咽腔电刺激在吞咽障碍康复治疗中的研究进展

目录TOC\o"1-3"\h\u4518摘要 13412abstract 213035引言 36067一、PES可作为神经源性吞咽障碍的治疗 519044二、PES可用于气管切开术后早期拔管 610788三、PES在其他类型吞咽障碍疾病中的应用 84767总结 913424参考文献 11摘要吞咽障碍是临床常见的并发症，可由各种神经系统疾病引起，目前治疗选择有限。咽腔电刺激(PES)是一种新型的干预措施，旨在促进大脑吞咽运动皮质的可塑性变化，增加大脑皮质运动兴奋性，以帮助吞咽障碍患者的康复，尤其在重症吞咽障碍患者治疗中显示出了重要的临床价值。本文对吞咽障碍发病机制、PES的可能作用机制、临床应用进展、PES设备等方面进行综述，希望能为吞咽障碍患者寻找有效的康复方式，并为未来的研究提供依据与方向。关键词：咽腔电刺激；吞咽障碍；康复

abstractPhagicdisordersareacommonclinicalcomplicationthatcanbecausedbyvariousneurologicaldiseasesandlimitedtreatmentoptionsarelimited.Electricalpharyngealcavitystimulation(PES)isanewinterventiondesignedtopromotetheplasticchangesofthecerebralswallowingmotorcortexandincreasethemotorexcitabilityofthecerebralcortex,soastohelptherehabilitationofpatientswithswallowingdisorders,especiallyinthetreatmentofpatientswithsevereswallowingdisorders.Thispaperreviewsthepathogenesisofswallowingdisorders,thepossiblemechanismofPES,clinicalapplicationprogress,andPESequipment,hopingtofindeffectiverehabilitationmethodsforpatientswithswallowingdisorders,andtoprovidethebasisanddirectionforfutureresearch.Keywords:electricalstimulationofthepharyngealcavity;swallowingdisorder;rehabilitation

引言吞咽是一种复杂的运动，涉及广泛分布的神经元网络，吞咽障碍的出现对患者生活质量有巨大的影响[1]，据统计，卒中后吞咽障碍发生率为37%~78%，可导致误吸、肺部感染、脱水、营养不良、增加死亡率、延长住院时间等问题，[2]。目前，随着治疗技术的发展，神经刺激技术(neurostimulationtechniques)已逐渐成为治疗脑卒中后吞咽障碍的新方法[3]。咽腔电刺激(pharyngealelectricalstimulation，PES)是一种可重复、安全、无创、易实施的无创性神经刺激技术，PES通过经鼻引入的特异性腔内导管直接刺激咽部，促进大脑咽运动皮质的可塑性变化，增加大脑吞咽运动皮质的兴奋性，以帮助患者改善及恢复吞咽功能[4]。本文对吞咽障碍发病机制、PES的作用机制、临床应用进展、PES设备等方面进行综述，为吞咽障碍患者提供新的治疗参考。吞咽障碍的发病机制吞咽是涉及在皮质、皮质下和脑干结构分布式网络中进行的一种复杂的神经肌肉功能，涉及50多块肌肉和多条颅神经，完成吞咽动作需要多个大脑皮质区的参与，主要集中在初级感觉运动区皮质、运动前区、辅助运动区、扣带回、岛叶和顶枕区等部位[5]。