糖尿病围手术期的临床处理

关于糖尿病围手术期的临床处理一、概述第2页,共53页，2024年2月25日，星期天

糖尿病患病率和手术率糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一，根据国际糖尿病联盟统计，2011年全球糖尿病患者已达3.7亿，估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者。2007至2008年中华医学会糖尿病分会在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查结果显示：我国20岁以上糖尿病患病人数超过7000万，并且以每天至少3000人的速度增加，糖调节受损人数会更多。糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术是与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术；接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者；急诊手术病人23％合并高血糖；第3页,共53页，2024年2月25日，星期天机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速

血糖胰岛素FFA、酮体、

乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率

ROSNF-kB

细胞因子及介质感染扩散AGEs

第4页,共53页，2024年2月25日，星期天糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜糖尿病患者围手术期的血糖管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航。手术和糖尿病之间相互影响。第5页,共53页，2024年2月25日，星期天

二、手术对糖尿病的影响第6页,共53页，2024年2月25日，星期天中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L大手术可以使血糖升高2.05－4.48mmol/L麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L故在糖尿病尚未得到控制前，手术危险性大大增加。（一）血糖的增高一般认为:第7页,共53页，2024年2月25日，星期天应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速

血糖胰岛素FFA、酮体、

乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率

ROSNF-kB

细胞因子及介质感染扩散AGEs

第8页,共53页，2024年2月25日，星期天正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加。手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解。可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症如酮症酸中毒和昏迷发生率增加。

（二）糖尿病酮症倾向第9页,共53页，2024年2月25日，星期天应激失血麻醉术后用药（三）死亡率增加

可使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿；第10页,共53页，2024年2月25日，星期天

（四）低血糖发生增加肠道及中、大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整等第11页,共53页，2024年2月25日，星期天三、糖尿病对手术的影响

第12页,共53页，2024年2月25日，星期天（一）糖尿病增加误诊

糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；第13页,共53页，2024年2月25日，星期天（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者主要影响因素有：

1.麻醉意外增加

2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱。

3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；当血糖控制不佳（血糖＞11.1mmol/L）时，中性粒细胞的吞噬能力和单核细胞的活力下降，免疫功能减退，机体细胞内杀菌能力降低，故易导致感染或感染不易控制。第14页,共53页，2024年2月25日，星期天（二）糖尿病增加手术死亡率4.自身并发症风险高：微血管病变：

1）.肾脏病变→肾功能不全；

2）.神经病变→心脏植物神经病变、体位性低血压等；大血管病变：

1）.心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；

2）.脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；

3）.周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等；第15页,共53页，2024年2月25日，星期天低血糖的主要表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷；1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替;2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖；（三）低血糖的风险增加第16页,共53页，2024年2月25日，星期天（四）让手术的条件更严格一般认为，术前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术；血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；第17页,共53页，2024年2月25日，星期天四、术前处理第18页,共53页，2024年2月25日，星期天一般原则重视术前评估降低手术风险1.全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。

2.充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。第19页,共53页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者手术风险的重要危险因素

空腹血糖：术前FBS>13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大冠心病：

50％术后死亡为心血管疾病所致病程：病程>5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多手术时间：>90min和全麻醉第20页,共53页，2024年2月25日，星期天一般原则

需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理：了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等；制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施；第21页,共53页，2024年2月25日，星期天手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术。中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术。第22页,共53页，2024年2月25日，星期天术前检查病史和查体；小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿常规、心电图等；中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底照相、胸片、彩超等；根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等；第23页,共53页，2024年2月25日，星期天血糖控制（1）

控制血糖的目的：不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合；

不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失；麻醉和术中用药时不引起低血糖；第24页,共53页，2024年2月25日，星期天血糖控制（2）糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8-10mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下精细手术如眼部手术空腹血糖4.4-6.0mmol/L、餐后两小时血糖6-8mmol/L；空腹血糖＞10mmol/L，或随机血糖＞13.9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞8.5%，则建议推迟非急诊手术。酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术第25页,共53页，2024年2月25日，星期天术前糖尿病降糖方案择期手术1.治疗方案不变

