血液透析用静脉通路解剖

关于血液透析用静脉通路解剖

静脉解剖图第2页,共46页，2024年2月25日，星期天静脉vein定义导血回心，起始端连于毛细血管，末端止于心房。区分肺循环的静脉体循环的静脉上腔静脉系下腔静脉系心脏静脉系特点：管壁薄，管腔大而不规则;数量多，深静脉多与同名动脉伴行，吻合成丛；浅静脉有单独的名称及行径,吻合成网，浅静脉对寒冷能作出反应性收缩；管径较相应动脉大，属支繁杂；血流缓慢，压力低，第3页,共46页，2024年2月25日，星期天特点静脉壁内有静脉瓣，维持血液由浅至深，由远心向近心单向流动；病理情况下易形成血栓（血流缓慢、管壁炎症、内膜粗糙或内皮细胞破坏等因素）第4页,共46页，2024年2月25日，星期天静脉管壁结构第5页,共46页，2024年2月25日，星期天静脉管壁结构管壁薄，可分内膜、中膜及外膜；管壁中结缔组织较多，平滑肌及弹性纤维少；微静脉：管径在200µm，腔不规则，外膜很薄 小静脉：管径为0.2-1mm，内皮外渐有较完整平滑瓣肌，外膜渐厚，为胶原和弹性纤维中静脉：管径为1-10mm，为有解剖名称的静脉，内弹性膜不明显，在逆重力方向送血的管壁中存在，中膜薄，外膜较厚，有少量平滑肌。大静脉：管径在10mm以上，外膜厚，有较发达的纵行平滑肌，尤以下腔静脉。第6页,共46页，2024年2月25日，星期天静脉回流的因素不依管壁回缩，而靠管道内压力差心脏收缩时的喞筒作用下肢肌肉收缩的挤压作用，“肌肉泵”驱使的血量等于心脏的容量呼吸运动时胸腔的负压吸引作用（下肢V血容量400ml，浅V约10-20%，深V约80-90%）静脉瓣的关闭作用第7页,共46页，2024年2月25日，星期天8体循环的静脉上腔静脉系下腔静脉系心静脉系收集上半身的静脉血（包括头颈、上肢、胸部但心除外），最后通过上腔静脉回流至右心房。收集下半身的静脉血（包括腹部、盆部和下肢），最后通过下腔静脉回流至右心房。收集心本身的静脉血，通过冠状窦回流至右心房。第8页,共46页，2024年2月25日，星期天肺循环的静脉肺静脉pulmonaryvein肺静脉起自肺门，向内穿过纤维心包，注入左心房后部。每侧有两条肺静脉：左上、左下肺静脉，右上、右下肺静脉第9页,共46页，2024年2月25日，星期天

体循环第10页,共46页，2024年2月25日，星期天11第11页,共46页，2024年2月25日，星期天12一、上腔静脉系上腔静脉：由左、右头臂静脉汇合而成，注入右心房。奇静脉也注入上腔静脉。头臂静脉：左、右各一，由同侧的颈内静脉和锁骨下静脉汇合而成。汇合处的夹角称为静脉角。颈内静脉锁骨下静脉左右头臂静脉上腔静脉奇静脉第12页,共46页，2024年2月25日，星期天13（一）头颈部的静脉深静脉浅静脉：颈外静脉锁骨下静脉颈内静脉第13页,共46页，2024年2月25日，星期天14（二）上肢的静脉深静脉与同名动脉相伴行。臂部以下两条静脉伴行一条动脉，到腋窝汇合成一条腋静脉尺静脉（两条）桡静脉（两条）肱静脉（两条）腋静脉（一条）锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉浅静脉头静脉肘正中静脉贵要静脉第14页,共46页，2024年2月25日，星期天

