护理查房-颅脑损伤课件

护理查房

颅脑损伤护理查房-颅脑损伤病史简介相关知识相关护理讨论主要内容护理查房-颅脑损伤

床号：16姓名：张灵芝年龄：45岁婚姻：已婚性别：女性

民族：汉族入院时间：2011年6月6日既往病史：平素健康良好，有癫痫病史发病经过：因车祸伤到头部至昏迷，左侧额部及眉间部头皮破裂出血，左侧眼球破裂，左股骨干骨折，于庐江县人民医院进行清创缝合，为求进一步治疗转入我科。

病史简介护理查房-颅脑损伤体格检查意识瞳孔生命体征神志深昏迷左侧眼部清创缝合，右侧大小3mm，对光反射迟钝T.38.8℃P.112次/分R.25次/分BP.127/72mmHg

护理查房-颅脑损伤查体体格检查※鼻腔可见有新鲜血性液体流出※左侧眼部已清创缝合，右侧眼睛青紫肿胀※左侧腿可见骨折畸形等特有体征护理查房-颅脑损伤体格检查6月6日：头颅CT：双侧额叶，左侧颞叶大面积脑挫伤，弥漫性脑肿胀，左侧顶骨凹陷性骨折，中线基本居中，环池尚清晰。眼眶CT：左侧眶骨粉碎性骨折6月22日：头颅CT：双侧额叶，右侧枕顶叶和左侧颞叶挫裂伤；双颅面骨多发性骨折。眼眶CT：左侧眼球破裂伤

辅助检查护理查房-颅脑损伤体格检查

7月5日：

头颅CT：两侧筛窦，上颌窦，蝶窦积液眼眶CT：两侧眼眶粉碎性骨折左侧眼球破裂辅助检查护理查房-颅脑损伤

诊断

特重度颅脑损伤

左侧眼球破裂

左侧股骨干骨折护理查房-颅脑损伤病史简介

入院后予积极完善相关检查：

6月6日晚8时30分请眼科，五官科急会诊后予以床边行气管切开术。骨科会诊给予左下肢胫骨结节骨牵引术。

6月7日患者突然血压下降,心率增快遵医嘱给予

0.9%NS30ML＋多巴胺200mg，以5ml/h持续泵入至6月19日1pm遵医嘱停用。此时血压102/63㎜Hg，心率84次/分.

护理查房-颅脑损伤

目前患者神志朦胧，左眼依旧包扎，右眼对光反射灵敏，氧气2-3L/min经气管套管吸入，胃管、导尿管固定在位，均通畅，生命体征平稳。左下肢仍持续骨牵引，末梢血运良好。

继续在我科治疗………病史简介护理查房-颅脑损伤疾病相关知识1.骨牵引：是通过圆针直接牵引骨骼，从而使骨折、脱位患者进行有效的复位和固定。2.常常用于皮肤损伤、肿胀严重、创口感染或骨骼粉碎严重不宜行内固定的患者。3.方法主要有：颅骨牵引、尺骨鹰嘴牵引、股骨髁上牵引、胫骨结节牵引、跟骨牵引等。4.注意事项：每日观察避免过度牵引，超过8周更换牵引针，牵引过程中加强护理预防并发症。骨牵引护理查房-颅脑损伤疾病相关知识骨牵引的护理要点：

1.牵引病人应睡硬板床，牵引重锤不应着地。2.确保牵引装置的滑动自如，若无医嘱切不可自行移去或增加重量。3.鼓励病人定时做足部运动，以防足下垂和畸形的发生4.皮肤护理：保持被褥平整、干燥，检查所有受压部位并在受压部位衬以海绵垫，以减轻局部组织的受压；尽可能减少胶布、绷带对皮肤的不良刺激，以防褥疮的发生5.必须经常纠正体位，因牵引重量可将病人牵离原位。骨牵引护理查房-颅脑损伤