2.胰岛素应用急诊手术老年病人的手术第26页,共53页，2024年2月25日，星期天术前糖尿病降糖方案-择期手术1.治疗方案不变对象：

1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症

2.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好；

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）

3.无明显并发症；

4.手术类别为小型手术、手术时间小于1小时、局麻、不需禁食；处理1.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖药（如诺和龙）等；2.手术日停原有的口服降糖药；术中避免静脉输糖，必要时按胰岛素：糖=1:3～4给予中和；进食后再恢复原治疗；术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量肾功能不全或使用静脉造影剂的术前停用二甲双胍24-48小时。第27页,共53页，2024年2月25日，星期天术前糖尿病降糖方案-择期手术2.胰岛素应用对象：

1.1型糖尿病；

2.2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病；

3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上

4.需禁食者；

5.手术类别为中、大型手术、手术超过1小时者；

6.椎管内麻醉或全麻者；

7.需要进行急诊手术的所有糖尿病患者；第28页,共53页，2024年2月25日，星期天胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染第29页,共53页，2024年2月25日，星期天胰岛素应用的方法术前3天原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3~1/2

禁食期间停止应用餐前胰岛素手术当日胰岛素泵应用基础率。第30页,共53页，2024年2月25日，星期天胰岛素应用具体方法一日四次：三短一长胰岛素泵治疗一日两次：预混根据血糖调整胰岛素剂量第31页,共53页，2024年2月25日，星期天术前糖尿病降糖方案-急诊手术检测血糖和酮体水平胰岛素替代治疗随机血糖≥14mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1~0.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4~6mmol/L的速度平稳下降至＜11.1mmol/L，病情稳定即可手术合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜14mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术

第32页,共53页，2024年2月25日，星期天术前糖尿病降糖方案-老年病人加强血糖控制和监测术前检查和血糖调控同前空腹血糖﹥4.5mmol/L，以防低血糖第33页,共53页，2024年2月25日，星期天五、术中处理第34页,共53页，2024年2月25日，星期天麻醉的选择硬膜外麻醉优于全麻全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮气体麻醉一般推荐使用麻醉前停用B受体阻滞剂第35页,共53页，2024年2月25日，星期天原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药术后监测血糖术中血糖控制（一）第36页,共53页，2024年2月25日，星期天术中血糖控制（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：2.胰岛素的应用：⑴术中血糖控制目标：6.7～11.1mmol/L⑵

术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每半小时一次

第37页,共53页，2024年2月25日，星期天术中胰岛素使用方法（一)可采用双通道方法一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即5%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾。第38页,共53页，2024年2月25日，星期天术中胰岛素使用方法(二）生理盐水加胰岛素适应于：血糖较高的急诊手术病人；使用时间：尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L；使用剂量：按0.5-5U/h静脉给予；监测血糖：及时调整液体胰岛素浓度和滴速；第39页,共53页，2024年2月25日，星期天术中胰岛素使用方法(三）葡萄糖液加胰岛素术中葡萄糖需要量，成年人为2~4mg/kg/min，儿童为5mg/kg/min葡萄糖与胰岛素比例仍为(2~4）:1

第40页,共53页，2024年2月25日，星期天术中补葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，又防止低血糖的出现；第41页,共53页，2024年2月25日，星期天血糖监测围手术期血糖监测是胰岛素良好使用和血糖良好控制的基础!

建议1小时监测不少于1次！第42页,共53页，2024年2月25日，星期天六、术后处理第43页,共53页，2024年2月25日，星期天术后处理术后要尽早对各项指标及心功能、肾功能状态和感染状况进行评估加强围手术期的营养支持对糖尿病患者尤为重要。一般将每日总热量供给维持在20~30kcal/kg。血糖≥11.1mmol/L伤口的愈合能力明显减弱术后血糖控制在7.8~10mmol/L，不建议过于严格的血糖控制，但脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤12.0mmol/L，血糖最高不超过13.9mmol/L。第44页,共53页，2024年2月25日，星期天术后处理—小型手术监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.0～7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0～10.0mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素第45页,共53页，2024年2月25日，星期天术后处理—中、大型手术1．监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护2．注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）第46页,共53页，2024年2月25日，星期天术后处理—中、大型手术3．维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养第47页,共53页，2024年2月25日，星期天术后处理—中、大型手术4．胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静