股骨近端骨折髓内固定

关于股骨近端骨折髓内固定第2页,共56页，2024年2月25日，星期天第3页,共56页，2024年2月25日，星期天第4页,共56页，2024年2月25日，星期天第5页,共56页，2024年2月25日，星期天第6页,共56页，2024年2月25日，星期天第7页,共56页，2024年2月25日，星期天第8页,共56页，2024年2月25日，星期天第9页,共56页，2024年2月25日，星期天第10页,共56页，2024年2月25日，星期天第11页,共56页，2024年2月25日，星期天第12页,共56页，2024年2月25日，星期天第13页,共56页，2024年2月25日，星期天第14页,共56页，2024年2月25日，星期天第15页,共56页，2024年2月25日，星期天第16页,共56页，2024年2月25日，星期天第17页,共56页，2024年2月25日，星期天第18页,共56页，2024年2月25日，星期天第19页,共56页，2024年2月25日，星期天第20页,共56页，2024年2月25日，星期天第21页,共56页，2024年2月25日，星期天第22页,共56页，2024年2月25日，星期天第23页,共56页，2024年2月25日，星期天第24页,共56页，2024年2月25日，星期天第25页,共56页，2024年2月25日，星期天第26页,共56页，2024年2月25日，星期天第27页,共56页，2024年2月25日，星期天第28页,共56页，2024年2月25日，星期天第29页,共56页，2024年2月25日，星期天第30页,共56页，2024年2月25日，星期天第31页,共56页，2024年2月25日，星期天第32页,共56页，2024年2月25日，星期天第33页,共56页，2024年2月25日，星期天第34页,共56页，2024年2月25日，星期天第35页,共56页，2024年2月25日，星期天第36页,共56页，2024年2月25日，星期天第37页,共56页，2024年2月25日，星期天第38页,共56页，2024年2月25日，星期天第39页,共56页，2024年2月25日，星期天另外值得一提的是，在国外的文献中还可见到一种股骨近端髓内钉——TrochantericFixationNail(TFN)，髓内钉的设计与PFNA并无不同，仅旋转刀片的锁定设计稍有差异。因此本课件中部分内容直接应用了TFN相关的资料。

第40页,共56页，2024年2月25日，星期天下图即为TFN：

第41页,共56页，2024年2月25日，星期天提两个问题：

1.6°的外展角术中怎么来确定？

2.进钉时如何避免大转子在骨折？

第42页,共56页，2024年2月25日，星期天6度外展角是指髓内钉的设计，近端外展了6度。我们知道普通的股骨髓内钉一般要求从梨状窝进针，而由于主钉有了6度的外展角，允许从大转子尖进针，方便操作。

复位满意后，导针从大转子尖进针，进入髓腔后，应用大直径的扩髓钻对近端进行扩髓。这一操作使用电钻，一次性扩髓，且大转子以松质骨为主，我们手术中较少遇到医源性的大转子骨折。而插入髓内钉时，应尽量保证徒手插入，避免暴力敲击。

第43页,共56页，2024年2月25日，星期天PFNA和PFN系统的区别PFNA是新改进的PFN系统,一方面继承了原PFN的优点,生物力学特点相同,另一方面在具体设计上有所创新,令固定更有效、操作更简单。相对于PFN,PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定,未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质,对骨质起填压作用,刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(415～9mm),确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力,打入刀片时可明显感觉到填压的过程,在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后,刀片不能旋转,与骨质锚合紧密,不易松动退出,PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑,其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高,抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高,更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者,对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用,更有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打入1枚螺旋刀片,适用于股骨颈细的患者,操作简单易行。第44页,共56页，2024年2月25日，星期天第45页,共56页，2024年2月25日，星期天另外,PFNA在主钉上有以下改进:①主钉设计为空心,只需一小切口,令导针进入髓腔后,即可顺利完成后续操作,置入主钉,主钉具有6°外偏角,方便从大转子顶端插入,进入髓腔。PFN的主钉为实心,入钉点定位需准确,如果入钉点位置不佳,常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位,致插入困难,可导致手术时间延长,创伤加重。因此,PFNA操作更简单,创伤更小,符合微创原则。

②PFN远端只有一个锁定孔,可选择静态或动态锁定,在经转子骨折病例中,由于使用垂直打入锁定钉可能损害近端锁定,须采用斜行打入锁定钉,如果是高位转子下骨折,可选择垂直打入的动态锁定钉。③主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计,可使插入更方便并避免局部应力的集中,减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。

第46页,共56页，2024年2月25日，星期天第47页,共56页，2024年2月25日，星期天请教个问题，对于骨折线通过大转子尖的，大转子尖顶点进针扩顶端皮质时，我们经常遇到扩皮质时将骨折断端分离，导致进针点扩皮质不理想，当插入主钉后骨折复位不能，这时近端锁定亦不能将骨折拉回。请问是应用手钻好还是电钻好。第48页,共56页，2024年2月25日，星期天对于进针点破坏的骨折，应用髓内钉确实在操作上有难度，容易导致复位丢失，我们也遇到这样的难题。