吞咽受到脑干中枢和大脑皮质中枢控制，吞咽障碍可与多种神经肌肉疾病相关，比如运动神经元丧失、尾侧脑神经损伤、神经肌肉传递障碍或肌肉骨骼疾病等，并可呈现不同的机制[6]。吞咽由脑干中枢的触发中心，即“中央模式发生器”(Centralpatterngenerators，CPG)进行调节，CPG由延髓背侧区(dorsalswallowgroup,DSG)与腹外侧区(ventralswallowgroup,VSG)构成，CPG接收口咽等周围感觉神经冲动传入，并同时受大脑皮质及皮质下结构的控制，构成完整的中枢神经调控通路，把兴奋或抑制信息传递给参与吞咽的肌肉组织，后通过相关神经对吞咽肌肉活动进行调控，可调控吞咽的时序性及节律性[7，8]。Hamdy和他的同事[1]研究了健康受试者控制舌骨肌、咽肌食管肌肉的结构，发现人类吞咽肌肉组织在运动和前运动皮质中具有躯体特征，即具有大脑半球间的不对称性(这种不对称性与用手习惯无关)，表明大脑皮质中存在一种半球主导吞咽的现象。双侧半球吞咽运动皮质及皮质下中枢形成神经网络，发出下行纤维至延髓吞咽中枢，激活延髓的相关吞咽运动神经元，从而启动吞咽并调控口咽过程，脑卒中通常会影响占优势吞咽皮质，吞咽困难是由于这些皮质结构损伤导致的，脑卒中复发后吞咽困难也会加剧[2，9]。PES的可能作用机制根据目前研究，PES在改善脑卒中后吞咽功能恢复方面的作用机制尚不完全清楚。PES被认为可以增加吞咽皮质运动兴奋性：PES是一种外周神经调节技术，涉及的电脉冲通过安装在吞咽管腔导管内的电极传递到咽粘膜，电刺激以不同的频率和强度脉冲来增加咽运动皮质兴奋性，并随之恢复口咽道的生理功能，不同频率的咽传入信号以不同程度增加吞咽感觉运动皮层的兴奋性，吞咽困难的改善可能与皮质-延髓兴奋性增加有关，这种现象也被称为刺激诱导的短期皮质可塑性[10，11]。也有研究者认为，刺激的效果很可能与鼻咽粘膜和口咽粘膜的感觉传入有关[12，13]，这些代表舌咽神经(IXth)和迷走神经(Xth)感觉传入的神经纤维刺激孤束核，孤束核将感觉传输到其他皮质下及皮质区域，从而改善吞咽障碍。Hamdy等研究者[10]在1998年进行了第一次咽腔内电刺激实验，他们选取了8名健康参与者，接受不同频率、强度和持续时间的刺激，以确定哪种刺激方式对皮质-延髓兴奋性产生最大的影响。实验是以不同频率(1,5,10,20或40hz)刺激10分钟，对于每个频率，强度设定为最大耐受的75%，分别于刺激前、刺激后30分钟、刺激后60分钟测定咽肌肌电图(EMG)反应，结果表明在以10hz的频率持续刺激10分钟后，健康人吞咽运动皮层的组织兴奋性可以持续改变，可导致脑咽皮层-延髓投射兴奋性增加30分钟。该试验证明了PES可激发健康受试者的吞咽皮质运动兴奋，但该试验尚不清楚刺激的哪些特征对驱动这些变化是重要的，以及这些变化在健康人和脑卒中患者的吞咽表现是否有功能的相关性。在此之后，Fraser[11]等进一步观察到1~5hz的频率增加了皮层兴奋性(其中5.0Hz效果最佳)，相反，10~40hz的可降低兴奋性，证明了以5.0Hz的电流、75%的患者最大耐受强度治疗10min可诱发吞咽运动皮质区域最明显的兴奋。Fraser等研究者[14]在后续实验中证明了跟吞咽水相比，PES能产生更大和更持久的皮层兴奋。2016年，Magara等[15]研究发现，使用PES跟吞咽碳酸水相比，PES在诱发咽部运动皮层兴奋方面最为有效，PES和吞咽碳酸水(CW)联合使用在产生皮质兴奋性方面效果较差，但可在脑干中诱发短暂兴奋。该试验数据表明，单用PES可能比联合吞咽刺激更有利于驱动吞咽系统的皮质变化，这可能有助于吞咽困难的康复。Suntrup等研究者[1]研究发现PES还可以增加唾液中p物质的水平，这是一种与促进吞咽有关的神经肽。