胆道蛔虫病与肝蛔虫病

关于胆道蛔虫病与肝蛔虫病英文名称biliaryascariasisandascariasisofliver第2页,共35页，2024年2月25日，星期天别名肝胆蛔虫病第3页,共35页，2024年2月25日，星期天类别肝胆外科/肝脏和胆道寄生虫病第4页,共35页，2024年2月25日，星期天ICD号B77.8第5页,共35页，2024年2月25日，星期天概述胆道蛔虫病与肝蛔虫病是既密切关联又互相区别的两个疾病，均来源于肠道蛔虫。1932年，英国医生Mure在我国施行了首例胆总管切开取蛔虫术，1942年，华西医大施行了第2例胆总管切开取蛔虫术，从而揭开了东方胆道外科的新页。自发现胆道蛔虫以来的资料记载，本病至少在我国肆虐了半个世纪，并成为原发性肝胆管结石的重要原因。直到20世纪70年代后期，随着人民生活水平的不断提高和卫生条件的逐渐改善，胆道蛔虫病的发病率始呈明显的下降趋势。第6页,共35页，2024年2月25日，星期天流行病学胆道蛔虫病(ascariasisofbileduct)在我国是一种常见的胆道寄生虫病，约占胆道疾病的8%～12%，有的地区高达25%，可发病于任何年龄，以儿童青年多见，无性别差异，农村较为多见。处理不当可引起多种并发症，危害甚大，也是原发性胆管结石的原因之一。第7页,共35页，2024年2月25日，星期天病因胆道蛔虫病发生大致有以下因素：①蛔虫可做摇摆、迂曲、翻转、折返等运动，能在肠中游走；②一般情况下蛔虫在肠内头向胃端，吸噬食物渣和肠液，蛔虫有喜碱厌酸的特性，低胃酸为蛔虫上行的诱因之一，有研究表明胆道蛔虫病人平均胃酸值低。儿童和孕妇发病率较高可能也与其低胃酸有关。③蛔虫有钻孔习性，上行至十二指肠时，可通过十二指肠乳头Oddi括约肌进入胆道。④全身或局部疾患造成胃肠道功能紊乱、肠环境改变，如发热、恶心、呕吐、腹泻及妊娠时，可增强蛔虫的活动性，促其上行。第8页,共35页，2024年2月25日，星期天病因⑤各种原因引起的Oddi括约肌病理或生理性松弛时，便于蛔虫钻入，如进食油腻食物后、手术刺激(胆囊切除术、Oddi括约肌切开取石术)后等。⑥驱蛔虫药应用不当，如剂量不足可激惹蛔虫兴奋盲动，易于进入胆道。蛔虫进入胆道后，大多停留在胆总管中，少有进入胆囊者，因为胆囊管较细而且有螺旋状的Heiste黏膜瓣阻碍蛔虫进入。蛔虫也可进一步上行至肝总管或左右肝管，甚至进入肝内胆管中。进入胆道的蛔虫数量大多数病例为1条，一般不超过10条，但也有报告数十条至数百条蛔虫引起胆道蛔虫病。第9页,共35页，2024年2月25日，星期天病因蛔虫在胆道内的生存时间一般为1周～1个月，在离体的人新鲜胆汁饲养时最长生存期为14天。蛔虫进入胆道有时亦可退出，大多在下列情况时发生：①虫体部分进入胆道，部分留于十二指肠，药物刺激或肠蠕动波推动可使其卷曲后拉退出胆道。②Oddi括约肌松弛、十二指肠内压力低时，胆汁的排泌可将较小的蛔虫排出。③胆道扩张时，蛔虫可自行运动排出。④蛔虫死亡后随胆汁排出。蛔虫留在胆道内往往引起严重的症状。第10页,共35页，2024年2月25日，星期天发病机制蛔虫钻入胆道时引起Oddi括约肌的强烈痉挛而出现典型的胆绞痛。随着蛔虫的进入，肠道细菌，主要是革兰阴性杆菌和厌氧菌被带入胆道可引起急性化脓性胆管炎，甚至感染向上蔓延导致毛细胆管性肝炎或肝脓肿。同时因蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛，胆道开口阻塞，带菌胆汁逆流进入胰管，或者虫体直接阻塞胰管开口而诱发急性胰腺炎。当感染累及肝脏和肝内胆管，可侵蚀汇管区血管而导致胆道出血。由于蛔虫体光滑呈圆柱形，且不断蠕动，故胆管阻塞多不完全，发生阻塞性黄疸比较少见。第11页,共35页，2024年2月25日，星期天发病机制但是蛔虫残骸和虫卵可以成为结石的核心，文献报道蛔虫残片或虫卵为结石核心者占胆结石的36.5%～65.5%，可见胆道蛔虫是肝胆管结石的重要成因之一。肝蛔虫病的病理改变主要是蛔虫性肝脓肿和肝蛔虫卵性肉芽肿。蛔虫性肝脓肿是蛔虫上行穿破肝内胆管所致，可为单发或多发，脓肿内含有蛔虫残骸和虫卵是其特点。肝脓肿可向腹腔穿破致弥漫性腹膜炎；亦可向胸腔穿破致右侧脓胸。脓肿内坏死肝组织和虫卵尚可流入肝静脉引起肝静脉炎症及血栓形成，甚至经右心入肺，引起肺梗死及化脓症状。第12页,共35页，2024年2月25日，星期天发病机制肝蛔虫性肉芽肿系雌蛔虫侵入肝内，大量产卵所致，早期为嗜酸性脓肿，以后形成肉芽肿。文献有肝蛔虫性肉芽肿引起胆道大出血的报道。此外，蛔虫嵌塞肝内胆管可导致相应区域的肝坏死以及后期的局限性肝纤维化病变。第13页,共35页，2024年2月25日，星期天临床表现