护理诊断ⅠⅡⅢ

Ⅳ

ⅤⅥⅦ

Ⅷ清理呼吸道无效：与患者气管切开，不能自主咳嗽排痰有关营养失调(低于机体需要量)：与不能经口进食有关排便异常（便秘）：与长期卧床，肠蠕动减慢有关自理能力缺陷：与严重外伤及医源性限制有关脑灌注异常:与颅脑损伤有关

舒适的改变(疼痛)：与严重的多发伤有关牵引不当：与患者疼痛，意识障碍及躁动有关有皮肤完整性受损的危险：与患者长期制动不能自主翻身有关护理查房-颅脑损伤护理目标护理措施

脑灌注异常:与颅脑损伤有关●●●●●●

患者未发生脑疝

患者在院期间未发生脑疝评价采取合适的体位严密观察病情变化给予氧气吸入遵医嘱使用脱水剂严格控制输液速度准确记录24小时出入量护理查房-颅脑损伤护理目标患者呼吸道通畅，血氧正常清理呼吸道无效：与气管切开不能有效咳嗽排痰有关

患者呼吸道通畅-血氧正常护理措施●吸氧●●●●●按时翻身拍背保持气道的湿润和通畅有效吸痰遵医嘱使用化痰药必要时予雾化吸入

评价护理查房-颅脑损伤护理目标

舒适的改变(疼痛)：与严重的多发伤有关

护理措施●给予心理护理●●●●●做好基础护理头顶处置软枕保证患者的睡眠必要时遵医嘱使用止痛剂患者在院期间，无意外发生患者疼痛减轻或缓解

患者可耐受伤后疼痛评价创造良好的休息环境护理查房-颅脑损伤护理目标自理能力缺陷：与患者意识障碍

长期卧床有关

患者基本生活需求得到满足护理措施●●●●●协助患者进食四送至床头患者在院期间，基本生活需求得以满足评价病室环境安静舒适整洁保持床单位及衣物清洁做好基础护理护理查房-颅脑损伤护理目标

营养失调-低于机体需要：与饮食结构改变有关

患者不发生严重的营养失调●●●●●必要时，予留置胃管鼻饲饮食鼻饲时，注意营养搭配遵医嘱给予静脉营养支持

患者在院期间，未发生营养失调护理措施评价加强饮食指导少食多餐护理查房-颅脑损伤护理目标

排便异常(便秘)：与长期卧床及饮食结构改变有关

患者排便正常1次/2天护理措施●●●●●按时按摩腹部增加水分摄入开塞露纳肛遵医嘱使用缓泻剂

患者在院期间，排便正常鼻饲饮食中加入一点粗纤维评价护理查房-颅脑损伤牵引不当：与患者疼痛，意识障碍躁动有关。护理目标

患者牵引部位未发生异常护理措施设置对抗牵引力●●●●●每天测量两腿长度，防止牵引过度。

患者在院期间，患者牵引状况良好保持牵引重物悬空，牵引绳不要有其他外力，不要随便增加牵引重量。用75%酒精滴于牵引针孔处1-2次／天，预防牵引处感染。预防并发症（坠积性肺炎，针眼感染，关节僵硬等）评价护理查房-颅脑损伤护理目标

有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍长期卧床有关

患者皮肤完整护理措施●保持床单位的平整干燥●●●●●按时翻身拍背建立翻身卡使用气垫床给予家属饮食指导，加强营养支持

患者在院期间，皮肤完整评价评分给予依据Braden护理护理查房-颅脑损伤潜在并发症1.脑疝（密切观察生命体征，神志，瞳孔等）2.感染（颅内，肺部，泌尿系，牵引孔处等）3.应激性溃疡（遵医嘱应用止血护胃的药物）4.深静脉血栓（选择合适血管，抬高肢体，加强肢体活动等）5.意外拔管（妥善固定，加强巡视，必要时使用约束带等）6.废用综合征（保持功能位，每天按摩防止肌萎缩）护理查房-颅脑损伤

护理难点

1.合