Jayasekeran等研究者[16]在13例健康参与者中进行了PES虚拟病变研究，结果显示PES可逆转皮质虚拟损伤的神经生理学和行为学效应，这一关键发现也为随后将PES应用治疗提供了基础。一、PES可作为神经源性吞咽障碍的治疗目前我国脑卒中的发病率逐渐增加，且发病年龄趋向年轻化[17]，大部分患者卒中后都有吞咽障碍，吞咽障碍可能在卒中后的前几周内自行消退，但是超过50%的患者在出院时仍有持续的吞咽困难[18]。因此卒中后吞咽障碍的治疗，成为了近年来临床医生研究的重点。2002年，Fraser等研究者[11]年在确定最佳皮层兴奋性PES频率和持续时间后，在II期随机试验中应用该方案治疗16例急性脑卒中后吞咽障碍患者，其中10例患者接受PES治疗，6名患者接受假咽电刺激(插入导管但无刺激),并采用咽部运动诱发电位(motorevokedpotential，MEP)和吞咽造影检查(Videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)评估治疗结果，结果表明10例脑卒中患者经积极性PES治疗后，其未受影响的大脑半球皮质反应波幅显著增加，实验组和对照组之间的皮质兴奋性总体上没有显著差异。然而，在接受积极的PES组中，结果显示咽部运送时间的明显缩短以及穿透-吸气量表(penetrationaspirationscale，PAS)评分降低，且误吸的改善与吞咽皮质兴奋性的增加呈正相关性,结果表明，PES可增加咽部的感觉输入，促进脑损伤后神经可塑性以及功能恢复。在这项研究之后，2010年，Jayasekeran等[16]人展开了对22例急性脑卒中后吞咽障碍患者的研究，按病情轻重、年龄等因素将其分成5组。研究表明持续使用PES3天，每日1次，每次刺激10min为PES的最佳治疗方案。随后进行第二阶段的随机对照试验，将28例急性脑卒中后吞咽障碍患者随机分为两组，分别为PES治疗组和假刺激组，采用吞咽造影检查的PAS评分为主要评估标准，DSR(吞咽困难严重程度评定量表)以及住院时长为次要标准，研究发现，PES治疗组的PAS评分和DSR评分显著下降，住院时长也明显缩短,表明PES可以加强气道保护，减少误吸，缩短住院时间。Vasant等研究者[19]在2016年对36例急性脑卒中后吞咽障碍患者进行了后续随机对照试验，该研究与早期Jayasekeran等[16]人随机对照试验的主要区别如下：Vasant等人选取了中风病情更严重的患者，以DSR评分为主要标准，PAS评分为次要标准，在PES干预后2周和3个月重复评分。结果显示在PES刺激后的2周吞咽恢复加速，但这项研究的发现没有定论，主要原因可能与参与研究的患者人数相关，DSR评分和PAS评分在治疗组和对照组之间没有显着差异，尽管如此，结果表明DSR评分和PAS评分仍有改善的趋势。Scutt等研究者[20]在2015发表了一篇Meta分析，讨论关于脑卒中后吞咽功能障碍PES的临床研究，发现在PES治疗2周后，治疗组的PAS和DSR评分下降，尽管2组患者的住院时间并未明显缩短，但趋势仍具有提示意义。在此基础上，2016年，Bath等研究者[21]开展了一项多中心的随机对照实验，研究PES对162例亚急性脑卒中后吞咽障碍患者的影响，研究发现在使用PES后2周或3个月，实验组和对照组之间的PAS评分没有显着差异，研究者分析造成这个结果的原因可能是由于入选了轻度吞咽困难的患者、PES的治疗不足以及一部分患者接受了额外的刺激等因素有关，该实验表明在亚急性脑卒中后吞咽困难患者中，使用PES是安全的，但不能有效改善吞咽困难，PES存在一定的局限性，不作为亚急性患者的首选治疗。另外一项对30例重症卒中后吞咽困难伴气管切开患者的随机对照试验研究中，75%的患者接受PES治疗后吞咽困难获得改善[22]，说明PES在治疗重症神经源性吞咽障碍等方面起到了重要的作用。