1.胆道蛔虫症以其典型的腹痛为特征突然发作的剑突下“钻顶样”剧烈绞痛，来去突然，间期如常(故被形容为：来似晴天霹雳，去时烟消云散)，可伴呕吐蛔虫，症状严重而体征轻微，疾病早期一般不伴发热和黄疸。

2.肝蛔虫病往往出现在胆道蛔虫病疾风暴雨般的症状之后，与后者相比肝蛔虫病的临床表现比较复杂而多样化，主要表现为肝脓肿及其并发症(如：胆道出血、腹膜炎、脓胸及肺部感染等)症状与体征。肝蛔虫性肉芽肿可以并发胆道出血，而肝蛔虫引起慢性胆管炎和胆管周围炎时可出现肝区疼痛及黄疸，少数可引起蛔虫性肝硬化表现。第14页,共35页，2024年2月25日，星期天并发症胆道蛔虫病的危险性在于它可以引发较多的严重的并发症。这些并发症可达10余种，其中肝脓肿为首位，其余尚有胆管和胆囊化脓性炎症、胆道出血、胆道穿孔、急性胰腺炎、中毒性休克、慢性胆囊炎、胆道结石、肝硬化等。

1.肝脓肿胆道蛔虫进入肝内胆管或其所带细菌上行感染可形成肝内胆管炎，炎症进一步发展穿透胆管形成脓肿，蛔虫死亡后的虫体溶组织毒素加速肝脓肿的形成和发展。临床表现与其他原因的肝脓肿相似，有肝区疼痛、寒战高热、肝脏肿大、肝区压痛和叩击痛、白细胞计数增高等。第15页,共35页，2024年2月25日，星期天并发症肝脓肿内有蛔虫时可向腹腔穿破形成化脓性腹膜炎，或向膈肌穿破形成胆管气管瘘，蛔虫可进入胸腔或由气管排出体外。

2.胆管炎和胆囊炎肠道致病菌被蛔虫带入胆道，可诱发急性化脓性胆管炎和胆囊炎，除了胆道蛔虫病的阵发性绞痛外，尚可有持续性胀痛、寒战高热、黄疸、精神症状及中毒性休克表现。若非急性化脓性感染，可迁延发展形成慢性胆管炎及胆囊炎。

3.急性胰腺炎蛔虫进入十二指肠乳头，Oddi括约肌痉挛、水肿，胆汁胰液排出受阻，感染性胆汁逆流可激活胰酶诱发急性胰腺炎。第16页,共35页，2024年2月25日，星期天并发症轻者胰腺水肿，重者胰腺出血坏死等。少数病例因蛔虫直接进入胰管引起梗阻、细菌感染、急性胰腺炎发生。

