糖尿病合并高血压病病例分析

关于糖尿病合并高血压病病例分析患者：女,

67岁身高160cm,体重74kg，腰

围97cm，体重指数28.9kg/m2BP130/70病史：有高血压病10年，糖尿病20年

曾多次在外院住院治疗，确诊为2型

糖尿病，高血压病。平时空腹血糖控制在9—12mmol/L,

血压120—140/60—90mmHg第2页,共18页，2024年2月25日，星期天2013年7月22日来中心门诊辅助检查晨空腹血糖15.3mmo/L总胆固醇4.05mmo/L甘油三酯2.36mmo/L肝功能、肾功能正常糖化血红蛋白(HbA1c)8.1%尿常规正常第3页,共18页，2024年2月25日，星期天诊断1、高血压病（极高危）2、2型糖尿病3、高甘油三酯血症第4页,共18页，2024年2月25日，星期天现使用药物：缬沙坦40mgqd

美托洛尔片25mgbid

盐酸二甲双胍0.5tid

诺和灵30R早16u晚16ubid第5页,共18页，2024年2月25日，星期天下一步的治疗方案？第6页,共18页，2024年2月25日，星期天1、停美托洛尔片25mgbid

改为美托洛尔缓释片50mgqd2、

停用诺和灵30R早16u晚16ubid

改为优泌林30R早16u晚18ubid

（原因：优泌林在社区可以免费送笔）第7页,共18页，2024年2月25日，星期天3、加用辛伐他汀20mgqd

理由：按照高血压指南：降脂药的使用大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史，2型糖尿病病人，如果总胆固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗（该患者总胆固醇4.05mmo/L）

没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险≥20％的病人，如果总胆固醇>3.5mmol/L的，也应当接受他汀类药物治疗第8页,共18页，2024年2月25日，星期天4、加用：阿司匹林100mgqd理由：我国2010版高血压防治指南推荐：高血压伴糖尿病、心血管高风险者（10年心血管总风险≥10%）可用小剂量阿司匹林（75～100mg/d）进行一级预防。高血压患者的男性大于55岁，女性大于65岁，有一个危险因素，比如说吸烟或者有糖尿病，或者有中风，或者有颈动脉斑块，这些人就可以使用阿司匹林。第9页,共18页，2024年2月25日，星期天追问病史及体格检查1、患者使用诺和灵30R已多年，平时注射胰岛素部位没有经常更换，经检查其腹部已有很多硬块，嘱其经常更换注射部位2、加强饮食控制，多运动，检测血糖第10页,共18页，2024年2月25日，星期天2013年7月27日来中心门诊空腹血糖9.95mmo/L血压100/70mmHg心率75次/分处理：改美托洛尔缓释片23.75mgqd

其余药物继续服用第11页,共18页，2024年2月25日，星期天2013年7月30日来中心门诊

空腹血糖7.2mmo/L

血压110/70mmHg

心率78次/分继续以前用药不变2013年8月10日来中心门诊空腹血糖6.7mmo/L

血压120/70mmHg继续以前用药不变第12页,共18页，2024年2月25日，星期天2013年7月30日来中心门诊

服用药物如下1、缬沙坦40mgqd2、美托洛尔缓释片23.75mgqd3、阿司匹林100mgqd4、辛伐他汀20mgqd5、盐酸二甲双胍0.5tid6、优泌林30R早16u晚18ubid第13页,共18页，2024年2月25日，星期天几个问题

1、患者有糖尿病，美托洛尔缓释片是否继续服用？2、辛伐他汀是否继续服用？3、现该患者血压120/70mmHg，缬沙坦

和美托洛尔缓释片是减量还是维持原来

剂量？

2013ESH/ESC高血压管理指南：糖尿

病患者的SBP目标值为140mmHg，DBP

为80～85mmHg，该患者血压偏低。4、如该患者血压控制不佳能否加用利尿剂？第14页,共18页，2024年2月25日，星期天几种观点1.β受体阻滞剂不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗。2.选择性β１受体阻滞剂和兼有α受体阻断作用的β阻滞剂不同于传统非选择性β阻滞剂，它们对糖、脂代谢的影响、以及对外周血管的影响相对较小，可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者。从靶器官保护的角度来讲，β阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消β阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。第15页,共18页，2024年2月25日，星期天3、β受体阻滞剂影响糖、脂代谢的确切机制并未被完全阐明。既往研究显示，β受体阻滞剂通过阻断β2受体抑制胰岛素分泌、促进胰高血糖素的释放、促进糖原分解并减少肌肉组织对葡萄糖的摄取，从而干扰糖、脂代谢的过程，升高血糖、胆固醇和甘油三酯；也使注射胰岛素后血糖水平的恢复发生延迟。β受体阻滞剂的负性频率作用往往会掩盖发生低血糖时的症状，如心悸等，容易延误对低血糖的及时察觉和准确判断。

第16页,共18页，2024年2月25日，星期天4、国家食品药品监督管理局发布公告，提醒医务人员和患者警惕他汀类药物引发的血糖异常不良反应。美国心脏协会(AHA)2012科学年会上报告这方面5项新研究的评论人----BartonDuell博士（俄勒冈健康与科学大学）：“虽然他汀类药物有可能增加高风险患者发生糖尿病的几率，但这不能阻止我们使用这类药物，因为这种小的几率可以被显著