腹痛腹泻鉴别

关于腹痛腹泻鉴别1个思考病例男34岁右上腹及右肩痛3个月入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。体检发现黄疸和肝大辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。第2页,共34页，2024年2月25日，星期天思考问题1什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病2为什么有严重的右肩痛？3你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？第3页,共34页，2024年2月25日，星期天

腹痛的神经传导通路第4页,共34页，2024年2月25日，星期天第5页,共34页，2024年2月25日，星期天

腹痛的传导通路脊神经元中的A、B纤维——有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉

脊神经元中的C纤维——无髓鞘、分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行

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腹痛的类型及特点

一.内脏性腹痛

C神经纤维传导;始于胃、肝、胆的神经冲动-------T6-9；始于小肠的神经冲动-------------T9-10;始于右半结肠神经冲动-----------T11-12；

始于左半结肠-------------------L1,S1-3始于肾、输尿管-----------------T11-L2可伴植物神经症状

疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛不局限多系内科疾病无需手术治疗第7页,共34页，2024年2月25日，星期天二.躯体性疼痛

分布—腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌

疼痛剧烈A、B神经纤维传导定位清楚体征明确多为急腹症，需手术治疗第8页,共34页，2024年2月25日，星期天三.牵扯性疼痛来自C纤维的内脏痛与A纤维短路诱发相应皮肤疼痛四.内脏--内脏反射

各脏器的C纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢--如阑尾炎的胃痛第9页,共34页，2024年2月25日，星期天

腹痛的病因来自腹腔：炎症性：化学性、细菌性梗阻性：空腔脏器梗阻血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕来自腹腔外：心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病第10页,共34页，2024年2月25日，星期天

腹痛鉴别的一般程序一.病史：

1.腹痛的规律与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性发生的急缓：由轻

重（炎症）,突然（穿孔、结石、破裂）部位：反映病变部位/转移性痛性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）第11页,共34页，2024年2月25日，星期天

程度：多与病变程度平行，但老人及生育前后妇女属例外放射：胆囊--右肩胛下，胰腺--腰背，十二指肠--T11-12

肾--下腹部，附件--会阴部缓解方式：高酸性疾病--抗酸药痉挛性--解痉剂，感染性--抗感染第12页,共34页，2024年2月25日，星期天第13页,共34页，2024年2月25日，星期天2.伴发症状恶心、呕吐：腹痛后出现--肠梗阻、伴全身不适--感染、中毒排便：无排便、排气--肠梗阻；多日无排便--便秘；里急后重、脓血便--结肠炎症；血便--肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意--盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足第14页,共34页，2024年2月25日，星期天二.体格检查（1）一般情况：年龄、性别、表情、体位、肤色及T、P、R等腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤情况、肌紧张（高龄、肥胖、孕妇，用镇痛剂后），压痛、反跳痛，包块，肝、脾、肾肺肝界，移动浊音，叩击痛肠鸣，血管杂音第15页,共34页，2024年2月25日，星期天体格检查（2）直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况视诊：瘘管其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛第16页,共34页，2024年2月25日，星期天三.辅助检查（1）常规：

血常规反映感染、脱水、贫血甚至某些恶性疾病尿反映泌尿系病变和肾机能、脱水、代谢性疾病粪便反映肠道病变，寄生虫第17页,共34页，2024年2月25日，星期天辅助检查（有针对性检查）生化试验：有针对性的选择如：电解质、酸硷平衡、肝肾功能、血糖、淀粉酶等心电图：动态观察第18页,共34页，2024年2月25日，星期天辅助检查（有针对性检查）放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT,ERCP超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包块，腹腔血管内镜：主要针对空腔脏器（胃、肠、腹腔）诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结第19页,共34页，2024年2月25日，星期天诊断过程1.确定腹痛的来源--腹腔/腹外2.确定病变来自哪个器官3.确定腹痛性质--炎症、梗阻、缺血、出血穿孔4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、手术）5.确定进一步检查的内容6.确定诊断/观察、随访第20页,共34页，2024年2月25日，星期天各分区腹痛的常见疾病

右上腹邻近脏器疾病和全身性疾病：右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等腹部脏器疾病：胆道、肝脏、胰腺、肠道第21页,共34页，2024年2月25日，星期天急性腹痛诊断流程

腹痛 生命体征全身状况病史/体征腹腔疾病腹腔外疾病参见腹痛分区心肺症状/体征

呼吸气味

（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）

皮肤表现

神经系统

第22页,共34页，2024年2月25日，星期天慢性腹痛诊断流程

腹痛

绞痛 持续性腰部上腹部右上腹部下腹部无体征尿路溃疡胆结石泌尿/盆腔肠易激综合征结石第23页,共34页，2024年2月25日，星期天中上腹痛腹部脏器疾病：胃、十二指肠、胰腺、胆道、阑尾炎邻近脏器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性全身性疾病：代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病第24页,共34页，2024年2月25日，星期天左上腹痛腹部脏器疾病：胰腺、脾脏、结肠疾病邻近脏器疾病：左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎全身性疾病：带状疱疹、甲亢危象、结缔组织疾病,传染病第25页,共34页，2024年2月25日，星期天右下腹痛腹部脏器疾病：

阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤腹部外疾病：

绞窄性、腹外疝全身性疾病：

铅中毒、风湿病、Behcet病等第26页,共34页，2024年2月25日，星期天耻骨上区腹痛女性：宫外孕破裂、

子宫内膜炎、子宫肿瘤、子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔 炎/结核等男性：

膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎第27页,共34页，2024年2月25日，星期天左下腹痛直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、科罗恩病血吸虫病肠易激综合征直、乙结肠癌放射性直肠炎盆腔炎

极少数球部溃疡病第28页,共34页，2024年2月25日，星期天脐周疼痛小肠结核科罗恩病肠道寄生虫缺血性小肠炎

铅/铊中毒第29页,共34页，2024年2月25日，星期天全腹或不定部位腹痛全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器穿孔不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：

重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等第30页,共34页，2024年2月25日，星期天小结腹痛的双重意义：消极/积极腹痛的三种类型及神经传导通路：内脏性/躯体性/牵涉性腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针 对性辅助检查腹痛鉴别的一般性思路局部脏器邻近脏器远隔/全身性疾病第31页,共34页，2024年2月25日，星期天讨论题为什么说腹痛有双重意义？从腹痛发生机制上，腹