2020年，Bath等研究者[23]评估PES对吞咽困难严重程度的影响，选取245例平均年龄为68岁，患有与中风、创伤性脑损伤、机械通气、气管切开术后相关的神经源性吞咽困难的患者，研究表明使用PES后所有组的吞咽困难严重程度均降低，虽然PES已被证明能改善卒中后的吞咽困难[20，24]，但该试验还提供了第一个证据，表明它可能对非卒中性的神经源性吞咽困难有效，包括外伤性脑损伤和通气相关的吞咽困难，如危重病性多发性神经病等多种不同原因的神经源性吞咽困难，这为后续的研究提供了方向。二、PES可用于气管切开术后早期拔管拔管后吞咽障碍(post-extubationdysphagia，PED)是指在气管插管拔管后，食物从人口到进人胃内过程中出现的任何吞咽功能障碍行为，是气管插管常见的并发症之一，是重症监护病房住院患者的重要关注点之一[25]。PED可导致误吸、吸入性肺炎、再插管、营养不良等并发症，延长机械通气时间以及重症监护室(intensivecareunit,ICU)住院时间、增加住院的费用、延迟康复等[26]。研究已表明危重患者的PED与不良预后显著相关。超过80%的重症患者出院前PED持续存在，超过60%的吞咽障碍患者在出院时仍有吞咽困难，重要的是，PED的存在对发病率和死亡率有影响，存在超过90天患者死亡率为9.2%[27]。Suntrup[22]等研究者发现应用PES治疗神经源性吞咽障碍有助于早期拔管治疗，他们在2015进行了一项研究，招募了30例脑卒中吞咽困难伴气管切开的患者，随机分为两组，20例接受了PES刺激，为治疗组，10例接受了假刺激，为对照组。按照Jayasekeran等研究者[16]研究的方案，使用PES3天，每日1次，每次刺激10min，结果表明，与对照组相比，治疗组增加了拔管率，75%的治疗组患者能够快速拔管，而对照组仅有20%的患者能够在同一时间内拔管，虽然其作用机制尚不完全清楚，但研究者提出了两种可能的解释:(1)刺激对中枢神经系统产生的相关影响，增强了吞咽运动皮质的兴奋性和重组(2)刺激可增强外周感觉反馈系统的恢复、气道保护功能的改善。2018年，Dziewas等研究者[28]进行了一项随机对照研究,招募了69例脑卒中伴气管切开患者，随机分为两组，35例接受PES刺激，为治疗组，34例接受假刺激，为对照组。结果发现，治疗组能够拔管的人数多于对照组，且严重不良事件在两组间没有显著差异，该研究表明使用PES能帮助脑卒中伴气管切开的吞咽障碍患者拔除气管套管。2020年Koestenberger等人[29]研究PES能否降低气管插管患者的肺炎患病率和再插管率，15例混合病因的气管插管患者使用PES治疗，与25例对照组进行比较。结果发现，经PES治疗的患者肺炎发生率和需要再次插管的比例显著降低。2020年CristinaFlorea[30]等人研究发现PES有助于气管切开患者早期拔管，增加患者向口服食物摄入过渡的机会。2021年，Marianna等[31]人研究了一例新冠肺炎患者，因长时间插管，严重全身肌无力而导致严重神经源性拔管后吞咽困难，研究发现PES治疗有助于治疗患有新冠肺炎以及获得性吞咽功能障碍的危重患者的吞咽困难，有助于患者恢复正常的营养摄入，增强吞咽安全，避免了再次行插管或气管切开术，这对新冠肺炎患者进行早期临床床边吞咽评估、吞咽障碍干预优化以及康复至关重要。总之，经多年研究表明，对于已行气管切开术的严重脑卒中后吞咽困难患者，PES可以改善气道保护和吞咽功能，作用安全、且拔管率较高，可降低相关性肺炎的发生率及再次插管率，未来的试验应该继续证实这些结果。三、PES在其他类型吞咽障碍疾病中的应用1.PES可治疗多发性硬化症(multiplesclerosis，MS)合并吞咽困难，Restivo等人[32]研究了PES对20例MS伴严重吞咽困难患者的影响。20例吞咽困难患者随机接受5hz“真正的”PES或“假的”咽部刺激10分钟。