资料分析与护理诊断

关于资料分析与护理诊断

第一节健康资料的类型与来源

健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。第2页,共38页，2024年2月25日，星期天

健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面。第3页,共38页，2024年2月25日，星期天

直接来源：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。第4页,共38页，2024年2月25日，星期天知情人其他医务人员既往健康记录实验室报告间接来源第5页,共38页，2024年2月25日，星期天

健康资料的类型

资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类使用最多。第6页,共38页，2024年2月25日，星期天主观资料：通过与病人及其代诉者交谈所获得的有关病人身心健康状况、社会关系状况的资料。客观资料：通过身体评估、实验室或其他检查等所获得的有关病人健康状况的资料。主观资料和客观资料同样重要。资料分类

第一节资料的分析第7页,共38页，2024年2月25日，星期天

现时资料：

是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。第8页,共38页，2024年2月25日，星期天

既往资料：

是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。

如“1周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈”。第9页,共38页，2024年2月25日，星期天资料的核实资料的归类资料的分析第10页,共38页，2024年2月25日，星期天资料的核实核实资料：1、核实主观资料2、澄清含糊不清的资料3、请求别人检查4、请护理对象验证第11页,共38页，2024年2月25日，星期天资料的核实核实确认资料：评价其真实性和准确性。分析判断资料：比较判断，找出异常；找出相关因素或危险因素。第12页,共38页，2024年2月25日，星期天按马斯洛的需要层次理论按戈登的功能性健康型态按NANDA分类法Ⅱ的13个领域资料的归类第13页,共38页，2024年2月25日，星期天资料的归类

按马斯洛的需要层次理论归类生理需要安全需要爱与归属的需要尊重与被尊重的需要自我实现的需要

第14页,共38页，2024年2月25日，星期天

按戈登的功能性健康型态归类健康感知与健康管理型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态睡眠与休息型态认知与感知型态自我感知与自我概念型态角色和关系型态性与生殖型态应对与应激耐受型态价值与信念型态资料的归类第15页,共38页，2024年2月25日，星期天资料的归类

按NANDA分类法Ⅱ的13个领域归类健康促进营养排泄活动与休息感知与认知自我感知角色关系性应对与应激耐受性生活准则安全与防御舒适成长与发展第16页,共38页，2024年2月25日，星期天第二节护理诊断护理诊断的类型护理诊断的表述护理诊断的排序第17页,共38页，2024年2月25日，星期天一、护理诊断的组成

NANDA将护理诊断分为现存的、有危险的、健康的、可能的和综合的护理诊断5种类型。第18页,共38页，2024年2月25日，星期天护理诊断的类型现存性护理诊断危险性护理诊断健康性护理诊断第19页,共38页，2024年2月25日，星期天现存性护理诊断含义：是对个人、家庭、社区目前已出现的健康问题或生命过程的反应的描述。组成：名称定义诊断依据相关因素主要依据次要依据

①病理和生理因素②情境性因素③与治疗有关的因素④成熟因素⑤心理因素第20页,共38页，2024年2月25日，星期天1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。

2、定义：如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。第21页,共38页，2024年2月25日，星期天

主观（要）资料客观（次要）资料

头痛体温39.5℃

口咽疼痛口腔内有食物潴留进食呛咳×线胸部有食管肿瘤主观依据与客观依据第22页,共38页，2024年2月25日，星期天危险性护理诊断含义：是对一些易感的个人、家庭或社区的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。

组成：名称定义危险因素描述为“有……的危险”确认危险性护理诊断的依据

第23页,共38页，2024年2月25日，星期天

有危险的护理诊断如“有辱疮的危险”，与皮肤长期受压有关；“有皮肤完整性受损的危险”，与皮肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险”。有危险的护理诊断由名称、定义和危险因素3部分组成。第24页,共38页，2024年2月25日，星期天健康性护理诊断常用于护理健康人群时采用

含义：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。组成：名称第25页,共38页，2024年2月25日，星期天三部分表述两部分表述一部分表述

护理诊断的表述第26页,共38页，2024年2月25日，星期天护理诊断的表述三部分表述表述：PSE公式表述法。应用：表述“现存性护理诊断”。

P：代表健康问题即护理诊断的名称；S：代表症状和体征即诊断依据；E：代表病因，即相关因素

第27页,共38页，2024年2月25日，星期天体温过高：病人体温高达39℃以上

与细菌感染引起体温调节障碍有关

PSE三部陈述法第28页,共38页，2024年2月25日，星期天两部分表述

表述：PE公式表述法。

应用：表述“危险性护理诊断”。一部分表述

表述：P公式表述法

应用：表述“健康性护理诊断”。护理诊断的表述第29页,共38页，2024年2月25日，星期天有受伤的危险（P）：与视力障碍有关（E）；有皮肤完整性受损的危险（P）：与皮肤水肿有关（E）。两部陈述法第30页,共38页，2024年2月25日，星期天

一部陈述：只有问题（P），多用于健康护理诊断。如强暴创伤综合征，防卫性应对等。第31页,共38页，2024年2月25日，星期天护理诊断的表述注意事项：护理诊断的表述要规范

相关因素的表述要规范

“知识缺乏”诊断的表述第32页,共38页，2024年2月25日，星期天按首优、中优和次优问题的顺序排列

首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动解决的问题。中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导致身体不健康或情绪变化的问题。次优问题：人们在应对发展和生活中变化时所产生的问题。护理诊断的排序第33页,共38页，2024年2月25日，星期天按马斯洛的需要层次理论排列：生理问题优先解决，在低层次需要满足后再考虑高层次的需要。在与医疗原则无冲突的情况下，病人认为最重要的问题可以优先解决。现存性问题优先解决，同时不要忽略危险性问题和健康性问题。护理诊断的排序第34页,共38页，2024年2月25日，星期天测试ED一、A型题1．属于健康性护理诊断的是

A．皮肤完整性受损B．有感染的危险

C．有窒息的危险D．母乳喂养有效

E．语言沟通障碍2．危险性护理诊断的表述常用

A．PS公式B．PSE公式

C．ES公式D．P公式

E．PE公式第35页,共38页，2024年2月25日，星期天测试B3．按马斯洛的需要层次理论应优先解决的是

A．自我实现的需要B．生理需要

C．尊重与被尊重的需要D．爱与归属的需要

E．安全需要二、B型题

A．恐惧B．与长期卧床有关

C．恶心、呕吐D．有增强精神健康的趋势

E．有体液不足的危险4．属于相关因素的是5．属于症状和体征的是

BC第36页,共38页，2024年2月25日，星期天测试A

A．健康问题B．健康史

C．症状和体征D．医疗诊断

E．相关因素6．