护理查房管的护理

关于护理查房管的护理何为PICC外周穿刺中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。第2页,共50页，2024年2月25日，星期天第3页,共50页，2024年2月25日，星期天第4页,共50页，2024年2月25日，星期天上腔静脉锁骨下静脉第5页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC适应症高渗药液：如浓度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性药物的治疗（化疗药物等）长期静脉输液治疗压力输液外周静脉条件差23-30周的早产儿（极低体重儿<1.5kg）第6页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC禁忌症已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周静脉通道的患者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定乳癌术后患侧手臂的血管无法合作的患者严重的出、凝血障碍患者的体形不适合预置入的器材确诊患者或疑似对器材的材质过敏第7页,共50页，2024年2月25日，星期天留置PICC管的术前准备确认患者为PICC适应症，与医生协商必要性无明确禁忌症向患者介绍PICC相关知识由医生与患者或家属签署知情同意书第8页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC穿刺前评估治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）患者皮肤、静脉评估（静脉壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择）既往输液史心理准备第9页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC静脉选择表潜外周静脉，走行顺直，阻力小静脉穿刺排序：贵要静脉（>90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣第10页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉第11页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC静脉选择--贵要静脉90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。第12页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC静脉选择--肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。第13页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC静脉选择--头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。第14页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC-体表定位穿刺点与导管尖端预计距离：从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cm第15页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC穿刺记录穿刺导管的名称，型号所穿静脉固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果穿刺过程中患者情况第16页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC操作技术

拍X光片确认导管尖端位置：上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。第17页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后护理-评估每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。每班观察局部情况。第18页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后护理-评估每天输液时观察重力滴数至少一次（应＞80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。第19页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后护理-冲管必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。输血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。第20页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后护理-冲管第21页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后护理－封管

封管步骤：

静脉留置针－－SAS／SASH

PICC－－－－－SASH

S：指生理盐水

A：指给药

H：指稀释肝素液封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液１－２ml正压封管（当剩余0.5－1ml左右时边推注注射器边撤注射器）。第22页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后护理－采血经导管采血程序①消毒肝素帽

②回抽血确定导管是否通畅

③NS20ml脉冲冲管

④等待20秒后抽血5ml弃去

⑤换注射器或采血器采血

⑥立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管，再用肝素钠溶液正压封管。第23页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后护理－采血

导管输液时采血程序

１.停止导管输液，撤除输液接头

２.同上③④⑤⑥

3.再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液。注：采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结束用10ml以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导管内正压状态，防止回血引起导管堵塞第24页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后护理－换药换药时间：

置管后72小时以后按各品牌公司书面要求执行如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换

消毒范围：>10x10cm或大于无菌透明敷料

消毒方法：顺时针→逆时针→顺时针第25页,共50页，2024年2月25日，星期天更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个72小时更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间记录导管长度及常规导管脱出<5cm可继续使用，脱出导管>5cm应考虑拔除第26页,共50页，2024年2月25日，星期天第27页,共50页，2024年2月25日，星期天第28页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后常见并发症局部渗血、血肿静脉炎导管堵塞导管相关性感染空气栓塞等第29页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后常见并发症－局部渗血局部渗血的分度

0：无渗出

Ⅰ：24h内无菌纱布8层（２cm2）或棉

球一个外观可见血渍，干燥。

Ⅱ：24h内无菌纱布8层（２cm2）或棉

球一个被渗血浸透。

Ⅲ：无菌纱布8层（２cm2）或棉球一个

被渗血浸透，并从透明敷料边缘

渗出。

Ⅳ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。第30页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后常见并发症－静脉炎机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎

静脉炎分度：

0：没有症状

Ⅰ：输液部位发红，有或不伴疼痛

Ⅱ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿

Ⅲ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉

Ⅳ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉>1英寸，有脓液渗出第31页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后常见并发症－静脉炎处理：

抬高患肢、热敷外用药物：如意金黄散、硫酸镁外敷、喜疗妥理疗：紫外线、神灯。第32页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后常见并发症－导管堵塞可分为：

血凝性导管堵塞

非血凝性导管堵塞第33页,共50页，2024年2月25日，星期天第34页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后常见并发症－导管堵塞PICC使用中可能出现的问题，如出现此问题，可用导管再通

导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通）。第35页,共50页，2024年2月25日，星期天对阻塞导管的溶栓和冲洗Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入三通含有约1ml溶栓剂的3ml注射器

10ml空注射器第36页,共50页，2024年2月25日，星期天对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2:打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通第37页,共50页，2024年2月25日，星期天对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3:回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度以使导管管腔内形成负压第38页,共50页，2024年2月25日，星期天对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔第39页,共50页，2024年2月25日，星期天对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用第40页,共50页，2024年2月25日，星期天对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液第41页,共50页，2024年2月25日，星期天对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式第42页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后常见并发症

－－导管相关性感染提示发生导管相关性感染的症状有如下特点：

1.没有其它明确的感染灶。

2.正在使用血管内留置器材。

3.穿刺点局部炎性表现甚至化脓。

4.细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。

5.冲洗导管后立即发生发热或寒战。

6.常规抗菌素较难控制感染。

7.一旦拔除导管，症状显著改善。第43页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC术后常见并发症－空气栓塞

预防：以下操作时注意关闭水止卡更换输液接头／肝素帽安装三通采血等第44页,共50页，2024年2月25日，星期天拔除PICC管路最佳体位：臂外展90度去除敷料，消毒沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管，遇到阻力时，可在局部热敷20-30min后在缓慢拔出导管，如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生测量导管长度记录导管拔除的过程第45页,共50页，2024年2月25日，星期天PICC院外护理保持敷料清洁干燥，每周更换1次（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），建议到就近医疗单位操作。注意保护导管，避免感染和导管损伤：平素穿长袖衬衫以保护导管免