、蛋白尿、血尿、管型尿肾功能测定：Scr、Ccr，eGFR，CKD-EPI公式血生化及其他检查：钙、磷、ALB、等影像学检查肾脏病理学检查

实验室和特殊检查内容慢性肾脏病和慢性肾衰竭的定义及临床分期病因和发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断和鉴别诊断治疗病史体检实验室检查肾功能电解质血气分析影像学检查诊断和鉴别诊断满足CKD定义，就可诊断。

没有明确病史，有以下表现者应怀疑CKD:

1、伴高血压的中、重度贫血者，

2、伴有中、重度贫血的皮肤瘙痒者3、伴夜尿增多的持久厌食、恶心、呕吐、原因不明的腹泻者4、伴有中、重度贫血的高钾或低钙者

确定有无CKD

鉴别急慢性肾衰急慢病史短长贫血轻或无严重双肾体积正常或增大缩小指甲肌酐正常升高

是否存在可逆因素肾前性因素：循环血容量不足、心力衰竭、使用ACEIs或NSAIDs肾后性因素：尿路梗阻，最常见的是尿路结石；肾实质性因素：高血压、肾毒性药物、急性肾盂肾炎、急性间

质性肾炎、高钙血症等；肾血管性因素：肾动脉狭窄、肾静脉血栓、肾动脉栓塞混合因素：感染，消化道出血、严重创伤、大手术感染：呼吸道，泌尿道、消化道感染心血管合并症：心力衰竭、心律失常肾性贫血营养不良肾性骨病电解质紊乱代谢性酸中毒尿毒症脑病

是否存在并发症肾小球原发继发—LN、高BP肾小A硬化、糖尿病肾病

小管间质肾盂肾炎、镇痛药肾病、高钙肾病、梗阻性肾病痛风肾、骨髓瘤肾损害其它遗传性

基础疾病的诊断病情判断（K/DOQI专家组对CKD分期）分期特征GFR防治目标-措施1已有肾损害，肾功能正常≥90CKD病因诊治；缓解症状；保护肾功能2肾功能轻度下降60~89评估、减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3肾功能中度下降30~59减慢CKD进展，评估、治疗并发症4肾功能严重下降15~29综合治疗，透析前准备5肾衰竭(

ESRD)＜15如出现尿毒症，需及时替代治疗内容慢性肾脏病和慢性肾衰竭的定义及临床分期病因和发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断和鉴别诊断治疗原发病和可逆因素的治疗CKD的一体化治疗CRF的药物治疗尿毒症的替代治疗治疗坚持病因治疗；避免或消除CKD急剧恶化的可逆因素；阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位:血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等，控制于“理想范围”。原发疾病和可逆因素治疗慢性肾脏病急性加重的可逆因素肾脏疾病的复发或加重血容量不足肾脏局部血供急剧减少严重高血压未能控制肾毒性药物泌尿道梗阻严重感染其他，如高钙血症、严重肝功能不全

治疗目标项目目标血压CKD第1-4期（GFR≥15ml/min）尿蛋白＞1g/24h或糖尿病肾病＜125/75mmHg尿蛋白＜1g/24h＜130/80mmHgCKD第5期（GFR＜15ml/min）＜140/90mmHg血糖（糖尿病患者，mmol/L）空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3HbA1c（糖尿病患者）＜7%蛋白尿＜0.5g/24hGFR下降速度＜0.3ml/min·mon(4ml/min·y)Scr升高速度＜4μmol/l·mon(50μmol/l·y)1CKD的一体化治疗的原则分期特征GFR防治目标-措施1已有肾损害，肾功能正常≥90CKD病因诊治；缓解症状；保护肾功能2肾功能轻度下降60~89评估、减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3肾功能中度下降30~59减慢CKD进展，评估、治疗并发症4肾功能严重下降15~29综合治疗，透析前准备5肾衰竭(

ESRD)＜15如出现尿毒症，需及时替代治疗

2营养治疗CRF患者蛋白摄入量一般为0.6~0.8g/kg.d；动物蛋白与植物蛋白应保持1：1比例；对于蛋白质摄入量限制较严格的患者，动物蛋白可占50%-60%；有条件的患者最好补充必需氨基酸或α-酮酸。蛋白质磷：600-800mg/d。热量一般为约需30-35kcal/kg，以使低蛋白饮食的氮得到充分利用，减少蛋白质分解和体内蛋白库的消耗。目的控制高血压症状；目标保护靶器官。3高血压的治疗药物ACEIARBCCB袢利尿剂Β受体阻滞剂血管扩张剂目标：小于0.3g/d4蛋白尿的治疗药物:ACEIARBCCB原发病治疗5贫血的治疗和ESAs的应用病因治疗营养治疗Hb＜10-11g//dl或Hct＜30-33%，开始使用EPO治疗。EPO100-120U/kg/W，分2-3次（或2000-3000U/次，每周2-3次），ih或iv。Hb增长速度10-20g/L/月目标值Hb:女性120，男性130g/L；HCT:0.33-0.36＞130g/L,观察。每月调整用量1次。铁剂、叶酸等6肾性骨病的治疗-高转化性当GFR＜30ml/min时除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，（盐酸丙稀胺聚合物、碳酸镧、碳酸钙较好，0.5-2g，一日3次，餐中服用；既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒。维持血钙在8.4-9.5mg/dl（2.10-2.37mmol/l）。对于血磷＞7.0mg/dl（2.26mmol/l）或Ca×P＞55mg2/dl2时，应暂停应用钙剂。合理使用维生素D：对明显低钙血症者，可给予骨化三醇治疗注意钙磷沉积、PTH。6肾性骨病的治疗-低转化性预防与治疗铝中毒。合理使用维生素D，避免过分抑制PTH分泌。合理使用钙剂，避免高钙血症。严格掌握甲状旁腺切除适应症。代谢性酸中毒

口服碳酸氢钠：轻者1.5-3g/d，重者3-15g/d，二氧化碳结合力低于13.5mmol/l，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱。总量分3-6次给予，在48-72h或更长时间后基本纠正酸中毒。对于心衰患者，输入速度要慢，以免加重心脏负荷；也可同时口服或注射呋塞米。7纠正酸中毒和水电解紊乱钠、水平衡失调

适当限制钠摄入量，NaCl不超过6-8g/d；有明显水肿、高血压者钠摄入量2-3g/d（NaCl3-5g/d）；可用袢利尿剂；对于严重肺水肿、急性左心衰患者及时血液透析或持续性血液滤过治疗7纠正酸中毒和水电解紊乱高钾血症：当GFR＜25ml/min或Scr＞3.5–4.0mg/dl时，限制钾的摄入。当GFR＜10ml/min或血钾＞5.5mmol/L时，则应更严格限制钾的摄入纠正酸中毒，利尿剂，增加钾排出。已有高钾血症，要更积极治疗。积极纠正酸中毒；除口服外，静脉给予碳酸氢钠（血清钾＞6mmol/L）袢利尿剂；葡萄糖+普通胰岛素；降钾树脂严重高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，及时血液透析治疗。7纠正酸中毒和水电解紊乱高血压、糖尿病、高脂血症防治纠正贫血、酸碱及电解质紊乱、钙磷代谢紊乱等的防治。心衰的