上肢静脉第15页,共46页，2024年2月25日，星期天16

上肢静脉①头静脉手背静脉网桡侧三角肌和胸大肌之间前臂桡侧肱二头肌外侧沟腋静脉或锁骨下静脉②肘正中静脉头静脉贵要静脉③贵要静脉手背静脉网尺侧肱二头肌内侧沟前臂尺侧肱静脉或腋静脉第16页,共46页，2024年2月25日，星期天头静脉起自手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧、肘部前面、肱二头肌外侧沟上行，再经三角肌胸大肌间沟行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。头静脉收集手和前臂桡侧浅静脉血。第17页,共46页，2024年2月25日，星期天头静脉头静脉位置表浅,易于穿刺及固定,但是头静脉管腔前（下）粗后（上）细，且静脉瓣较多，在锁骨下方汇入腋静脉，汇入处有较大角度（还可能直接汇入锁骨下静脉），不利于导管的顺利进入，置管中易损伤血管内膜，发生机械性静脉炎的几率较高，使患者的手臂与躯干垂直有助于导管插入。通常为PICC的第三选择血管第18页,共46页，2024年2月25日，星期天贵要静脉起自手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上行，于肘部转至前面，再经肱二头肌内侧沟行至臂中点平面，穿深筋膜，注入肱静脉，或上行注入腋静脉。贵要静脉收集手和前臂尺侧浅静脉血。第19页,共46页，2024年2月25日，星期天选择贵要静脉的理由为PICC插管的首选(约90%置于此)；静脉直、粗、静脉瓣较少；手臂与躯干垂直时，为最直、最直接的途径；经腋V、锁骨下V、无名V(头臂V)，达上腔V根部；经右侧贵要V穿刺路径最短,损伤几率最小；第20页,共46页，2024年2月25日，星期天贵要静脉的毗邻贵要静脉深面是由肱二头肌发至深筋膜的肱二头肌腱膜，此腱膜将贵要静脉与肱动脉、正中神经隔开；贵要静脉可跨过前臂内侧皮神经，注射针或漏入皮下的刺激性液体(如抗癌药物)可损伤该神经；对神经产生刺激,引起肱二头肌和肱肌反射性痉挛,造成持续时间较长的前臂屈曲。第21页,共46页，2024年2月25日，星期天贵要静脉的长度及管径(mm)项目男性女性

长度335.01±4.85331.50±4.02前臂中部管径1.90±0.121.85±0.15接肘正中V管径2.35±0.192.26±0.20穿深筋膜处管径2.90±0.162.60±0.11

第22页,共46页，2024年2月25日，星期天肘正中静脉位于肘前皮下，连结头静脉和贵要静脉。其连结形式多样，应根据连接方式选择进入头静脉或贵要静脉的方向及角度。肘正中静脉PICC的次选。此静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要V形成最直接的途径经腋，达上腔静脉。第23页,共46页，2024年2月25日，星期天肱静脉肱V通常为2支，置动脉两侧。于胸大肌下缘汇合腋静脉肱V长度：24.78±0.74cm管径：0.58±0.37cm该静脉位于肱二头肌与旋前圆肌之间（相当于肘部尺侧横纹上下各约2.5cm处），其上覆盖肱二头肌腱膜，是相对表浅部位，可扪及A搏动而定位。第24页,共46页，2024年2月25日，星期天腋静脉腋V与同名动脉伴行；通常为1支，位于动脉前内侧，至第一肋外侧缘续锁骨下静脉腋V长度：8.53±0.26cm管径：1.95±0.05cm腋静脉全程经锁骨下方，起于锁骨内五分之二与外五分之三交界处。第25页,共46页，2024年2月25日，星期天腋窝的神经血管臂丛及其分支腋动脉及其分支腋静脉及其属支第26页,共46页，2024年2月25日，星期天锁骨下静脉锁骨下静脉的管壁与第一肋的骨膜及邻近的深筋膜结合紧密，故位置较固定。该静脉自第一肋外侧缘向上，呈轻度向上的弓形，长3-4cm，直径1-2cm。锁骨下静脉的流量约800ml/分在第1肋外缘续于腋静脉，锁骨下静脉至胸锁关节后方与颈内静脉汇合为头臂静脉(无名V)。锁骨下静脉后上方有同名动脉，两者被前斜角肌与膈神经分隔，下方有第一肋和胸膜顶。平均长度：3.86±0.76cm（男）3.63±0.55cm（女）平均管径：1.22±0.28cm（男）1.08±0.24cm(女）在距静脉末端约2cm处常有一对瓣膜第27页,共46页，2024年2月25日，星期天锁骨下静脉穿刺的途径锁骨下入路仰卧位，穿刺侧肩部垫高，头后仰15度，转向对侧，肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第一肋之间的间隙扩大，使静脉充盈。将锁骨平分为3段，其内、中段交界点外下1-2Cm为进针点，针尖指向胸锁关节后上缘，进针角度约10-30度，深度约2-3cm第28页,共46页，2024年2月25日，星期天锁骨下静脉穿刺的途径锁骨上入路体位同上，进针点选取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘与锁骨夹角的平分线，距顶点0.5-1cm处，针与矢状面呈45度角与冠状面平行或略向前倾15度角，向胸锁关节穿刺，进针深度约1.5-2cm。第29页,共46页，2024年2月25日，星期天头臂静脉(无名静脉）由锁骨下静脉、颈内静脉于胸锁关节的后方汇合而成。汇合处的夹角称静脉角，是淋巴导管注入静脉的部位。左头臂V长6-7cm，管径约1.6cm，在胸骨柄和胸腺后方，斜向右下越主三大分支前面与对侧头臂V汇合；右头臂V长2-3cm，其后方有迷走神经，内后方是头臂干。右头臂V较左侧短而垂直，便于导管的进入第30页,共46页，2024年2月25日，星期天上腔静脉superiorvenacava由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处后方汇合而成，沿升主动脉右侧下行，于右侧第3胸肋关节处注入右心房。上腔V管壁薄，压力低，长5-7cm，直径1.7-1.9cm；上腔V流量约2000-2500ml/分，有利于药物迅速的进入血循环。第31页,共46页，2024年2月25日，星期天上腔静脉的变异最常见的是双上腔静脉,多见于儿童，分别由同侧锁骨下V与颈内V汇合两者间通常无交通支右上腔V较左侧粗，注入右心房左上腔V稍细，沿主动脉弓旁走行,于左肺动脉下方右转约成90°角,附行在左心房房后壁,转斜行与冠状静脉窦汇合进入右心房。第32页,共46页，2024年2月25日，星期天PICC的途径腋静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉心房肱静脉贵肘头要正静静中脉脉静脉第33页,共46页，2024年2月25日，星期天34（三）胸部的静脉1、奇静脉主要属支有:右侧的肋间后静脉、半奇静脉、食管静脉和支气管静脉等