4.胆道出血胆管炎的发生机制和蛔虫的机械损伤均可引起。胆管炎累及肝脏汇管区时，该处肝动脉和门静脉分支血管壁因感染而变得脆弱，炎症侵蚀和蛔虫运动可导致破裂，出血流入胆道。胆道出血发生前常有寒战高热等胆道感染症状，右上腹绞痛，随后呕血或伴有黑便。出血量多血压明显下降时可自凝，血压逐渐恢复正常。第17页,共35页，2024年2月25日，星期天并发症但感染未控制可再次导致出血，故胆道出血可呈周期性反复发生，间隔一般为1～2周。

5.胆道结石胆道内蛔虫尸体腐败碎片可随胆汁排出，但其角皮所含角质较多不易腐坏，加上蛔虫卵沉积在胆道系统，可作为成石核心，与其他成石因素共同作用，导致胆色素、胆固醇沉着，形成肝内外胆管结石、胆囊结石。多数报告表明了胆石核心为蛔虫碎片或蛔虫卵者占有相当的比例。也有学者将蛔虫或虫卵置入犬的胆管、胆囊内，发现其表面形成胆色素或钙盐沉积，易于发生结石。第18页,共35页，2024年2月25日，星期天并发症胆道结石形成后，可呈发作性Charcot三联征，或单纯出现无痛性黄疸。第19页,共35页，2024年2月25日，星期天实验室检查血常规检验：早期白细胞及中性粒细胞计数正常或轻度升高，当出现合并症时则显著增高，嗜酸白细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中蛔虫卵检查阳性有助于诊断。第20页,共35页，2024年2月25日，星期天其他辅助检查1.B超检查简便、无创。可见胆管扩张，有时亦可发现胆总管内蛔虫声像。

2.十二指肠钡餐造影疼痛症状初发，蛔虫尚未完全进入胆道时，可见十二指肠乳头处有条索状充盈缺损(蛔虫影)。

3.静脉胆道造影可见胆管扩张，肝内或肝外胆管内有条索状充盈缺损。

4.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)近年来国内外较多应用，造影同时可引流胆汁查虫卵，如确诊可同时做取虫、冲洗、注药等治疗。

5.经皮肝穿刺胆汁引流虫卵检查。第21页,共35页，2024年2月25日，星期天其他辅助检查以上辅助检查方法可根据病人情况、医疗条件选用。应该注意的是不要过分追求胆汁中查到虫卵，在检查同时积极治疗缓解病人痛苦。

第22页,共35页，2024年2月25日，星期天诊断根据胆道蛔虫症的好发年龄，易患人群及临床表现，结合影像学检查，90%的胆道蛔虫症的临床诊断可以确立。第23页,共35页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断胆道蛔虫病有时能与以下疾病相混淆，其鉴别要点如下。

1.急性胰腺炎腹痛常为持续性剧痛，位于上腹或偏左，向腰背部放射，无钻顶感。发病后全身情况恶化较快，血清淀粉酶增高明显。但要注意胆道蛔虫病合并急性胰腺炎存在。

2.急性胆囊炎、胆囊结石起病相对缓慢，腹痛呈逐渐加剧，多为持续性，阵发性加重，位于右季肋区或剑突下，疼痛不及胆道蛔虫病时严重。呕吐相对较少发生。腹部查体时右上腹压痛明显，可有肌紧张和反跳痛。第24页,共35页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

3.消化性溃疡穿孔发病也急骤，但上腹剧痛可很快波及全腹，为持续性疼痛。查体腹肌紧张、压痛和反跳痛显著。X线立位检查多见膈下游离气体。

4.急性胃肠炎可有阵发性腹部绞痛，并恶心、呕吐，有肠道蛔虫病时可吐出蛔虫。但其疼痛程度不及胆道蛔虫病时剧烈，位置也多在脐周或偏上，多有腹泻。腹部查体：无腹肌紧张，无压痛，叩诊可有肠胀气鼓音，听诊肠鸣音亢进。