然而，很多骨折都应该在固定前获得满意的复位，股骨转子间骨折尤其如此。有时寄希望于固定过程中进一步复位，而往往很难有所改善。因此，原则上来讲，应该在进行固定前，完成满意的复位，并维持该复位直到固定完成。有人主张，骨折累及大转子尖时，可考虑适当切开，应用点状复位钳维持复位，如下图。另外我个人认为近端扩髓还是用电钻更好，相比手钻旋入速度更快，对骨折端的分离作用要小。不知各位对此是否有更好的办法？

第49页,共56页，2024年2月25日，星期天第50页,共56页，2024年2月25日，星期天PFNA螺旋刀片的锁定装置是其一大创新。总的来说螺旋刀片分成两部分，头端是刀片，而尾端是一套筒，两部分的连接处是锁定装置（螺纹）。植入时将其解锁，头端刀片可以旋转，随着敲击打入，套筒是垂直跟进，而螺旋状的刀片则可自行旋转、推进。

第51页,共56页，2024年2月25日，星期天上文提到的TFN，和PFNA很类似。主要的差别有两点：

1、螺旋刀片的尾部是斜行的，与股骨外侧皮质向一致，以免突起于皮质外；

2、其锁定机制与PFNA也有差异，PFNA通过螺旋刀片尾端的螺纹锁定，而TFN的螺旋刀片是一个整体，尾端部分有一凹槽，通过髓内钉近端的插销结构锁定螺旋刀片。

第52页,共56页，2024年2月25日，星期天上文提到的TFN，和PFNA很类似。主要的差别有两点：

1、螺旋刀片的尾部是斜行的，与股骨外侧皮质向一致，以免突起于皮质外；

2、其锁定机制与PFNA也有差异，PFNA通过螺旋刀片尾端的螺纹锁定，而TFN的螺旋刀片是一个整体，尾端部分有一凹槽，通过髓内钉近端的插销结构锁定螺旋刀片。

第53页,共56页，2024年2月25日，星期天我来说2句,楼主的这个帖子其实大可放在另一个精华帖股骨转子间骨折中去.因为PFNA也是治疗股骨转子间骨折的一个方法.股骨转子间骨折属于临床常见病,多发病,大家在临床上经常碰到,很多人都会治疗,但想非常合适的治疗却也不容易.董天华写过一篇综述,提到股骨转子间骨折的手术治疗仍然是临床难题之一.结合自己的临床经验,我觉得他说的很有道理.据我院患者情况统计,股骨转子间骨折约占骨科住院患者的4%左右(住院患者不全是骨折患者).和文献报道的不同,股骨颈骨折的发病率要高于转子间骨折.通过对我科7年来收治的股骨近端骨折病例统计,转子间骨折在我院股骨近端骨折(主要由股骨颈骨折和转子间骨折构成)占的比例为40.57%.

为什么说转子间骨折是临床难题之一呢?国外已经有研究表明转子间骨折保守治疗的死亡率很高,所以推荐手术治疗.据我科统计,股骨转子间骨折的在院死亡率为2.05%.院外死亡率不详(没办法,限于条件很难统计,但确知有出院后死亡的数例).所以大多数学者推荐手术治疗,只要患者情况允许.

那么我们所面临的问题也就来了.1:转子间骨折患者的发病年龄较大,骨质疏松在很多情况下存在,有的患者由于致伤暴力大,骨折粉碎而变得复杂,怎样才能牢固的固定,达到手术的目的?2:很多老年患者有并存病,在手术和非手术治疗之间如何选择?手术又以何种方案合适?知易行难啊

临床上我们发现,对于骨质疏松严重的骨折复杂的目前还没有比较完美的内固定方法.不管你采用DHS还是PFN或者是楼主提及的PFNA或者是解剖钢板.DHS或者DCS或者解剖钢板都属于侧方钉板系统,力学原理上不如髓内固定,临床上拉力钉切出/钉断板以及髋内翻和患肢短缩问题仍然常见.髓内固定系统代表是GAMMA钉,它的不足文献早有报道.PFN就是改良的GAMMA钉,虽然有这样那样的理论优势,但我这里要提出问题了,对于Fvans3b或者4型骨折牢固性足够我们信任吗?对于大转子粉碎的怎么处理?对于梨状窝破坏的解剖标志不清的怎么打入主钉?对于存在股骨外侧纵裂骨折线的颈部锁钉怎么打?对于四部分骨折固定可靠吗?骨折处的复位要到什么程度才能令我们满意并放心?小转子及内侧骨皮质不完整的怎么处理?PFN术后会出现哪些问题?

PFNA是PFN钉的改良,为什么改良?主要的目的是想解决患者股骨颈骨质质量不高的问题,2钉变1钉,为什么?股骨颈的螺钉的改进真的能解决骨质的质量问题吗?

另一个摆在我们临床医师面前的问题是你怎样决定你的治疗选择.患者的情况也可以耐受手术,但是骨折复杂,术后很难达到理想的手术目的,那么还要不要做手术?如果做了手术,非手术治疗的一些弊病不能完全避免,这种情况下怎么选择?

术后康复治疗怎么指导?术后3天不负重下床?或者是1周?或者是3周?术后的效果到底