奇静脉半奇静脉副半奇静脉2、胸廓内静脉由腹壁上静脉向上延续而成，与同名动脉伴行，注入头臂静脉。第34页,共46页，2024年2月25日，星期天下腔静脉系组成下腔静脉系由下腔静脉及其属支组成，收集腹部、盆部及下肢等下半身部位的静脉血。行径 由左、右髂总静脉在第4-5腰椎体右前方汇合而成，沿腹主动脉右侧、脊柱的右前方上行，经肝的腔静脉沟，穿膈的腔静脉孔进入胸腔，最终注入右心房。第35页,共46页，2024年2月25日，星期天36（三）腹部的静脉１、成对的静脉右睾丸静脉（或卵巢静脉）下腔静脉左睾丸静脉（或卵巢静脉）左肾静脉和右肾静脉左肾上腺静脉右肾上腺静脉肝静脉肝血窦２、肝门静脉不成对的静脉髂外静脉髂内静脉髂总静脉左右第36页,共46页，2024年2月25日，星期天37①直肠静脉丛直肠上静脉直肠下静脉肛静脉肠系膜下静脉门静脉系统髂内静脉髂总静脉阴部内静脉②阴部静脉丛2、髂外静脉股静脉髂外静脉髂外静脉收集下肢浅、深静脉，并接受腹壁下静脉。第37页,共46页，2024年2月25日，星期天38（二）盆部的静脉包括髂内静脉和髂外静脉

1、髂内静脉脏支属支壁支阴部内静脉直肠下静脉第38页,共46页，2024年2月25日，星期天39肝静脉第39页,共46页，2024年2月25日，星期天股静脉行径从收肌腱裂孔由静脉延续，继进入股三角，于腹股沟韧带深面，移行为髂外静脉。股三角上界-腹股沟韧带外侧界-缝匠肌内侧缘内侧界-长收肌内侧缘前 壁-阔筋膜后 壁-髂腰肌、耻骨肌和长收肌内 容 股N、股A、股V（外内）应 用 股A、V的穿刺插管第40页,共46页，2024年2月25日，星期天股静脉穿刺部位：股动脉搏动内侧进针及送管方向：斜进？垂直？避开静脉瓣，保证穿刺及送管的顺利。较恒定的有2对大隐静脉末端汇入股静脉处1对股深静脉汇入股静脉处1对第41页,共46页，2024年2月25日，星期天大隐静脉

是全身最长的静脉，起自股静脉足背静脉弓，经内踝前方，沿小腿内侧、膝关节内后