第25页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗胆道蛔虫病的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。早年对其治疗以手术为主,因当时对其病理认识不足恐延误手术时机，加上当时胆道蛔虫病发生时往往蛔虫数目较多。目前治疗原则为解痉止痛、利胆驱虫、防治感染，非手术疗法多可治愈，但对非手术治疗无效或有严重并发症的病人可考虑相应的手术治疗。

1.非手术治疗可采用中西医结合疗法。

(1)解痉止痛：解除痉挛可应用抗胆碱能药物如阿托品肌内或皮下注射，成人每次0.5～1mg，儿童每次0.01～0.03mg/kg，也可用山莨菪碱(654-2)肌注或静脉滴注。第26页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗单用解痉药物止痛效果欠佳时可加用镇痛药物，如盐酸哌替啶50～75mg肌注，必要时4～6h重复应用。因为注射镇痛药物可能引起Oddi括约肌痉挛，加剧疼痛，所以镇痛药物必须联合解痉药物应用方可取得较好疗效。另外加用维生素K类、黄体酮等肌注或穴位注射亦有作用。针刺穴位常取足三里、阳陵泉，还可选加太冲、内关、胆囊穴等，用强刺激或泻法，在急性绞痛时常可取得较好止痛效果。

(2)利胆驱虫：①33%硫酸镁溶溶液，10ml，3次/d，口服。第27页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗②乌梅丸，9g，2次/d。③胆道驱蛔汤：乌梅12g，川椒9g，使君子肉15g，苦楝皮9g，木香9g，枳壳9g，延胡索12g，大黄9g(后下)，每天1剂，分2次服。④阿司匹林0.5g，食醋100～150m1，3次/d，加温水服。以上药物均有利胆消炎和排虫作用。驱除肠道蛔虫应在症状缓解期进行，应选用使虫体麻痹之药物如哌嗪(枸橼酸哌嗪)(驱蛔灵)、己二酸哌嗪、四咪唑(驱虫净)、噻嘧啶(驱虫灵，噻吩嘧啶)、噻嘧啶(抗虫灵)、阿苯达唑(肠虫清)等。第28页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗不宜应用使虫体痉挛收缩的驱蛔药如山道年(驱蛔素)、驱虫丹(一粒丹)等。利胆驱虫的原则是增加胆汁分泌量，使胆汁偏酸，麻痹和抑制虫体，使Oddi括约肌松弛。症状消退后，仍须坚持利胆排虫1～2周，直至粪便虫卵转阴。

(3)防治感染：用上述利胆中西药有一定的抗炎作用，初期可暂时不用抗菌药物，但有时待感染表现明显时再用会贻误病情。为防止严重的并发症，根据目前抗感染治疗的原则，要早期针对革兰阴性杆菌大剂量、短时间应用抗菌药物，并且注意抗厌氧菌药物治疗。第29页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗抗菌药物可选用氨基苷类如阿米卡星(丁胺卡那霉素)、妥布霉素，或三代头孢菌素类如先锋必素、头孢曲松(菌必治)等，联用甲硝唑静脉滴注。

(4)营养支持、纠正水电解质代谢紊乱与酸碱平衡失调：对胆道感染者，全身中毒症状严重，或腹痛、呕吐频繁，或出现其他并发症者，应予以禁食、输液、补充维生素，维持酸碱平衡。必要时给予高热量液体、新鲜冰冻血浆等。

2.手术治疗(1)适应证：①胆道蛔虫病频繁发作的剧烈绞痛，经各种非手术治疗难以控制，有继发感染等并发症发生的危险。第30页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗②合并胆道结石，易发生梗阻性化脓性胆管炎者。③影像学检查发现胆道多条蛔虫者。④并发肝脓肿、严重胆道感染、胆道出血或胆道穿孔者。⑤并发急性胰腺炎非手术治疗无效者。⑥治疗后急性期症状缓解，但非手术治疗后4～6周检查仍有胆总管扩张或胆管内死虫残留者。

(2)手术方法：胆道蛔虫病无并发症时可采用胆总管切开取虫及T管引流术，有条件时可行术中胆道造影以免多条蛔虫存在时漏取。术后置T管引流便于局部用药或冲洗，拔管前行造影检查