与接受“假”刺激的患者相比，接受“真正的”PES的患者在所有吞咽结果分析指标上都有显著改善。这项初步研究表明咽部电刺激与咽部吞咽困难相关多发性硬化患者吞咽功能的改善相关，其机制是可能通过提高吞咽皮质区的兴奋性来改善MS患者的吞咽困难。2.PES可治疗咽-颈-臂(pharyngeal-cervical-brachial，PCB)变异型吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barresyndrome,，GBS)患者的难治性吞咽困难，2020年，SebastianBeirer等研究者[33]研究了一名74岁PCB变异型GBS伴吞咽困难的男性患者，使用PES进行个体化的治疗，每次10分钟，每次1次，连续3天，在刺激后第14天和第18天再次评估吞咽表现。随后在PES最终疗程的18天进行了气管插管拔管，结果表明患者的吞咽功能持续恢复。PES术后观察到患者自主吞咽增加以及咽失禁管理、咽部感觉改善。此外，研究还发现PES似乎有重新激活的感觉反馈通路的作用，这对患者的安全有效吞咽至关重要。3.2022年，Herrmann等研究者[34]首次研究PES对肌萎缩侧索硬化症(amyotrophiclateralsclerosis，ALS)患者的治疗作用，ALS患者有吞咽困难，可导致误吸、肺炎和体重减轻等并发症。选取20例患有严重吞咽困难的ALS患者，接受PES治疗，每日1次，每次10分钟，连续3天。研究结果表明，与对照组相比，PES没有明显改善ALS患者的吞咽功能。研究分析可能与样本量小、干预时间较短、患者年龄、无安慰剂/假刺激等因素有关。应用于临床的PES设备Hamdy小组对PES进行了近20年的研究，证明了这种刺激方法治疗吞咽困难的有效性和安全性。开发出专门用于神经源性吞咽障碍治疗的产品设备Phagenyx治疗仪[35]，Phagenyx治疗仪是一种便捷式的装备，可直接由电池供电，通过触摸屏进行操作，输送直接的定向电脉冲刺激口咽的感觉神经来治疗吞咽障碍症状。通过操作主机使电流经过导管上的电极直接刺激患者咽部，输送PES序列。PES具有限于特定强度和频率范围的设置，在每次治疗之前，通过与患者的沟通及患者的耐受程度，设置刺激频率及刺激强度，提供最佳的刺激，进行个人化治疗，还设置有智能记录芯片，可以记录患者资料及治疗记录。综合窦祖林团队[36]及Hamdy[35]的对PES的研究，具体介绍如下：1.设备：Phagenyx治疗仪一种便捷式的装备，通过触摸屏进行操作，直接由电池供电。装置包括主机与电刺激导管，导管与主机相连，导管并有饲喂食管，可同时进行电刺激治疗、喂食、喂药的功能，导管包括两个特殊设计的电极。2.刺激部位：刺激部位：一般经口或经鼻将导管放置在患者咽腔，经鼻进管深度14-17cm，经口进管深度13-16cm，在此基础上根据患者身高调节进管深度，插入适宜咽腔深度后电极应位于咽腔中部[36]。3.操作流程：①开启仪器，打开工作站，录入患者的信息②提前告知患者治疗中可能产生的感觉、治疗过程及预期效果③对电刺激导管进行消毒，根据患者的耐受程度置入电刺激导管，可选入经鼻或经口置入，必要时可在吞咽造影(videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)监视下插管④将导管另外一端连于主机上⑤从1.0Hz或5.0Hz(其中5.0Hz效果最佳),输出电流从1mA开始,逐渐增加,询问患者刺激过程中感觉，测量患者所能耐受的的最大强度，治疗强度设置为患者所能耐受最大刺激强度的75%，每次治疗时间为10min，每日1次，连续3天[28，29]⑥治疗结束后，解除设备，再次消毒，记录数据。4.注意事项：据研发该设备的Phagenesis公司称，刺激会对咽喉部造成麻刺感等不适，可产生咳嗽反射但患者一般可以耐受未发现不良反应。禁忌证包括①非神经系统疾病所致吞咽障碍患者②带有不可关闭的心脏起搏器或心律转复除颤器患者③合并食管穿孔、食管狭窄总结尽管近年来开发了许多康复治疗方法，但最有效的方案尚未得到证明。PES易操作且可重复，而且很容易在床边进行[37]。对于大部分患者来说，执行其他的意志性的吞咽康复技术具有挑战性，PES相对被动，对患者依从性方面要求较少，PES治疗没有潜在的风险，目前也没有相关不良事件报道[24]。国外开展此技术较早，已有指南提出电刺激疗法可帮助恢复吞咽功能[38]，目前国内研究正在开展中，2019更新的中国脑卒中协会脑血管疾病临床管理指南中PES治疗已被提及[39]，但尚未有广泛共识，仍需要更多的临床证据支持。在后续的研究中可以考虑以下几个问题：①PES在治疗重症神经源性吞咽障碍患者中显示出重要价值，但目前研究的样本量较少，建议后期开展多中心、大样本的随机对照试验，进一步验证其可信度②治疗具有一定的局限性，根据目前研究，PES可以改善急性及慢性脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，但不能有效改善亚急性脑卒中患者吞咽困难，可对PES局限性行更一步的研究，研究PES对不同程度吞咽功能障碍的作用③目前没有标准的研究设计与方案，未来应探索更加科学规范的PES治疗方案，以降低其他干扰因素对研究结果的影响④经鼻或经口引入导管对一些患者来说可能觉得舒适度不够，未来的研究可以在舒适度方面进行改良，将有效性、舒适型和疗效相结合，不断完善及更新技术设备，以更加符合患者的利益。⑤目前研究已证实，PES对非卒中性的神经源性吞咽困难有效，包括脑外伤和通气相关的吞咽困难、肌萎缩侧索硬化症等多种不同原因的神经源性吞咽困难，可进一步探索PES在不同病因造成的吞咽困难疾病中的疗效⑥大部分研究局限于近期观察，建议展开长期随访，观察其长期疗效。总之，通过大量研究证明，PES可以加强气道保护、减少渗漏或误吸、促进脑卒中吞咽障碍伴气管切开患者早期拔管，缩短住院时间，尤其是对于重症吞咽障碍患者的康复，以及在促进拔管、改善气道保护方面显示出重要价值，PES具有旷阔的研究前景，未来可进一步研究机制及临床效应，为吞咽障碍患者提供新的治疗参考。

参考文献[1]郑亚星,吴亚岑,杨宇祥,张甫,李华桦,陈爱连&胡婷婷.(2022).咽腔电刺激在吞咽障碍康复治疗中的研究进展.中国康复(11),684-687.[2]曾日明.(2022).标准化电刺激与生物反馈康复治疗对产妇盆底功能的影响.现代医学与健康研究电子杂志(19),15-17.[3]朱绍菊.(2022).神经肌肉电刺激结合手法康复治疗在产后腹直肌分离患者中应用的效果.大医生(18),62-64.doi:10.19604/ki.dys.2022.18.037.[4]肖丽,薛婷&彭园园.(2022).神经肌肉电刺激联合作业疗法在小儿臂丛神经损伤康复治疗中的应用.中国医学创新(26),171-175.[5]胡宝.(2022).低频电刺激联合基础康复治疗脑卒中偏瘫患者的临床效果观察.现代养生(20),1732-1734.[6]林舜贞.(2022).盆底康复治疗仪电刺激联合康复训练对女性压力性尿失禁患者康复效果的影响.医疗装备(10),174-176.[7]刘玉洲.(2022).开窍醒神汤结合小脑电刺激用于脑瘫儿童康复治疗中的效果及对精细运动功能量表评分的影响分析.中医临床研究(15),71-72+78.[8]赵欣欣.(2022).盆底肌康复训练联合电刺激生物反馈治疗在产后压力性尿失禁患者中的应用效果观察.反射疗法与康复医学(10),52-54.[9]景东东,姜媛,史小婷&朱继龙.(2022).核心稳定性训练联合小脑电刺激在脑瘫患儿康复治疗中的应用价值.临床医学研究与实践(05),84-87.doi:10.19347/ki.2096-1413.202205025.[10]龚丽萍&肖帆.(2021).生物反馈电刺激在产后盆底功能障碍患者康复治疗中的应用.中国当代医药(36),105-108.[11]张艳红&刘静.(2021).产妇接受标准化电刺激与生物反馈康复治疗对改善其产后盆底肌力、疲劳度的临床效果.中国标准化(24),225-227.[12]刘莉莉,王玲&于峰.(2021).脑电仿生电刺激联合上肢智能力反馈康复机器人治疗老年急性缺血性脑卒中的临床研究.中西医结合心脑血管病杂志(23),4148-4151.[13]吴林林.(2021).神经肌肉电刺激联合康复疗法治疗蒙医萨病后吞咽障碍的临床疗效.中国民族医药杂志(10),23-24.doi:10.16041/15-1175.2021.10.011.[14]王文.(2021).基于神经再生修复策略的药物及电刺激康复治疗手段.中国药理学与毒理学杂志(09),698-699.[15]高红菊,吕晓亮&肖秀琼.(2021).电刺激+生物反馈在产后盆底康复治疗中的应用疗效观察.黑龙江中医药(04),24-25.[16]叶微微,陈娇娇&王汉楚.(2021).低频电刺激联合盆底康复训练治疗中老年女性压力性尿失禁的疗效观察.中国妇幼保健(14),3213-3216.doi:10.19829/j.zgfybj.issn.1001-4411.2021.14.015.[17]袁建&刘华.(2021).吞咽电刺激配合门德尔松手法对脑卒中合并假性球麻痹致吞咽障碍的康复治疗研究.实用中西医结合临床(13),56-57+143.doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2021.13.027.[18]李玉菊.(2021).低频电刺激联合康复训练治疗卒中疗效及对运动能力的影响.慢性病学杂志(06),894-895+898.doi:10.16440/ki.1674-8166.2021.06.022.[19]贺小英.(2021).电刺激联合生物反馈在盆底康复治疗中的疗效.系统医学(10),110-112.doi:10.19368/ki.2096-1782.2021.10.110.[20]常秀美&买雪.(2021).盆底康复训练联合生物电刺激在产后盆底康复治疗中的效果评价.微创医学(02),286-288.[21]娄安锋,王焱,张国贤,郭志彬&秦红敏.(2021).生物反馈盆底肌康复疗法联合经皮穴位电刺激治疗老年女性压力性尿失禁的疗效观察.实用临床医药杂志(06),60-63.[22]杨梦璇,黄维,苏建华&何成奇.(2021).神经肌肉电刺激治疗在加速重症监护病房患者康复方面的应用进展.中国康复医学杂志(03),370-374.[23]孙翠宏.(2021).膈肌、腹肌联合电刺激在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者肺康复治疗中的应用研究(硕士学位论文,河北医科大学)./KCMS/detail/detail.aspx?dbname=CMFD202201&filename=1021847907.nh[24]吴耘,赵珂&程圣楠.(2021).表面肌电触发电刺激联合吞咽训练在神经性吞咽障碍患者康复治疗中的应用观察.罕少疾病杂志(01),10-11.[25]洪红,苏小容&张秋菊.(2021).生物反馈电刺激康复治疗对哺乳期女性月经和卵巢功能的影响.重庆医学(07),1141-1143+1147.[26]董莉&殷小燕.(2021).生物电刺激联合盆底康复治疗产后盆底肌力减退患者的效果.中国妇幼保健(03),552-555.doi:10.19829/j.zgfybj.issn.1001-4411.2021.03.021.[27]王芬,吴梦媛&胡悦怡.(2021).盆底生物反馈联合电刺激综合康复治疗对产后盆底肌力恢复的疗效分析.中国妇幼保健(01),19-21.doi:10